“醫(yī)患溝通”課程演繹法教學(xué)案例研究*

付 洋,綦 海,丁 超,尹 梅**

(1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081，fuyang1985.ok@163.com；2 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081)

1 演繹法教學(xué)的特點

“演繹”的概念由古代文學(xué)的感性認識發(fā)展形成了另外一種理性的認識。即“演繹”是由一般原理到具體事物的推理過程，是一種一般到個體的邏輯推理方法[1]。隨著時代的發(fā)展，演繹法逐漸滲透到教學(xué)領(lǐng)域。醫(yī)學(xué)教育中的演繹法教學(xué)主要從醫(yī)學(xué)知識、醫(yī)學(xué)技能、人文素養(yǎng)和解決問題的能力四個方面去鍛煉醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)和實踐能力。演繹法教學(xué)主張“跨學(xué)科”“協(xié)作”“創(chuàng)新”“在做中學(xué)”等新型學(xué)習(xí)方式?！搬t(yī)患溝通”早期接觸臨床課程的特點非常符合演繹法教學(xué)的教育核心理念，課程本身依靠多學(xué)科支撐，需要不同溝通主體相互協(xié)作，在實踐中充分創(chuàng)新。

演繹法教學(xué)不同于傳統(tǒng)的“教師講，學(xué)生聽”的教學(xué)模式，這種創(chuàng)新的教學(xué)方法基于真實的臨床情境，通過沉浸式體驗教學(xué)將教學(xué)的主要內(nèi)容與醫(yī)學(xué)生的實際工作生活經(jīng)驗有機結(jié)合，由一般到個別，由抽象到具體的推理方法。在教學(xué)過程中可理解為“規(guī)則→例子→練習(xí)”的過程[2]，幫助學(xué)生自主學(xué)習(xí)和合作探究，注重對學(xué)生批判思維能力、問題解決能力、團隊協(xié)作能力及創(chuàng)新實踐能力的培養(yǎng)。

演繹法以“活動-問題”的形式開展教學(xué)，倡導(dǎo)以學(xué)習(xí)者為中心，基于學(xué)習(xí)者的需求進行課程設(shè)計。演繹法教學(xué)增加了課程的目的性、趣味性、多維性與協(xié)作性，課程內(nèi)容貫穿于理論和實踐之間，學(xué)生在教學(xué)中不僅是接收者，同時亦可以作為創(chuàng)造者和傳遞者[3]。充分調(diào)動學(xué)生的積極性，提高學(xué)生的參與度，鍛煉學(xué)生思考能力，提升學(xué)生解決問題的能力。

2 “醫(yī)患溝通”早期接觸臨床課程的意義

“早期接觸臨床”是世界高等醫(yī)學(xué)教育課程改革的趨勢之一，實施“早期接觸臨床”可以改善傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育下理論和實踐聯(lián)系不緊密的現(xiàn)狀[4]。醫(yī)學(xué)生作為我國醫(yī)療衛(wèi)生未來的生力軍，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)加強其溝通能力及人文修養(yǎng)的培養(yǎng)。醫(yī)患溝通能力是涉及心理學(xué)、社會學(xué)、哲學(xué)、倫理學(xué)、管理學(xué)等多個學(xué)科及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的綜合體現(xiàn)，是一名合格醫(yī)生的核心能力。醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)階段不僅要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床技能，同時還應(yīng)該進行人文素養(yǎng)和溝通能力的培訓(xùn)。

溝通能力的核心是幫助學(xué)生在臨床工作中更好地解決實際問題，獲得患者的信任，促進醫(yī)患和諧?！搬t(yī)患溝通”早期接觸臨床課程的意義在于：強調(diào)溝通能力在醫(yī)療服務(wù)中的重要性，端正學(xué)生學(xué)習(xí)的態(tài)度，為學(xué)生樹立正確的價值觀；通過早期接觸臨床的授課，使理論與實踐結(jié)合，在“思考”和“實踐”中培養(yǎng)臨床思維；通過教師實際案例的演示，完整準確地還原臨床真實的工作情況，幫助學(xué)生熟悉工作流程，增強職業(yè)榮譽感和獲得感；通過“醫(yī)患溝通”早期接觸臨床課程的實踐，學(xué)生在學(xué)習(xí)理論知識的同時經(jīng)過思考，創(chuàng)造性地嘗試解決臨床過程中可能遇到的“溝通問題”，掌握基本的臨床溝通技能，增加職業(yè)自信心，同時完成從一名“醫(yī)學(xué)生”到“準醫(yī)生”的職業(yè)角色轉(zhuǎn)換。通過“醫(yī)患溝通”早期接觸臨床課程，醫(yī)學(xué)生不但收獲知識，還會在心靈和精神上產(chǎn)生更大的觸動：首先是體會醫(yī)生日常工作的不易；其次是產(chǎn)生面對患者疾痛的深切同情；最后是讓學(xué)生意識到治療疾病并不是醫(yī)生的最終目的，而是幫助患者減輕病痛，恢復(fù)健康，重拾自信進而更好地生活。

3 演繹法教學(xué)的課程活動設(shè)計框架

3.1 確定課程內(nèi)容

“醫(yī)患溝通”早期接觸臨床課程設(shè)計從臨床實際出發(fā)，由臨床一線的醫(yī)生和人文教師團隊聯(lián)合授課。臨床一線的教師分別來自某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科、心臟內(nèi)科的臨床醫(yī)生，人文教師來自某醫(yī)科大學(xué)人文學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教研室，主要講授“醫(yī)患溝通”課程。每一位教師都具備豐富的教學(xué)經(jīng)驗，承擔本科室或本專業(yè)的教學(xué)任務(wù)。課前，教師團隊共同商討，從臨床和人文的角度確定上課主要內(nèi)容為三個板塊“門診接診”“術(shù)前溝通”“告知壞消息”，并且為了充分激發(fā)學(xué)生的興趣，教師將每一個內(nèi)容的題目對應(yīng)修改為《近在咫尺，遠在天涯》《會“道”能說》《你的世界，我不在乎》。首先，臨床教師圍繞核心“問題(項目)”通過情景展示的方式將每一個內(nèi)容進行情境演繹，學(xué)生通過觀察發(fā)現(xiàn)醫(yī)患溝通中的問題；其次，人文教師基于案例進行醫(yī)患溝通理論講解。學(xué)生分小組討論“在臨床工作中哪些溝通細節(jié)可以更趨于完善”，學(xué)生再次復(fù)演案例；最后，臨床和人文教師聯(lián)合總結(jié)，課程結(jié)束。

3.2 確定課程流程

展示不良溝通案例(見表1)。

表1 病例腳本

病例場景：門診診室。

病例背景：患者王××，67歲，因間斷發(fā)生胸痛來醫(yī)院就診，進入診室前已在大廳候診3小時。

人員分配：醫(yī)生角色由臨床教師擔任，患者角色由標準化病人(SP)或臨床醫(yī)生擔任。

器材準備：聽診器、血壓計、白服、電腦顯示器、桌子一張、椅子兩把，花白假發(fā)一頂。

不良溝通主要問題：①溝通中醫(yī)生使用大量專業(yè)醫(yī)學(xué)術(shù)語，不利于患者理解；②缺少基本肢體語言及眼神的溝通；③醫(yī)生沒有注意保護患者隱私；④一般禮節(jié)性言行不規(guī)范。

教師團隊：臨床、人文教師團隊聯(lián)合講解(見表2)。

表2 教師講解核心點

課程內(nèi)容：學(xué)生復(fù)演“良好溝通”。通過教師團隊講解，學(xué)生將學(xué)到的知識實效性的展示在“良好溝通”案例中，理論結(jié)合實踐，復(fù)演之前案例。

病例場景：門診診室

病例背景：患者王××，67歲，因間斷發(fā)生胸痛來醫(yī)院就診，進入診室前已在大廳候診3小時。

人員分配：醫(yī)生角色由醫(yī)學(xué)生擔任，患者角色由SP或臨床醫(yī)生擔任。

良好溝通要點：①采用了大量普通語言來解釋醫(yī)學(xué)問題，有利于患者理解；②注意了肢體語言及眼神的溝通；③注意保護患者隱私；④言行禮貌且規(guī)范。見表3。

表3 學(xué)生復(fù)演

3.3 學(xué)生成績評估

“醫(yī)患溝通”早期接觸臨床課程的評價體系包括實操評價、形成性評價和理論考試。學(xué)生最終的成績是以上三部分的綜合，其中實操評價占比40%，形成性評價占比30%，理論考試占比30%。實操評價包括學(xué)生實際參與課程的積極性、課程實踐的完成度以及以小組為單位的實踐報告；形成性評價包括在復(fù)演過程中，對每一位學(xué)生表現(xiàn)的評價，反思自己處理溝通問題的方式和感悟。

形成性評價的成績形式由學(xué)生自評、小組間互評和教師評價三部分組成，這樣的形式打破了傳統(tǒng)成績“一張卷一人評”的局面，從多個維度評價學(xué)生的表現(xiàn)，不但激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，增強學(xué)生自我認知的能力，而且成績更加客觀、公正，切實提高了醫(yī)患溝通課程的實效。在形成性評價過程中，教師鼓勵學(xué)生建立“溝通個人成長記錄”和“小組團隊頭腦風(fēng)暴記錄”?！皽贤▊€人成長記錄”由學(xué)生自行管理，學(xué)生記錄下每一次課程的時間、地點、內(nèi)容、形式和自己的感悟，教師將在課程結(jié)束后為學(xué)生作綜合評價，學(xué)生通過每一次課的記錄比較和感知自己的溝通能力變化，最終建立起溝通能力的信心。“小組團隊頭腦風(fēng)暴記錄”則由參與課程的教師記錄，記錄的內(nèi)容包括：溝通復(fù)演當中遇到的問題和經(jīng)過小組討論后得出的最佳解決辦法、學(xué)習(xí)策略和學(xué)生對于課程的新的需求。通過形成性評價可以及時地了解學(xué)生學(xué)習(xí)課程的情況和需求，便于教師及時掌握學(xué)情并及時調(diào)整課程的教學(xué)形式和內(nèi)容。

4 演繹法教學(xué)融入“醫(yī)患溝通”課程存在的問題與改進

4.1 由大班授課轉(zhuǎn)變?yōu)榫珳驶虒W(xué)

目前“醫(yī)患溝通”早期接觸臨床課程大多都是大班授課。但在實施“演繹法”教學(xué)方法的時候，因為可參與“演繹”的學(xué)生人數(shù)有限，所以演繹法教學(xué)更適合“小班”授課，人數(shù)不宜過多?？梢灾饾u引入小規(guī)模限制性在線課程(SPOC)的授課方式進行精準化教學(xué)。SPOC課程教學(xué)的內(nèi)涵實質(zhì)是依托MOOC平臺的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、資源以及新穎的教學(xué)模式，以視頻在線的授課方式濃縮課程的精華為學(xué)生授課，同時，線下在關(guān)注學(xué)生個性化學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上進行補充式教學(xué)[5]。在“互聯(lián)網(wǎng)+教學(xué)”迅速發(fā)展的背景下，學(xué)生更青睞于自主、便捷的線上、線下混合式教學(xué)的模式[6]，SPOC 的引入充分體現(xiàn)了在線教育的優(yōu)勢與價值，對于教學(xué)效果與質(zhì)量的提升起到很好的輔助作用。同時，SPOC可以從一定程度上控制選課學(xué)生的數(shù)量，教師可提前設(shè)定一個“閾值”，用來控制學(xué)生的數(shù)量，以達到課程的最佳效果。類似“選課競爭機制”，只有真正對此課程感興趣并充分做好準備的學(xué)生才可順利通過選課。當學(xué)生順利通過選課申請后，會獲得一種責(zé)任感和使命感，選課的來之不易自然也會增加學(xué)生對于本門課的重視程度，增加學(xué)生自主學(xué)習(xí)的動力[7]。

4.2 從固定課堂轉(zhuǎn)入臨床

目前，“醫(yī)患溝通”早期接觸臨床課程主要以在教室授課為主，隨著課程的深入，學(xué)生可以在教師的帶領(lǐng)下進入部分臨床科室，熟悉臨床環(huán)境、臨床工作的流程和制度，熟悉臨床主要疾病的特點和臨床治療原則的同時親身體驗醫(yī)患之間的交流。學(xué)生可以在老師的監(jiān)督下對患者進行病史采集、體格檢查、診斷、制定治療計劃并與患者建立關(guān)系，獲取患者的信任。學(xué)生通過參與臨床真實的醫(yī)患溝通過程，協(xié)助臨床帶教老師解釋“知情同意書”、觀察醫(yī)患溝通的現(xiàn)場，在臨床教師言傳身教下思考和揣摩醫(yī)患溝通的方法和技巧。在時間和課程安排允許的情況下，教師可以帶領(lǐng)學(xué)生參與日常臨床查房，通過不斷的實踐和經(jīng)歷才能不斷提高醫(yī)患溝通的能力。傳授知識是一個教學(xué)相長的過程，臨床教師在與患者溝通的過程中也要考慮學(xué)生的感受，給予他們尊重、鼓勵以及贊許。如果發(fā)現(xiàn)學(xué)生有溝通不當之處，教師需要循循善誘，幫助和鼓勵學(xué)生主動發(fā)現(xiàn)問題，進而反省和總結(jié)。

4.3 設(shè)置形成性標準化考核

“醫(yī)患溝通”早期接觸臨床課程的考核應(yīng)該是一個關(guān)注學(xué)生成長和變化的過程。理論學(xué)習(xí)效果評價方面：從課程開始，教師通過微信群或者學(xué)習(xí)平臺布置教學(xué)任務(wù)，學(xué)生通過教師推薦的書籍和學(xué)習(xí)平臺進行理論學(xué)習(xí)。教師通過章節(jié)的小測驗分析學(xué)情，并對成績不理想的學(xué)生“重點關(guān)注”。實踐學(xué)習(xí)是采用演繹法教學(xué)的重點環(huán)節(jié)，這部分的評價主要由兩部分組成：即“建立溝通個人成長記錄”加上學(xué)生的臨床實踐表現(xiàn)，屆時將由教師實時動態(tài)觀察，及時評價。評價需要臨床教師、人文教師、患者、學(xué)生等多主體，盡量做到多維度和客觀公正。每一位學(xué)生在被評價的過程中都實現(xiàn)了一個蛻變，學(xué)生在評價過程中總結(jié)經(jīng)驗，查找自身的不足，有目的地進行學(xué)習(xí)和實踐。同時，教師也能從中發(fā)現(xiàn)共性和個性的問題，以便在日后的教學(xué)過程中及時調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，更好地幫助學(xué)生解決問題。

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