癌癥患者視角下ESER醫(yī)患溝通模式的構(gòu)建

楊微微，李亞玲，袁 杰

(1 南充市中心醫(yī)院/川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院護理部，四川 南充 637000，664344614@qq.com；2 十堰市太和醫(yī)院/湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院護理部，湖北 十堰 442000；3 湖北醫(yī)藥學(xué)院臨床技能教學(xué)培訓(xùn)中心，湖北 十堰 442000)

2020年全球約有1 930萬新發(fā)癌癥病例和近1 000萬癌癥死亡病例；我國新發(fā)病例和死亡病例分別占全球的23.7%和30.0%[1]。癌癥的高發(fā)病率和高病死率，及“談癌色變”的社會環(huán)境使癌癥患者承受著極大的身心負擔(dān)。良好的醫(yī)患溝通能夠緩解患者心理痛苦，能堅定其與癌癥病魔斗爭的意志，用積極的心理狀態(tài)配合治療，以期達到最佳治療效果[2]。一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三甲醫(yī)院普通門診醫(yī)生日門診量超過60人，每位患者的看診時間5～10分鐘[3]，醫(yī)患溝通時間不足；而醫(yī)護人員缺乏溝通技巧和溝通時間不足是導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的主要因素[4-5]。本研究旨在構(gòu)建一個基于癌癥患者視角的溝通模式，找準患者在溝通中最關(guān)心的問題，在醫(yī)者有限的時間內(nèi)盡最大可能滿足患者溝通需求，為優(yōu)化患者的就醫(yī)體驗，提升其生存質(zhì)量，增進醫(yī)患信任，減少醫(yī)患糾紛提供參考。

1 資料

本研究基于研究目的和內(nèi)容，參與函詢專家的入選標(biāo)準：①三級甲等醫(yī)院從事臨床診療或護理，或從事護理管理/醫(yī)學(xué)教育工作達10年及以上；②本科以上學(xué)歷，中級以上職稱；③對本研究有積極性，能夠提出不同視角、比較全面的意見或建議；④參與研究前均完成知情同意程序；⑤能在研究時限內(nèi)持續(xù)參加專家函詢。

2 方法

2.1 理論基礎(chǔ)

①人本主義理論：以人本主義理論為指導(dǎo)，以癌癥患者溝通需求為出發(fā)點。人本主義理論的核心是以人為本，重視人的正面本質(zhì)和價值，通過發(fā)掘人的潛能完成自我實現(xiàn)和自我超越，實現(xiàn)自我價值。而醫(yī)患溝通作為人際交往中特殊的一種，患者更需要獲得醫(yī)護人員的尊重和關(guān)注，開展以患者為中心的醫(yī)患溝通，促使醫(yī)患之間建立信任關(guān)系，進而在真誠、信任和理解的人際關(guān)系中使雙方的潛能得以實現(xiàn)。

②帕累托定律：即二八法則，常應(yīng)用于管理學(xué)；即在任何情況下，少數(shù)因素起著決定性作用，只需控制有重要性的少數(shù)因素，便能掌控局面。而影響醫(yī)患溝通效果的主要因素則是醫(yī)患溝通有效性不足。醫(yī)少患多的情形下，運用帕累托定律，在醫(yī)患溝通中聚焦患者最重要的20%的關(guān)鍵需求，解決對患者最重要的問題，從而使患者獲得很大程度(80%)的滿足感。

2.2 確定指標(biāo)框架

①文獻分析法：在中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普、PubMed等數(shù)據(jù)庫或期刊網(wǎng)站根據(jù)研究目的查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，對檢索到的文獻進行分類整理，明確基于患者視角、醫(yī)患溝通的內(nèi)涵及定義，對相關(guān)內(nèi)容進行分析，其中“尊重”“患者參與決策”“人文關(guān)懷”“醫(yī)患信任”等是文獻中較高頻的詞，結(jié)合人本主義理論，為構(gòu)建基于癌癥患者視角的醫(yī)患溝通模式奠定理論基礎(chǔ)。

②質(zhì)性研究法：應(yīng)用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)的研究方法，采用目的性抽樣的方法選取了十堰市某三甲醫(yī)院15名知曉病情的住院患者進行半結(jié)構(gòu)式訪談，了解患者在住院期間的醫(yī)患溝通體驗及溝通需求，鼓勵其充分表達對醫(yī)患溝通的希望或建議等[6]。對訪談收集的資料進行整理和分析，經(jīng)過編碼和主題提煉，癌癥患者住院期間對醫(yī)患溝通需求共提煉出4個主題：獲得醫(yī)護尊重、專業(yè)信息支持、醫(yī)患互動參與以及醫(yī)患互相信任。為了解目前癌癥患者醫(yī)患溝通現(xiàn)狀，選取了10名從事腫瘤診療或護理工作的醫(yī)護人員進行訪談，從醫(yī)護的角度分析患者對醫(yī)患溝通的需求，及醫(yī)護人員對醫(yī)護溝通的重視程度、溝通模式的建議等。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批且訪談對象均知情同意。

③專家函詢。研究者通過函詢方式，反復(fù)征求專家的意見，然后將專家趨于一致的意見作為最后預(yù)測的根據(jù)[7]。本研究采用德爾菲法進行專家函詢，將指標(biāo)框架設(shè)計為調(diào)查問卷，包括研究介紹和填寫說明、專家一般資料、專家熟悉程度、權(quán)威程度自評等，每個指標(biāo)后設(shè)有重要性賦值欄和供專家填寫修改或補充意見欄。按照Likert 5級評分法，從“最不重要”到“最重要”依次賦1～5分，專家對問卷中的指標(biāo)框架的重要性評分。專家函詢問卷用E-mail的方式發(fā)放和回收。問卷回收后，根據(jù)函詢結(jié)果意見分歧及變異程度，確定開展下一輪函詢與否。

2.3 指標(biāo)入選標(biāo)準

問卷回收后由研究小組成員整理分析資料，本研究的指標(biāo)框架條目篩選根據(jù)專家對指標(biāo)的重要性賦值、臨床醫(yī)患溝通簡單、科學(xué)、易執(zhí)行的具體要求。依據(jù)重要性賦值>3.5，變異系數(shù)<0.25，另綜合專家意見進行指標(biāo)的篩選。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

建立Excel數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 22.0軟件進行相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和處理，計算滿分比、均值、標(biāo)準差、變異系數(shù)。專家的積極系數(shù)通過專家函詢表的回收率體現(xiàn)，回收率的大小說明了專家對該研究的關(guān)注程度。專家的權(quán)威程度(Cr)來表示函詢專家的權(quán)威性。用專家的判斷系數(shù)(Ca)代表函詢專家的判斷依據(jù)，專家的熟悉程度系數(shù)(Cs)代表函詢專家的熟悉程度，專家的權(quán)威程度(Cr)計算公式為：(Ca+Cs)/2[8]。專家權(quán)威程度系數(shù)取值在0～1之間，結(jié)果越接近1證明專家的權(quán)威程度越高，通常認定專家權(quán)威程度(Cr)>0.7則表示專家權(quán)威程度較高[7]。變異系數(shù)(CV)是衡量專家對指標(biāo)評價相對離散程度的一個重要指標(biāo)，通過計算變異系數(shù)(CV)能體現(xiàn)出參加函詢的所有專家是否對某一個指標(biāo)存在較大的分歧，變異系數(shù)的計算為變異系數(shù)(CV)=標(biāo)準偏差(SD)/平均值(Mean)。指標(biāo)的變異系數(shù)越小，表示專家對該指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度越高；通常認為變異系數(shù)(CV)<0.25是一個較好的指標(biāo)。專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’s W系數(shù))表示專家意見整體協(xié)調(diào)程度，在0～1 000范圍之間取值，數(shù)值更大表明專家意見一致性更高。同時對Kendall’s W系數(shù)作顯著性χ2檢驗，以P<0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可認為專家的評分具有一致性，結(jié)果可信[9]。

3 結(jié)果

3.1 ESER醫(yī)患溝通模式的指標(biāo)框架

通過文獻分析法和質(zhì)性研究法，在人本主義理論的指導(dǎo)下，分析訪談醫(yī)護人員及患者的資料，結(jié)合帕累托定律(即二八法則)，初步構(gòu)建了基于癌癥患者視角的，以尊重(esteem)、專業(yè)(specialty)、參與(engagement)和信任(reliance)為關(guān)鍵一級指標(biāo)，二級指標(biāo)8個和三級指標(biāo)47個的ESER醫(yī)患溝通模式指標(biāo)框架。

3.2 專家函詢

采用目的性抽樣，最終納入符合入選標(biāo)準的15名專家進行函詢，男性3名(20.0%)，女性12名(80.0%)；副高及以上職稱11人(73.3%)，中級職稱4人(26.7%)；碩士及以上學(xué)歷11人(73.3%)，本科4人(26.7%)；有9名(60.0%)專家從事護理管理或醫(yī)學(xué)教育工作，6名(40.0%)從事臨床醫(yī)療或護理方面的工作；專家的平均工作年限為(22.7±8.9)年。詳見表1。

表1 專家基本情況

①專家積極性。專家的積極系數(shù)通過專家函詢表的回收率體現(xiàn)，專家積極系數(shù)越高，表示專家對函詢的積極性或關(guān)注度越高。本研究遴選了15名專家參加專家函詢，其中第一輪中有15名專家返回函詢表，所有函詢表均有效，專家積極程度為100%。向第一輪返回函詢表的專家呈遞第二輪專家函詢表，按期收到返還了15份函詢表，且所有內(nèi)容均有效，專家積極程度為100%。同時，每輪均有專家針對研究內(nèi)容及框架指標(biāo)的修改提出了相關(guān)的建議，體現(xiàn)出專家對本研究的關(guān)心程度較高，專家積極系數(shù)較高[10]。

②專家權(quán)威程度。本研究第一輪Ca、Cs、Cr分別為0.90、0.80、0.85；第二輪分別為0.93、0.89、0.91。通常認定專家權(quán)威程度(Cr)>0.7則表示專家權(quán)威程度較高。兩輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)(Cr)均大于0.7，可認為本研究參與函詢的專家具有較高的權(quán)威性。

③專家意見的協(xié)調(diào)程度。通過計算兩輪專家評分的協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’s W系數(shù))，兩輪指標(biāo)重要程度評分的Kendall’s W系數(shù)分別為0.173、0.155，且經(jīng)χ2檢驗兩輪結(jié)果P均<0.05，代表差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明專家意見協(xié)調(diào)性較好，結(jié)果可取。

3.3 指標(biāo)的篩選

本研究中依據(jù)重要性>3.5，變異系數(shù)<0.25，另綜合專家意見，經(jīng)研究小組討論完成指標(biāo)的篩選。第一輪專家函詢中，結(jié)合各位專家的打分數(shù)據(jù)和修改建議進行綜合，刪除了4項三級指標(biāo)，修改了15項三級指標(biāo)。第二輪專家函詢有3位專家提出了修改意見，專家意見一致性較專家函詢(第一輪)更高，結(jié)合第一輪打分結(jié)果進行篩選，綜合專家打分數(shù)據(jù)及意見，與研究小組討論后，最終對2個三級指標(biāo)進行了修改：將“C15及時告知治療方法及不良反應(yīng)”修改為“C15及時告知可選的治療方案及并對比優(yōu)缺點”，將“C31耐心解答患者問題”修改為“C31耐心解答患者疑問”。最終得到包括4個一級指標(biāo)，8個二級指標(biāo)，40個三級指標(biāo)的基于癌癥患者視角的ESER醫(yī)患溝通模式，具體見表2。

表2 基于癌癥患者視角的ESER醫(yī)患溝通模式

4 討論

4.1 ESER醫(yī)患溝通模式的理論與實證依據(jù)

羅杰斯提出醫(yī)者應(yīng)予以患者充分的尊重、無條件的積極關(guān)注和接受[11]，治療的原則包括在醫(yī)患之間建立起一種可信賴的關(guān)系；人本主義的最終目標(biāo)就是實現(xiàn)人的全面發(fā)展。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，尊重患者是影響患者就醫(yī)體驗的重要因素[12]?；ハ嘧鹬?，亦是醫(yī)患雙方建立良好關(guān)系的基礎(chǔ)。眾所周知，隱私權(quán)是患者的基本權(quán)利，保護患者的隱私不僅是醫(yī)學(xué)倫理的要求，更是法律法規(guī)、政策文件的要求[13]。但在臨床實踐中，醫(yī)護人員對患者隱私的保護不夠重視。訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員認為自身專業(yè)水平是醫(yī)患信任最大的影響因素；而患者認為在醫(yī)患溝通實踐中，醫(yī)護人員對其知情權(quán)和自主權(quán)的尊重，及時告知病情、保護患者的隱私是最核心的需求；專業(yè)能力也是醫(yī)者賦予患者安全感的基本保障。在生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)者的專業(yè)不僅僅停留在技術(shù)層面，更要賦予患者更多的人文關(guān)懷。訪談中，絕大部分癌癥患者對主動參與診療方案的決策有強烈要求。患者參與不僅符合政策法規(guī)要求，更是有助于預(yù)防不良事件發(fā)生，提高患者就醫(yī)體驗和滿意度[14-15]。訪談發(fā)現(xiàn)，相較于藥物或治療手段，大多數(shù)患者更在意醫(yī)護人員關(guān)愛積極的態(tài)度和給予鼓勵，亦是符合生命倫理學(xué)的原則[16]。這與馬倩雯[17]研究發(fā)現(xiàn)患者感知醫(yī)者的共情理解，可以增加患者信任和降低其不良情緒相同。研究表明，患者參與不足、話語權(quán)的削弱不利于醫(yī)患溝通與醫(yī)患命運共同體建設(shè)[18]。

故本研究將人本主義理論、結(jié)合質(zhì)性研究結(jié)果、依托帕累托定律，將尊重(esteem)、專業(yè)(specialty)、參與(engagement)、信任(reliance)列為一級指標(biāo)；將“尊重患者的人格”“尊重患者的權(quán)力”“精準溝通”“患者及家屬參與醫(yī)療決策”“建立信任關(guān)系”和“賦予希望”等擬定為二級指標(biāo)；將“一視同仁”“尊重和保護患者的隱私”“尊重患者選擇權(quán)”“個體化告知疾病診斷和預(yù)后”“及時有效地與患者及其家屬進行信息溝通”“主動關(guān)心患者”“認真傾聽”“換位思考，理解患者”等擬定為三級指標(biāo)。

4.2 專家函詢結(jié)果的合理性和科學(xué)性

此次研究以癌癥患者的溝通需求為出發(fā)點，以患者的視角，通過文獻分析法、質(zhì)性研究法、德爾菲法構(gòu)建ESER醫(yī)患溝通模式指標(biāo)框架。研究所運用的方法，在構(gòu)建評價指標(biāo)體系的研究、培養(yǎng)模式構(gòu)建、量表等研究中均被廣泛應(yīng)用，可認為本研究在方法上的科學(xué)性能夠得到保障。所選專家均對研究方法熟悉，在表1所示函詢的專家從事臨床相關(guān)工作平均工作年限為22年以上，且學(xué)歷為碩博層次和副高及以上職稱所占比例均達73.3%,可認為入選專家工作經(jīng)驗豐富。專家函詢結(jié)果顯示，兩輪函詢問卷回收率均為100%，且均有修改意見，說明專家積極性較高；專家的熟悉程度、權(quán)威系數(shù)和積極程度均較高，重要性評價第一輪Cronbach’s α系數(shù)0.952，第二輪為Cronbach’s α系數(shù)為0.971，表明指標(biāo)框架具有良好的內(nèi)部一致性；專家的權(quán)威系數(shù)第一輪為0.85，第二輪為0.91，且專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’ W系數(shù))分別為0.173、0.155；同時對Kendall’s W系數(shù)作顯著性χ2檢驗，兩輪數(shù)據(jù)結(jié)果經(jīng)χ2檢驗P均小于0.05，具有較高的信度和內(nèi)容效度，專家意見具有較高的權(quán)威性和代表性，可認為此次研究的專家函詢結(jié)果具有權(quán)威性、科學(xué)性和合理性。

5 ESER醫(yī)患溝通模式結(jié)果的創(chuàng)新性

5.1 跨學(xué)科的新思路

人本主義理論是美國當(dāng)代心理學(xué)主要流派之一，核心是以人為本，應(yīng)用主要是醫(yī)學(xué)生教育、實習(xí)帶教、醫(yī)院管理及醫(yī)患關(guān)系；帕累托定律即二八定律，是管理學(xué)經(jīng)典定律，在經(jīng)濟學(xué)和管理學(xué)應(yīng)用較多；本研究從癌癥患者的溝通需求出發(fā)，符合“以患者為中心”的服務(wù)宗旨，依托帕累托定律，在有效的時間內(nèi)，抓住患者的核心需求，解決患者最關(guān)心的問題，以求使患者產(chǎn)生最大程度的滿足感。本研究將人本主義理論、帕累托定律與醫(yī)患溝通進行跨學(xué)科聯(lián)合，提供了跨學(xué)科的新思路和新視角。

5.2 提高溝通效能，可作溝通指引工具

有效的醫(yī)患溝通是增進醫(yī)患信任、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要影響因素。而影響醫(yī)患溝通有效性的因素主要是醫(yī)患溝通不足、缺乏關(guān)愛態(tài)度及醫(yī)護人員未能很好運用溝通技巧[19-20]。根據(jù)原國家衛(wèi)計委發(fā)布的《2019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2019年全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次達87.2億人次，而全國衛(wèi)生技術(shù)人員只有1 015萬人[21]。醫(yī)患比例嚴重失調(diào)，臨床醫(yī)務(wù)人員工作量大、負擔(dān)重，醫(yī)患溝通時間不足，過于復(fù)雜的溝通方式和流程，臨床醫(yī)護人員在實施時，細節(jié)難以兼顧，影響溝通效果。本研究中，構(gòu)建的ESER醫(yī)患溝通模式能夠在最短時間內(nèi)抓住患者的核心需求，致力于成為簡單易行的溝通指引工具，提高醫(yī)患溝通的有效性，提高患者的滿意度，增進醫(yī)患交流和醫(yī)患互信。

5.3 醫(yī)患雙向互動，減少醫(yī)患糾紛

文獻分析發(fā)現(xiàn)，盡管如今患者參與醫(yī)療過程符合政策法規(guī)、醫(yī)學(xué)倫理等要求，但是由于醫(yī)患信息不對稱，患者在醫(yī)患溝通中往往處于被動接受的狀態(tài)。訪談發(fā)現(xiàn)，癌癥患者對參與診療方案有強烈的需求，且參與較好的患者有更好的治療依從性和療效。ESER醫(yī)患溝通模式指標(biāo)始終堅持醫(yī)學(xué)與人文相結(jié)合，專業(yè)技術(shù)與關(guān)懷服務(wù)相統(tǒng)一，站在對患者有利的角度，強調(diào)癌癥患者及家屬主動參與，將醫(yī)者對癌癥患者的尊重、理解融入每一次的醫(yī)患溝通和醫(yī)療服務(wù)中，作為雙向互動型的溝通模式，強調(diào)醫(yī)患雙方互相尊重、互相理解、共同參與，達到互相信任的合作共贏局面，進而有效地減少醫(yī)患糾紛。

6 結(jié)語

本研究可作為醫(yī)患溝通的指引工具，為醫(yī)護人員與癌癥患者開展醫(yī)患溝通提供指導(dǎo)，提高醫(yī)護人員的溝通能力，滿足患者的溝通需求，提高患者就醫(yī)體驗，增進醫(yī)患互信。后續(xù)將根據(jù)醫(yī)院和科室具體情況，結(jié)合臨床情景擴大樣本量對該模式的實證效果進行研究，在實踐中進一步提高該醫(yī)患溝通模式的實用性、可操作性。