太極式運動想象療法對腦梗死患者的運動功能以及fNIRS的影響

腦梗死又稱缺血性腦卒中，其功能障礙以軀體運動障礙較為突出

。有數(shù)據(jù)指出，患者在卒中3個月后，仍有30%～50%患者有嚴重的下肢功能障礙

。而大量文獻表明

，太極拳鍛煉已經(jīng)被廣泛用于腦卒中治療中，且療效顯著。但是，腦梗死患者在練習太極拳可能存在跌倒風險。對此，運動想象療法可彌補上述缺陷。運動想象(motor imagery，MI) 近年來同樣在腦卒中的治療中應用廣泛

，MI認為真實動作和想象動作有相同的運動神經(jīng)元通路，即便沒有真實運動但通過意念激活，可以使意念活動達到與真實活動同樣的效果。而筆者通過文獻檢索發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外把太極拳融入運動想象干預腦卒中患者的研究較少，僅有寥寥數(shù)篇

。且既往研究主要是側(cè)重在上肢的太極運動想象，如把“云手”等單一招式融入到運動想象中，未能應用于下肢；也未能把太極拳下肢招式進行動作分析、提煉、分類后融入到運動想象中。并且，以往文獻在分組上存在偏倚：多篇文獻分組僅分為常規(guī)治療的對照組和太極運動想象組，未能對比單純運動想象和太極運動想象是否存在差異性。因此，本研究提煉出七大類下肢太極步法，融入到運動想象中，以探索太極式運動想象療法的作用機制以及為優(yōu)化腦卒中治療方案提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月～2021年6月本院住院部的腦卒中患者133例，診斷及納入標準：符合第四屆腦血管病會議所制定的腦梗死的診斷標準

；患者的生命體征穩(wěn)定；患者18～75歲，屬于首次發(fā)病；右利手；經(jīng)評定存在一側(cè)肢體癱瘓；病程在3個月之內(nèi)；偏癱側(cè)下肢核心肌群肌力≥2級。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(倫理號2017KT018)。排除標準：腦出血患者；生命體征暫不穩(wěn)定患者；合并嚴重心、肝、腎功能不全；有意識障礙、聽理解障礙、認知功能障礙等；不愿參加本試驗，不簽署知情同意書者。剔除標準：入選后不執(zhí)行治療方案者；不配合觀察或無數(shù)據(jù)可利用者；后期發(fā)現(xiàn)不符合納入標準者。采用隨機數(shù)字表法隨機將患者分為3組，觀察組45例、MI組44例、對照組44例。觀察結(jié)束時觀察組脫落2例(1例實施1周后拒不執(zhí)行運動想象，1例轉(zhuǎn)院)，MI組和對照組各脫落1例(均為拒絕執(zhí)行治療方案)，最終3組人數(shù)均為43例。3組在性別、病程、卒中側(cè)別、教育程度方面比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者針對基礎疾病進行營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板等常規(guī)藥物治療，并配合康復宣教、良肢位擺放以及常規(guī)康復治療。常規(guī)康復治療包括偏癱綜合訓練、生物反饋療法、推拿針刺、物理因子療法、步態(tài)訓練(型號：G-JZB-A)等。

“傳統(tǒng)農(nóng)資行業(yè)有淡旺季之分，而現(xiàn)代綜合農(nóng)資服務商沒有淡旺季。”鄂爾多斯現(xiàn)代農(nóng)業(yè)服務中心的站長賈建軍認為，新的市場形勢下，農(nóng)資經(jīng)銷商也要轉(zhuǎn)型升級，準確定位服務群體，將傳統(tǒng)的老客戶發(fā)展為精準客戶，為其提供更加全面的智能化服務，從而增加用戶黏性，而這就需要尋求上游資源的幫助。中農(nóng)控股作為農(nóng)資行業(yè)的“國家隊”，擁有過硬的口碑和良好的信譽度，其建立的智能服務體系，直切行業(yè)痛點，是不可多得的合作伙伴。

AMVT早期臨床診斷困難，無明顯的體征表現(xiàn)，常因首發(fā)腹痛就診，但因闌尾術(shù)后腹痛癥狀常被忽視，造成誤診或拖延診斷，有文獻報到此病誤診率達到90%～95%，彩色多普勒對于腸系膜上靜脈血栓可實現(xiàn)早期診斷，具有較大臨床價值。有報到表明超聲對腸系膜上靜脈血栓整體的靈敏度、特異度，分別達到89.3%，90.0%。彩色多普勒對腸系膜上靜脈的內(nèi)徑變化，管內(nèi)低回聲血栓的范圍，大小，血流動力學改變以及血管再通情況都能很好的顯示，隨訪觀察，還可監(jiān)測受累腸壁因缺血水腫增厚的情況、腹腔積液情況，細菌通過門靜脈入肝后肝內(nèi)炎性改變情況，是否形成膿腫，超聲可多次動態(tài)觀察后期用藥療效，無輻射，安全，經(jīng)濟。

1.2.3 觀察組 觀察組在對照組的基礎上，采取運動想象式太極步，即把太極拳步融入到運動想象療法中。準備階段：通過分析太極拳各招式的特點并查閱多篇文獻

，制定的太極運動處方為以下的七大招式：①“起式”，下肢為馬步；②“云手”，下肢為側(cè)方變相步；③“倒卷肱”，下肢為后方倒退步；④“摟膝拗步”，下肢為前方踏出步；⑤“如封似閉”，下肢為中定步；⑥“金雞獨立”，患側(cè)單腿獨立步；⑦“攬雀尾”，下肢為弓步。先通過線上線下相結(jié)合形式確?；颊呤炀氄莆丈鲜鰟幼?。以后患者在每日常規(guī)治療結(jié)束后，進行為期30min的太極運動想象?；颊咴谙冗M行5min的放松呼吸，其后在太極背景音樂下，緩慢想象七種太極招式的訓練，招式需想象清晰、動作到位，每種招式想象3遍。每周治療5次，共治療8周。

1.3 評定標準 ①運動功能評定：采用Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)下肢部分來評定患者的下肢運動功能，總分34分，分數(shù)越高表示患者偏癱側(cè)的功能越好

；采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)來評估患者的平衡功能，該量表包括由坐到站、獨立站立等14個條目，每個條目4分，總分為0～56分，總分越高表示平衡功能越好

。②日常生活活動能力評定：采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)來評定3組患者的日常生活能力，該量表總分100分，分數(shù)越高表示日常生活能力越高

。③相關(guān)步態(tài)分析參數(shù)：采用步態(tài)訓練和評估系統(tǒng)(型號：FLEXBOT-S步態(tài)訓練和評估系統(tǒng)-E7D46)收集相關(guān)參數(shù)，包括步行周期、步長偏差、左右擺動相偏差、患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈伸角度、患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸角度。④等速儀器測定：采用等速肌力測試儀(System 4)測定3組患者180°膝屈伸耐力指數(shù)(Endurance Ratio，ER)和60°膝關(guān)節(jié)峰力矩(Peak torque，PT)。⑤近紅外腦功能成像(functional near-infrared spectroscopy，fNIRS)：在治療前后使用fNIRS腦功能成像儀(ETG-4000)，將光源探頭和接收頭組成一個3*5的陣列，構(gòu)成CH1～CH22共計22個通道，根據(jù)布羅德曼分區(qū)，采集患側(cè)大腦半球的3個感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)，包括感覺運動區(qū)(sensorimotor cortex，SMC)、輔助運動區(qū)(supplementary motor area，SMA)以及運動前區(qū)(premotor cortex，PMC)，不同ROI對應不同通道。通過患者意念活動任務期間中相應皮層區(qū)域Oxy-Hb濃度的變化來進行評估。具體數(shù)據(jù)采集采用儀器自帶軟件，在Analyze模式下，去除高頻噪音以及緩慢漂移的干擾，并將光信號解調(diào)成氧合血紅蛋白(Oxygenate Hemoglobin，Oxy-Hb)濃度。執(zhí)行4次任務后取平均值。

硝化細菌是一類好氧菌，通常應用于降解水體中的亞硝酸鹽與氨。硝化細菌包含2個不同的屬，其中一個屬是把氨氧化成亞硝酸鹽從而獲得能量，另一種則是把亞硝酸鹽轉(zhuǎn)變?yōu)橄跛猁}而取得能量。在高溫、高pH值條件下，亞硝酸與氨會產(chǎn)生較大的毒性，而硝酸鹽沒有任何毒害，可以達到凈化水質(zhì)的目標。

2 結(jié)果

在賽車圈和車迷圈中，詹姆斯·亨特和尼基·勞達在1976年的“龍虎斗”已經(jīng)非常知名，不過那些對賽車漠不關(guān)心的人知道這個故事大多數(shù)是通過2013年上映的電影《極速風流》。片中詹姆斯·亨特所駕駛的賽車正是邁凱倫M23D，這個1∶8比例模型展示了這款經(jīng)典賽車上幾乎所有細節(jié)，從發(fā)動機缸蓋上的螺絲、點火線束到轉(zhuǎn)向機構(gòu)上的萬向節(jié)，一切都應有盡有。如果不能擁有一輛真正的1976款邁凱倫F1賽車，有一個1∶8的模型也是不錯的，前提是你的銀行賬戶上有8430美元閑錢。

1.2.2 MI組 MI組在對照組的基礎上，采用單純的運動想象療法，并主要側(cè)重于下肢。在每日常規(guī)治療結(jié)束后，選擇一處較為安靜的場所，讓患者保持閉目仰臥，進行5min的放松呼吸后開始運動想象：①首先給患者觀看已提前錄制好的患者本人健側(cè)肢體的活動視頻，包括健側(cè)上肢和下肢髖、膝、踝各關(guān)節(jié)各維度的全范圍活動，每個維度的動作需緩慢做3遍?；颊呃斡泟幼饕c后閉上眼睛，想象患側(cè)肢體運動3遍。②其次，讓患者觀看健康人的踢腿、上下樓梯、步行等日常動作，囑咐患者想象用患側(cè)肢體以及全身進行上述動作3遍，動作由簡單到復雜，想象時動作需緩慢、清晰。上述訓練每日1次，每次30min，每周治療5次，共治療8周。注意要提醒患者注意力集中，專注于想象，同時避免持續(xù)想象、急于求成或錯誤想象，以免患者高度緊張產(chǎn)生焦慮。

2.3 等速肌力測試和fNIRS測試結(jié)果 3組患者治療前膝ER和膝PT兩項指標比較差異無統(tǒng)計學意義，治療8周后，3組上述指標均較治療前明顯提高(

<0.05)；而組間比較，觀察組在180°膝ER和60°膝PT均高于MI組和對照組(

<0.05)，MI組上述兩項指標高于對照組(

<0.05)。在fNIRS方面，治療前3組3個區(qū)域濃度比較差異均無統(tǒng)計學意義；治療8周后，3組SMC、SMA區(qū)域濃度均高于治療前(

<0.05)，在PMC區(qū)域 3組均與治療前無差異。組間比較，觀察組在SMC區(qū)域高于其余兩組(

<0.05)，在SMA區(qū)域觀察組僅高于對照組(

<0.05)，與MI組比較無差異；在PMC區(qū)域，3組間比較差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

2.2 步態(tài)分析相關(guān)參數(shù)結(jié)果 干預前，步行周期、步長偏差、左右擺動相偏差、患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈伸、患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸5個方面，3組組間比較差異無統(tǒng)計學意義；干預8周后，3組步行周期、步長偏差、左右擺動相偏差均較治療前明顯降低(

<0.05)，患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈伸、患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸角度均較治療前明顯提高(

<0.05)。觀察組在步長偏差、左右擺動相偏差、患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈伸度方面的改善均優(yōu)于MI組和對照組(

<0.05)；在患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸度方面，觀察組與MI組均高于對照組(

<0.05)，觀察組與MI組比較差異無統(tǒng)計學意義；而在步行周期方面，3組比較差異均無統(tǒng)計學意義，見表3。

2.1 FMA、BBS、MBI評分結(jié)果 在干預前，3組患者FMA、BBS、MBI評分比較差異無統(tǒng)計學意義；在干預8周后，3組各指標均高于治療前(

<0.05)，觀察組上述指標均高于其余2組(

<0.05)，MI組FMA和MBI評分高于對照組(

<0.05)，BBS評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

3 討論

臨床上對腦梗死的康復干預手段眾多，比如對照組采用的運動治療、生物反饋療法等手段，已被證明有一定的療效

。而在本病治療中，MI的運用近年來逐漸增多。研究表明

，MI的想象運動和真實運動，均可以激活大腦皮層相似的功能活動區(qū)，起到神經(jīng)重建作用。而從本研究的數(shù)據(jù)來看，治療后MI組在FMA評分優(yōu)于對照組，考慮MI有激活病灶腦區(qū)的正常支配，修復受損神經(jīng)傳導通路的作用，繼而能夠提高日常生活活動能力，本研究結(jié)果也與李蕊、張利泰等

的研究結(jié)果相類似。

其次，再來分析觀察組與MI組的對比，2組的差別在于觀察組想象的是太極拳步態(tài)。太極拳近年來已經(jīng)被廣泛用于腦卒中后期的治療中，雖然除太極拳以外，亦有其他功法如八段錦、五禽戲用于腦卒中的治療，但八段錦、五禽戲多以站樁類招式為主，其作用機制主要是通過肌肉等長收縮來訓練下肢肌力。雖然八段錦和五禽戲中亦有邁步、跨步等動作，但均不似太極拳練習者一直處于單腳-雙腳的重心轉(zhuǎn)移過程中，并且持續(xù)性屈膝動作非常多，其能對膝關(guān)節(jié)本體感受器進行持續(xù)性的刺激，并將該刺激傳入高級神經(jīng)中樞，從而達到提高本體感覺的效果

。這也解釋本研究中，觀察組在BBS平衡評分高于MI組和對照組。而在其他數(shù)據(jù)，觀察組在FMA得分高于MI組。也考慮與兩組所想象的動作差別有關(guān)，MI組所想象的下肢動作主要是髖、膝、踝的孤立運動以及日常生活動作，如步行、上下樓梯，其特點是較為單一、孤立。而太極拳的弓步、馬步、側(cè)方變相步等等姿勢，其形式多種多樣，如側(cè)方步、倒退步、單腿獨立步在日常生活中少有出現(xiàn)。有文獻指出

，太極拳步的中定步、單腿獨立步可以改善腦卒中患者患側(cè)下肢伸肌過高以及膝關(guān)節(jié)反張；后退步可以改善腦卒中患側(cè)受限制的伸髖、屈膝及踝背伸活動；側(cè)方變相步可以改善足跖屈內(nèi)翻的狀態(tài)及腳蹬地無力等等。這也解釋觀察組步態(tài)分析中的多組指標以及等速測試優(yōu)于其余兩組。

同樣，基于神經(jīng)-血管對應機制，人在進行認知思維活動時，需氧量增加，Oxy-Hb濃度亦會增加

。而fNIRS則可以有效檢測到大腦認知活動時細胞的氧代謝，從而間接反映大腦功能

。而顧麗燕等

通過fNIRS發(fā)現(xiàn)在進行真實運動和MI期間，被觀測者大腦皮質(zhì)相應部位氧合血紅蛋白及總血紅蛋白升高，提示MI和實際運動均使腦血流量和氧利用率增加。這也與本研究的結(jié)果相似。而本研究中，觀察組在SMC區(qū)域的Oxy-Hb濃度高于其余兩組，也說明太極式運動想象較常規(guī)想象能夠涉及到更多的、日常生活中不常見的步態(tài)，也就能更加廣泛、有效地激活相應的大腦運動皮層。

綜上所述，太極式運動想象療法可以有效改善患者下肢的運動以及平衡功能障礙，提高患者的日常生活活動能力，值得臨床進一步研習和推廣應用。

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