纖維內(nèi)鏡檢查在兒科吞咽評(píng)估中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

吞咽障礙是指下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損外，不能安全有效地將食物輸送到胃內(nèi)

。據(jù)報(bào)道兒童吞咽問題的發(fā)生率為0.9%

。吞咽障礙是兒科疾病中常見的并發(fā)癥。患兒一旦存在吞咽障礙往往會(huì)出現(xiàn)咽部分泌物殘余，滲透及誤吸等問題，這些問題發(fā)生更容易造成厭食、肺部炎癥、營養(yǎng)不良等嚴(yán)重后果

。吞咽障礙的康復(fù)治療是一個(gè)系統(tǒng)長期科學(xué)的過程，有助于改善患兒吞咽困難的癥狀，促使正常生長發(fā)育?；純阂蜃陨淼奶禺愋裕谥委熑绦枰环N安全且有效的檢測(cè)儀器。最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)從事危重嬰兒工作的醫(yī)護(hù)人員對(duì)纖維內(nèi)鏡檢查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)EES)的安全性、適用范圍、所產(chǎn)生的效益知之甚少。此外69%的醫(yī)護(hù)人員不了解FEES可以代替吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing study，VFSS),73%的醫(yī)護(hù)人員不清楚語言病理學(xué)家有能力操作和解釋FEES

。本文參考大量的臨床研究就FEES在兒科吞咽功能評(píng)估方面的應(yīng)用進(jìn)行系統(tǒng)地闡述，以期為我國相關(guān)研究的開展與實(shí)踐提供參考。

1 FEES的可行性和安全性

FEES在評(píng)估過程中可能會(huì)由于操作人員的經(jīng)驗(yàn)不足、判定標(biāo)準(zhǔn)不同以致結(jié)果產(chǎn)生誤差。但相關(guān)研究證明，F(xiàn)EES評(píng)估滲透和誤吸方面，評(píng)估者間一致性均達(dá)到80%，具有較高的信度

。FEES操作過程中小兒可能會(huì)出現(xiàn)鼻出血、喉痙攣、血管迷走神經(jīng)反應(yīng)等不良反應(yīng)，大部分兒科患者均可較好的耐受FEES

。Zang等

對(duì)128名21天到18歲兒童的152項(xiàng)FEES吞咽檢查進(jìn)行了回顧性分析，患兒完成率可達(dá)96.7%，檢查過程中均無不良反應(yīng)的發(fā)生。

在成人吞咽障礙的臨床研究中，普遍建議使用噴霧、凝膠和霧化的局部麻醉劑，以實(shí)現(xiàn)疼痛的有效緩解

。然而可能因?yàn)槌扇撕突純旱奶弁丛u(píng)估的方式不同，麻醉藥物劑量沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等原因，兒童使用麻醉劑并未表現(xiàn)明顯效果。Craig等

通過對(duì)6個(gè)月到5歲的107名兒童分別接受利多卡因、去氧腎上腺素鼻噴霧和安慰劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)麻醉劑并未減少與小兒鼻胃管手術(shù)的相關(guān)疼痛。Craig的研究是針對(duì)5歲以下兒童進(jìn)行分析，可能存在患兒痛覺不敏感的問題。Mort等

認(rèn)為鑒于成人使用麻醉劑的有效證據(jù)，可考慮將局部麻醉劑用于大齡兒童，尤其是體重超過45kg的兒童。

盡管對(duì)兒科安全性和可行性方面的研究缺乏大樣本的數(shù)據(jù)支持，但目前研究發(fā)現(xiàn)大部分患兒均可以較順利的完成FEES

，且并發(fā)癥的發(fā)生普遍較低，癥狀均可自行緩解，人們對(duì)FEES應(yīng)用于兒科吞咽評(píng)估普遍呈現(xiàn)積極態(tài)度。

用戶思維，最初是指在產(chǎn)品設(shè)計(jì)中要注重用戶體驗(yàn),以用戶為中心?；ヂ?lián)網(wǎng)思維下，應(yīng)從大學(xué)生角度考慮問題，以學(xué)生話語方式去開展教育，只有深度理解學(xué)生的思想特征、行為特征、網(wǎng)絡(luò)特征等才能有的放矢，將教育做到實(shí)處?；ヂ?lián)網(wǎng)思維強(qiáng)調(diào)平等，在信息面前，人人平等，這極大的促進(jìn)了用戶參與性。用戶思維下的平等教育理念，并非放棄學(xué)校教育主導(dǎo)權(quán)，而是以平等的教育姿態(tài)融入學(xué)生當(dāng)中，以學(xué)生的視角開展教育學(xué)習(xí)，圍繞學(xué)生的特點(diǎn)進(jìn)行活動(dòng)設(shè)計(jì)，讓受教育者成為民族團(tuán)結(jié)進(jìn)步教育的主體。

2 FEES評(píng)估兒科患者吞咽功能

總體而言，這三支隊(duì)伍的建設(shè)是利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行思想政治教育的主要內(nèi)容。希望通過建立開放，前瞻和全面性的大學(xué)思想政治教育教學(xué)輔助體系，真正實(shí)現(xiàn)對(duì)學(xué)生關(guān)注的問題及時(shí)解決和指導(dǎo)。在思想政治教育的全過程中，我們需要結(jié)合教育的實(shí)際情況，完善整個(gè)教育體系。同時(shí)，應(yīng)結(jié)合大數(shù)據(jù)時(shí)代，將互聯(lián)網(wǎng)概念融入其中，使學(xué)生能夠利用政治手段尋找有用的數(shù)據(jù)信息，抓住時(shí)事的亮點(diǎn)，全面提高思想的整體效率和政治教育。

2.1 咽喉部位的解剖結(jié)構(gòu) 會(huì)厭為會(huì)厭軟骨被覆粘膜形成，位于喉咽部，為喉的活瓣。小兒喉的位置較成人高，3個(gè)月的嬰兒環(huán)狀軟骨弓相當(dāng)于第四頸椎水平下緣，6歲時(shí)降至第五頸椎。FEES的優(yōu)勢(shì)之一是能夠直接觀察咽喉等部位的解剖結(jié)構(gòu)，為兒童常見疾病的評(píng)估和診斷提供直接證據(jù)支持。兒科吞咽障礙的常見病因包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病、早產(chǎn)兒、心臟疾病等

。腦性癱瘓是最常見的與吞咽困難相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病

，在我國患病率可達(dá)2.46%

，表現(xiàn)為吞咽和呼吸節(jié)律異常，喉向前上抬不充分，聲門不能完全閉合，容易造成誤吸的發(fā)生

。早產(chǎn)兒常伴有喉軟化癥，可見杓狀會(huì)厭襞短縮，會(huì)厭呈Ω形，聲門上有多余的杓狀軟骨組織

。先天性心臟病患兒因心臟增大，壓迫喉返神經(jīng)，導(dǎo)致聲帶麻痹

。檢查時(shí)可動(dòng)態(tài)觀察聲帶所處位置及活動(dòng)情況，明確有無麻痹。當(dāng)發(fā)生聲帶麻痹時(shí)，可根據(jù)聲帶運(yùn)動(dòng)情況判斷對(duì)應(yīng)受損的神經(jīng)根。

但從觀察結(jié)果來看，利用數(shù)字化方法制作的全瓷貼面是能被患者接受的，與傳統(tǒng)修復(fù)方式相比，使用數(shù)字化方法制作全瓷貼面對(duì)患者進(jìn)行前牙美學(xué)修復(fù)同樣能達(dá)到良好的修復(fù)效果，但更容易被患者接受，且有助于縮短修復(fù)體初戴時(shí)間，減少醫(yī)師椅旁操作時(shí)間和患者的就診次數(shù)，有利于提升患者就診過程中的舒適度和對(duì)修復(fù)體的整體滿意度，患者的就醫(yī)體驗(yàn)更好。但由于時(shí)間限制，本研究觀察時(shí)間較短，未能進(jìn)行后續(xù)的臨床觀察，這也將是我們?nèi)蘸笱芯康闹攸c(diǎn)內(nèi)容之一。相信隨著今后的發(fā)展，口內(nèi)數(shù)字化技術(shù)將為患者提供更加完美的修復(fù)方案，為口腔美學(xué)修復(fù)領(lǐng)域帶來更廣闊的應(yīng)用前景。

隱性誤吸是指在氣管誤吸期間或之后沒有咳嗽

，其唯一癥狀為血氧飽和度下降，常不易被發(fā)現(xiàn)。Vetter-Laracy等

對(duì)62例早產(chǎn)兒進(jìn)行回顧性分析,這些早產(chǎn)兒因口服喂養(yǎng)時(shí)出現(xiàn)了顯著的血氧飽和度下降，接受FEES評(píng)估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)大多數(shù)(71%)患兒喂養(yǎng)期間出現(xiàn)誤吸。相對(duì)年齡較大的兒童和青少年，F(xiàn)EES對(duì)滲透和誤吸的識(shí)別同樣表現(xiàn)出較高的特異性

。滲漏-誤吸量表可用于FEES評(píng)估，確定滲透和抽吸的嚴(yán)重程度。在兒童中也表現(xiàn)出較好的信度和效度

。

集體主義中的集體“既可以表現(xiàn)為作為國家、民族、社會(huì)等普遍的集體，也可以表現(xiàn)為當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下各種不同的、局部的集體”[6]。 與大學(xué)生群體關(guān)系最為密切的除國家、社會(huì)等宏觀層面上的集體之外，還有學(xué)校及校內(nèi)社團(tuán)、班級(jí)等各類微觀層面上的集體。 大學(xué)生群體在日常生活中所接觸的各層級(jí)集體的發(fā)展?fàn)顩r以及大學(xué)生群體對(duì)它們的評(píng)價(jià)和感知，影響著該群體對(duì)集體主義教育及集體主義價(jià)值原則的接受與認(rèn)可程度。

2.2 吞咽感覺測(cè)試 FEES對(duì)喉部的感覺測(cè)試(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing with sensory testing，F(xiàn)EESST)常用的方法為空氣脈沖刺激法和觸摸法。空氣脈沖法是利用空氣脈沖刺激誘發(fā)喉內(nèi)收反射(laryngeal adductor reflex,LAR)，測(cè)得相應(yīng)閾值強(qiáng)度，判斷咽喉感覺缺陷程度。所需空氣脈沖越高，咽喉感覺受損越嚴(yán)重。觸摸法則是通過內(nèi)窺鏡尖端直接刺激相應(yīng)位置觀察有無LAR，評(píng)估感覺功能。近些年，基于FEES的一些新的評(píng)估方法被發(fā)現(xiàn)。微滴脈沖法是利用纖維內(nèi)鏡向喉黏膜噴射液滴來觸發(fā)LAR，液滴槍口能量建議從0.02 μJ到1.37 μJ，氯化鈉已經(jīng)被證明是最合適的滴液添加劑

。盡管如此，在感覺測(cè)試試驗(yàn)中仍然沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使用方法如LAR、咳嗽或吞咽；位置如杓狀軟骨、會(huì)厭、杓狀會(huì)厭襞；刺激類型如空氣脈沖、觸摸法，均有待于我們更加深入地研究。

2.4 誤吸和滲透 食物或液體入喉，在聲帶水平以上為滲透，反流進(jìn)入氣管為誤吸。一部分患兒在沒有任何誘因或潛在病理的情況下，也出現(xiàn)了誤吸

。Trayer等

對(duì)10年間在三級(jí)兒科中心就診的無明顯誘因的吞咽困難患者進(jìn)行回顧性分析得出結(jié)論，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作或無法解釋的呼吸道癥狀的兒童，應(yīng)考慮為吞咽困難。

2.3 殘留物和分泌物 舌頭的后縮、咽部的緊縮或喉部位置改變等原因可能造成殘留物的發(fā)生。兒科咽部殘留物和分泌物聚集與感覺減退、滲透誤吸等緊密相關(guān)聯(lián)

。Aguirregomezcorta等

建立logistic回歸模型，分析殘留物、分泌物和誤吸之間的聯(lián)系。結(jié)果顯示咽部分泌物聚集、殘留物均為誤吸的高危因素。Thompson等

對(duì)20例嬰兒進(jìn)行FEESST評(píng)估，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒喉部敏感性降低會(huì)導(dǎo)致分泌物清除不良，為了防止誤吸的發(fā)生，可能出現(xiàn)延長聲門關(guān)閉的情況，這種閉合可能會(huì)導(dǎo)致嬰兒呼吸暫停。殘留物量表常被用于輔助FEES評(píng)估，較小的兒童主要以二分法為主(有、無)。Kim等

同時(shí)將FEES和改良吞鋇造影中產(chǎn)生的二維圖像結(jié)合起來，以三維視角進(jìn)行計(jì)算，從而估計(jì)其體積。該研究為進(jìn)一步咽部殘留物體積量化提供了很好的建議。

3 奶瓶和母乳喂養(yǎng)期間吞咽功能評(píng)估

自出生到1周歲之前為嬰兒期，嬰兒主要喂養(yǎng)方式為奶瓶喂養(yǎng)和母乳喂養(yǎng)。使用FEES評(píng)估嬰兒在奶瓶喂養(yǎng)期間的吞咽已經(jīng)被確定為安全和有效的

。因奶瓶喂養(yǎng)和母乳喂養(yǎng)在口腔控制、吮吸模式、下頜偏移等方面存在差異

，很難將奶瓶喂養(yǎng)的評(píng)估結(jié)果應(yīng)用到母乳喂養(yǎng)中。同時(shí)，相較于VFSS無法應(yīng)用于母乳喂養(yǎng)過程中的吞咽評(píng)估，F(xiàn)EES為其提供了可能。接受母乳喂養(yǎng)的嬰兒普遍對(duì)FEES評(píng)估表現(xiàn)較好的耐性

。已有相關(guān)研究驗(yàn)證了母乳喂養(yǎng)期間使用FEES是安全可行的

。NICU內(nèi)的嬰兒同樣能夠耐受FEES，此項(xiàng)研究也認(rèn)為，喂養(yǎng)時(shí)母親在場(chǎng)的情況下，能夠看到每種干預(yù)策略如何影響喂養(yǎng)的安全性和質(zhì)量，同時(shí)可以在評(píng)估期間或之后立即回答問題，這有助于家長參與和理解吞咽困難和安全喂養(yǎng)，給予家長更多的信心

。FEES為奶瓶和母乳喂養(yǎng)吞咽觀察提供了可能，為嬰兒提供協(xié)調(diào)呼吸和吞咽以保護(hù)呼吸道的最佳機(jī)會(huì)。有利于奶瓶喂養(yǎng)和母乳喂養(yǎng)的深入研究，更為患兒制定個(gè)體化的喂養(yǎng)計(jì)劃。

在進(jìn)行FEES評(píng)估的同時(shí)，可以進(jìn)行各種喂養(yǎng)干預(yù)改善吞咽障礙。常見的方法包括改變姿勢(shì)、喂養(yǎng)方法或者對(duì)食物進(jìn)行調(diào)整等。相關(guān)結(jié)果發(fā)現(xiàn)半俯臥位可以改善嬰兒氣道梗阻，降低誤吸地發(fā)生

。在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)方式方面，杯式喂養(yǎng)比奶瓶喂養(yǎng)更好，鼻胃管比奶瓶喂養(yǎng)更好，早期漸進(jìn)喂養(yǎng)比延遲喂養(yǎng)更好

。Vetter-Laracy等

發(fā)現(xiàn)食物中使用增稠劑可以減少FEES期間的誤吸，并且被建議作為一種治療方法。Ferrara等

研究證實(shí)短時(shí)間的冷刺激喂養(yǎng)能夠改善吞咽困難新生兒的吞咽機(jī)制，同時(shí)支持使用冷刺激替代增稠液體來預(yù)防氣道損害。

2.2.3 選擇其他護(hù)理專業(yè)相關(guān)職業(yè) 有受訪者表示不會(huì)局限于選擇高?；蚺R床工作，會(huì)考慮與專業(yè)相關(guān)、能力能得到體現(xiàn)和提升的工作或創(chuàng)業(yè)。B：“我可能會(huì)開一家健康管理中心這種類似的機(jī)構(gòu)?！盙：“我可能不想局限在學(xué)校或醫(yī)院，想去比如世界衛(wèi)生組織、跟艾滋病相關(guān)的那些機(jī)構(gòu)工作，可能不完全屬于護(hù)理，希望自己得到提升或者發(fā)展空間比較大的那種環(huán)境，能力得到體現(xiàn)和不斷提高?！?/p>

4 FEES同VFSS相比較

VFSS在過去一直被認(rèn)為評(píng)估吞咽的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，VFSS會(huì)產(chǎn)生輻射，兒童對(duì)其表現(xiàn)出強(qiáng)烈的敏感性

。FEES可作為替代工具，為反復(fù)需要吞咽評(píng)估或者因輻射量接受過多無法應(yīng)用VFSS的患兒進(jìn)行吞咽評(píng)估。

將FEES和VFSS進(jìn)行對(duì)比分析，檢驗(yàn)FEES應(yīng)用于患兒吞咽評(píng)估過程的準(zhǔn)確性。Silva等

對(duì)10.5到37.7個(gè)月的30名患兒進(jìn)行吞咽評(píng)估，分析吞咽功能(早溢，咽部殘留物，滲透，誤吸)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值得出結(jié)論，與VFSS相比，F(xiàn)EES對(duì)誤吸表現(xiàn)出較高的特異性和陽性預(yù)測(cè)值。Armstrong等

在FEES和VFSS對(duì)比分析的基礎(chǔ)上，增加了綜合參考標(biāo)準(zhǔn)，只要觀察到滲透或誤吸皆為陽性；結(jié)果顯示VFSS和FEES對(duì)誤吸診斷一致性較高(95%)，滲透一致性中等(56%)，F(xiàn)EES更易察覺滲透的發(fā)生。與綜合參考標(biāo)準(zhǔn)相比，F(xiàn)EES對(duì)滲透有更高的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值。盡管大部分?jǐn)?shù)據(jù)是對(duì)同一患兒的對(duì)比研究，仍然會(huì)存在兩項(xiàng)儀器不是同時(shí)進(jìn)行的問題，最終影響研究結(jié)果。Kamity等

首次對(duì)矯正胎齡≥36周的5名早產(chǎn)兒同時(shí)進(jìn)行FEES和VFSS評(píng)估，結(jié)果顯示同時(shí)評(píng)估是可行的；與分別評(píng)估相比較，同時(shí)使用FEES和VFSS評(píng)估能夠更易察覺滲透的發(fā)生?？傊?，可能因?yàn)檠芯繉?duì)象相對(duì)較為脆弱，不易開展研究，嬰兒咽喉部解剖、吞咽生理不同于成人等各個(gè)方面的原因，兒科患者FEES和VFSS對(duì)比研究中并未和成人一樣形成普遍一致的研究結(jié)果

，但相比較于VFES,FEES可能在更易察覺滲透的發(fā)生、滲透敏感性和誤吸特異性等方面具有一定優(yōu)勢(shì)。

5 其他

近些年來，新技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)的興起進(jìn)一步推動(dòng)了內(nèi)窺鏡的發(fā)展和進(jìn)步。Buenconsejo等

將窄帶成像，光學(xué)相關(guān)斷層掃描和自體熒光成像技術(shù)相結(jié)合，提出了一項(xiàng)新型光纖內(nèi)窺鏡成像系統(tǒng)。該系統(tǒng)能夠形成彩色可視化的圖像，并具有較高的分辨率和像素值，可用于更小更遠(yuǎn)的內(nèi)部器官檢測(cè)。鑒于遠(yuǎn)程醫(yī)療逐漸興起

，Miller等

將鼻咽內(nèi)窺鏡與手機(jī)連接記錄檢查過程，由兩位遠(yuǎn)程耳鼻喉科專家評(píng)估記錄的結(jié)果。研究證明遠(yuǎn)程醫(yī)療模式應(yīng)用于兒童的鼻咽鏡檢查具有較好的準(zhǔn)確性和整體評(píng)估效果。遠(yuǎn)程醫(yī)療允許多個(gè)遠(yuǎn)程醫(yī)生對(duì)同一個(gè)視頻進(jìn)行分析，對(duì)疑難病例進(jìn)行更多的咨詢和討論，不僅節(jié)約了成本，更有效利用了醫(yī)療資源。

疫情防控狀態(tài)下的FEES評(píng)估對(duì)醫(yī)護(hù)人員的安全提出了更多的要求。Ganann等

設(shè)計(jì)了一種“FEES盒”，其是由聚氯乙烯材料制成的透明方形盒，患者可以在其內(nèi)進(jìn)行FEES評(píng)估檢查；研究已經(jīng)證實(shí)了FEES盒可以有效阻擋顆粒，減少傳播。Anon等

建議患者在FEES評(píng)估過程中使用強(qiáng)化面罩；與標(biāo)準(zhǔn)面罩相比，強(qiáng)化面罩利用泡沫條封閉上部開口，通過增加水平長度和曲面設(shè)計(jì)限制側(cè)面開口，放置隔板增加面罩容積密封下部開口。醫(yī)護(hù)人員可以利用強(qiáng)化面罩較為安全地隔離傳染性顆粒。

6 小結(jié)

盡管FEES仍然存在局限性，如它僅能評(píng)估吞咽的咽期；吞咽時(shí)可因咽部收縮，導(dǎo)致不能直接觀察吞咽或誤吸的瞬間；內(nèi)窺鏡的放置過程，一部分病人可能無法耐受

。但是近些年來FEES以其操作方便、成本較低、不用轉(zhuǎn)移患兒，可在床邊進(jìn)行評(píng)估，甚至年齡較小的嬰兒也能很好地耐受等優(yōu)勢(shì)受到越來越多的認(rèn)可，常作為VFSS的替代和補(bǔ)充?？傊?，隨著更多大樣本的臨床實(shí)驗(yàn)研究的驗(yàn)證，F(xiàn)EES有望成為兒科患者又一項(xiàng)有效評(píng)估工具。目前還沒有兒科FEES的標(biāo)準(zhǔn)程序方案。完整的兒科FEES方案同樣需要統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)不同個(gè)體的實(shí)際情況進(jìn)行必要的調(diào)整，如年齡、發(fā)育狀況、一般狀況、使用的材料或營養(yǎng)模式。以至于為未來兒童吞咽困難的流行病學(xué)、評(píng)估和治療結(jié)果的研究提供更多有價(jià)值的證據(jù)。

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