由新冠肺炎疫情防控引發(fā)的醫(yī)患關(guān)系思考

李 瀟，楊淑娟

(1 山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院/山東省千佛山醫(yī)院教育處，山東 濟南 250014，lark067@163.com；2 吉林大學公共衛(wèi)生學院，吉林 長春 130021)

構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，有助于促進社會的和諧發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。新冠肺炎疫情發(fā)生以來，廣大醫(yī)護人員逆行出征，舍生忘死，用生命護衛(wèi)健康，以實際行動踐行了醫(yī)者“健康所系，性命相托”的錚錚誓言。醫(yī)生和患者之間的關(guān)系迎來巨大轉(zhuǎn)變，如何在新冠疫情防控常態(tài)化背景下，讓和諧的醫(yī)患關(guān)系得以延續(xù)和發(fā)展，是本研究的出發(fā)點。

1 疫情前的醫(yī)患關(guān)系探析

近年來醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛逐年增多已成為不爭的事實[1]，惡性暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生也是我們不得不面對的重大社會問題[2]。有研究結(jié)果表明當前醫(yī)患之間存在的信任危機是造成這種現(xiàn)象的主要原因[3-4]?；颊卟粔蛐湃吾t(yī)生的醫(yī)術(shù)及職業(yè)道德，在診療過程中對醫(yī)院和醫(yī)務人員持有成見，加之對醫(yī)療行為缺乏正確的認識，因此一旦對治療效果不滿意即懷疑醫(yī)務人員不負責任而產(chǎn)生不滿甚至敵對情緒[5]。反觀醫(yī)療服務的提供方，襲醫(yī)、辱醫(yī)事件的頻頻發(fā)生導致醫(yī)務人員不得不提高對患者的警惕，為盡可能地確保醫(yī)療安全、避免醫(yī)療差錯而采取一些過度檢查和過度醫(yī)療的行為，加重了患者的經(jīng)濟負擔[6]?？梢哉f，醫(yī)患雙方信任不足不僅給診療過程增加了許多不必要的困難，也在一定程度上造成了醫(yī)療資源的浪費。

根據(jù)我國最高人民法院發(fā)布的《民事案件案由規(guī)定》，醫(yī)療糾紛案件可分為醫(yī)療服務合同糾紛和醫(yī)療損害責任糾紛兩類[7]。筆者搜集了2015-2019年間全國各地人民法院上傳至中國裁判文書網(wǎng)的醫(yī)療糾紛案例共計47 797例，經(jīng)歸納整理后發(fā)現(xiàn)其類型主要為醫(yī)療損害責任糾紛，占比90.86%。該類糾紛一般只能由患方提起訴訟，其起訴理由主要為患者術(shù)后不適及患方對就醫(yī)過程及診療效果不滿意，兩者在醫(yī)療損害責任糾紛的起訴理由中共占比六成以上，而醫(yī)方在診療過程中存在過錯與醫(yī)療事故的起訴理由分別占比10.32%和8.12%。

醫(yī)療服務合同糾紛是指提供醫(yī)療服務的機構(gòu)與接受服務者之間就雙方未履行合同所約定的義務而引起的法律糾紛[8]。在4 369例醫(yī)療服務合同糾紛中因患方違約，拖欠醫(yī)療費而由醫(yī)療機構(gòu)提出申訴的案例占比67.02%，患方因醫(yī)療效果未達到合同約定標準而提起申訴的比例與患方認為醫(yī)療過程違背合同約定而上訴的比例相近(詳見表1)。

表1 2015-2019年醫(yī)療糾紛案例的起訴理由分布

1.1 醫(yī)學發(fā)展中技術(shù)屬性與人文屬性失衡

隨著醫(yī)學技術(shù)的進步和醫(yī)療設備的更新?lián)Q代，醫(yī)學教育重技術(shù)輕人文的傾向愈加明顯，醫(yī)療機構(gòu)熱衷于購置大型醫(yī)療儀器設備、疏于對內(nèi)部醫(yī)護人員的管理和對醫(yī)療服務質(zhì)量的把控。這就導致醫(yī)務人員在診療過程中更多地依賴于儀器檢測,削弱了患者的參與權(quán)和話語權(quán)，造成了醫(yī)患關(guān)系的“物化”與“疏離”。醫(yī)學發(fā)展中技術(shù)屬性與人文屬性的失衡會讓患者感覺醫(yī)務人員的服務態(tài)度差、缺乏同情心和耐心，導致醫(yī)患情感逐漸淡漠，醫(yī)患關(guān)系變得更加刻板、冷漠，醫(yī)療糾紛在這樣的環(huán)境中也更容易發(fā)生。如表1所示，此次研究發(fā)現(xiàn)患方因就醫(yī)過程及診療效果不滿意而起訴的醫(yī)療糾紛案例在所有醫(yī)療損害責任糾紛中占25.38%。這表明，醫(yī)療護理過程中人文關(guān)懷的缺失是導致醫(yī)患糾紛的重要原因，該結(jié)論與寧超等的研究結(jié)果一致[9-11]。

1.2 患者及家屬理性認知的缺失

部分患者對醫(yī)學和疾病的規(guī)律缺乏理性的認識，對醫(yī)療效果的期望不切實際，對醫(yī)療風險的認識也存在不足。目前國內(nèi)外一般承認的疾病確診率只有70%，各種急癥搶救的成功率也僅為70%～80%[12]，客觀來說，在現(xiàn)有的醫(yī)學條件下，所有疾病做到首診百分之百的明確診斷和有效治療有很大難度。高連娣等[13]對上海市5家軍隊醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)務人員及患者作了相關(guān)調(diào)查，結(jié)果顯示導致醫(yī)療糾紛的患方因素主要為“患者的醫(yī)療期望過高”，其次為“醫(yī)療知識缺乏”，兩個因素共占比74.0%。大多數(shù)患者的醫(yī)學認知水平較低，他們潛意識中認為級別高的醫(yī)院和醫(yī)生能夠治愈所有疾病，甚至部分患者出于防備心理不配合醫(yī)生的診療過程，在就診時不愿提供甚至隱瞞以往病史以考驗醫(yī)生的水平[14]。對于這部分患者，一旦對醫(yī)生的診療服務過程不滿意或所患疾病沒有達到其理想的治療效果[15]，他們?nèi)菀讓⑨t(yī)院及當事醫(yī)生作為泄憤對象，引發(fā)醫(yī)患沖突。

除此之外，還有部分患者法律意識淡薄、道德自律性差，會存有通過“醫(yī)鬧”獲取經(jīng)濟賠償?shù)男睦韀16]，在本次研究中，有67.02%的醫(yī)療服務合同糾紛是因患方違約、拖欠醫(yī)療費引起的，他們對醫(yī)患關(guān)系帶來的負面影響同樣不容忽視。

1.3 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均導致醫(yī)療糾紛不合理集中

在我國現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，醫(yī)療資源在地區(qū)、城鄉(xiāng)之間分布不均，農(nóng)村地區(qū)特別是偏遠農(nóng)村地區(qū)居民難以享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務。而發(fā)達地區(qū)的大醫(yī)院依靠先進的醫(yī)療資源優(yōu)勢，吸引了大量危重急癥患者集中就診，給醫(yī)院及醫(yī)務人員帶來了巨大的壓力[17]，醫(yī)療衛(wèi)生服務的水平也因診療時間和空間的限制而受到了不同程度的影響。本研究為方便比較，在綜合考慮行政區(qū)劃及各地經(jīng)濟發(fā)展水平之后，選取北京市、山西省、黑龍江省和甘肅省作為東部地區(qū)、中部地區(qū)、東北地區(qū)和西部地區(qū)的省市代表。如表2所示，在對2018年四省市醫(yī)患糾紛的發(fā)生率進行比較后，發(fā)現(xiàn)每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量最多的北京市，也“擁有”最高的每百萬居民產(chǎn)生醫(yī)療糾紛案例數(shù)及每千名衛(wèi)生人員產(chǎn)生醫(yī)療糾紛案例數(shù)，這與周宏等[19]的研究結(jié)果一致。他們以2003—2018年網(wǎng)絡上報道的423件“醫(yī)鬧”新聞案例為基礎，對其發(fā)生地點進行歸納分析后發(fā)現(xiàn)“醫(yī)鬧”的發(fā)生地點主要分布于醫(yī)療資源相對豐富以及經(jīng)濟較為發(fā)達地區(qū)，且其中有232件(54%)醫(yī)鬧事件發(fā)生在三級醫(yī)院?？梢哉f，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理給醫(yī)患雙方都帶來了許多不便和困擾。

表2 2018年醫(yī)療損害糾紛發(fā)生率常用指標對比表

1.4 公立醫(yī)院的公益性特征有所淡化

政府的資金投入與當前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展不相適應是制約醫(yī)患關(guān)系良性發(fā)展的另一原因。李巖等[19]的研究證實，盡管我國的醫(yī)療衛(wèi)生費用投入在逐年上漲，但衛(wèi)生總費用在全球的份額遠低于我國經(jīng)濟、人口在世界上所占的比例。盡管當前我國公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位編制，但差額撥款、自負盈虧的管理機制使得醫(yī)院從自身發(fā)展和效益出發(fā)要求各個科室都要創(chuàng)收，一些醫(yī)院由此出現(xiàn)了“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的不良現(xiàn)象。部分公立醫(yī)療機構(gòu)趨利行為越來越嚴重，背離了其應有的社會公益屬性，加重了患者的經(jīng)濟負擔。然而，出于這種目的的醫(yī)療費用上漲并不能帶來治愈率的明顯提升，一旦患方在支付高額醫(yī)療費用后沒有獲得預期的治療效果，將大大超出患者及其家屬的心理承受能力，引發(fā)醫(yī)療糾紛。

1.5 個別媒體輿論的負面宣傳

在信息時代，各類媒體成為人們獲取各類信息的重要渠道。然而在有關(guān)醫(yī)患關(guān)系的一些報道中，關(guān)于醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的宣傳較為多見，對醫(yī)務人員良好醫(yī)德醫(yī)風的報道較少，致使公眾對醫(yī)療行業(yè)的信任度降低，在這樣的社會氛圍中，客觀存在的醫(yī)療風險極易演變?yōu)獒t(yī)療糾紛。值得注意的是，還有部分媒體只為追尋流量熱點而忽略事實真相[20]，過度甚至扭曲報道醫(yī)患之間的負面新聞，偏頗的輿論導向會使醫(yī)學素養(yǎng)欠缺的患者及社會大眾對醫(yī)務人員產(chǎn)生偏見，對醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生起到推波助瀾的作用。

2 疫情防控期間的醫(yī)患關(guān)系

面對新型冠狀病毒，處在抗擊疫情一線的廣大醫(yī)護人員用舍生忘死的行動和全力以赴的態(tài)度贏得了廣大公眾對醫(yī)生職業(yè)價值和地位的認可及對醫(yī)護人員的期望和信任。醫(yī)護人員面臨的高比例人身安全風險使得公眾對醫(yī)學及醫(yī)護人員的認知更趨理性，原本互相防備的醫(yī)患雙方選擇風雨同舟、共克時艱，醫(yī)患關(guān)系得到空前好轉(zhuǎn)，公眾與醫(yī)務人員之間的關(guān)系在疫情期間實現(xiàn)了高度融洽。

2.1 醫(yī)護人員在診療過程中更加注重人文關(guān)懷

新冠肺炎作為一種新發(fā)傳染病，來勢迅猛，其發(fā)病機制、臨床診療、疾病轉(zhuǎn)歸等相關(guān)問題仍在探索之中。因此，醫(yī)護人員在疫情防控過程中的表現(xiàn)不同于主要依賴醫(yī)學儀器的常規(guī)疾病診療過程，會更傾向于采用人性化、精細化的醫(yī)療服務手段。同時，醫(yī)護人員作為患者的密切接觸者成為新冠肺炎病毒感染的高危人群，在疫情防控過程中醫(yī)患角色的部分重疊使得醫(yī)護人員對待病患的態(tài)度更為關(guān)切、貼心，能夠給予患者更多的精神支持與安慰，拉近了醫(yī)患之間的距離，使得患者對醫(yī)護人員服務質(zhì)量的評價更為積極正面。

2.2 疫情促使公民社會責任意識得以升華

面對這場突發(fā)的疫情給人類帶來的災難，所有人都在疫情防控過程中釋放最大的善意，無論是逆行的醫(yī)者、輪班防控的警察，還是支援基建的工人、送菜送藥的快遞員以及捐款捐物、居家的老百姓，中國公民將自覺配合和積極支持疫情防控視為其對家人、對社區(qū)和對國家的責任。醫(yī)患雙方在這一特殊時期的共同目標是戰(zhàn)勝病毒、守護生命健康，從這一意義上來說，二者可視為同一利益主體，聯(lián)系更為緊密，以往彼此間的隔閡在疫情防控時期被理解、信任取代。

2.3 醫(yī)療資源集中按需分配，政府承擔醫(yī)療費用

我國的疫情防控工作部署始終奉行以人民為中心的理念，把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位。政府早在疫情防控初期就明確宣布，醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費，確?；颊卟灰蛸M用問題影響檢查和治療。對確診患者個人負擔費用實行財政兜底，中央財政補助60%；對疑似患者，由就醫(yī)地制定財政補助政策，中央財政視情給予適當補助。由國家承擔全部檢測治療費用不僅使得公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性得到充分展現(xiàn)，也在最大程度上緩解了疫情之下人民群眾的健康負擔和經(jīng)濟壓力。同時，武漢雷神山醫(yī)院、火神山醫(yī)院、16家方艙醫(yī)院的迅速籌建和投用，346支國家醫(yī)療隊、4.26萬名醫(yī)務工作者的緊急調(diào)派，各類醫(yī)療救援物資的生產(chǎn)和捐贈無不是醫(yī)療資源按需分配的集中體現(xiàn)，能夠在最大程度上消除醫(yī)患雙方的后顧之憂。中國“集中力量辦大事”的制度優(yōu)勢為阻斷疫情傳播提供了堅實的制度保障，也贏得了全國人民的鼎力支持。

2.4 媒體的正面宣傳報道

面對突如其來的新冠肺炎疫情，媒體對疫情危機及醫(yī)護人員逆行出征的客觀、及時、正面、積極報道不僅增強了公眾的疾病預防意識，更將大眾與醫(yī)護人員緊密聯(lián)系在一起。

3 對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的啟示

3.1 優(yōu)化醫(yī)院管理，重視人性化服務

醫(yī)院作為醫(yī)護人員的組織，應在為醫(yī)務人員提供一個安全和諧的工作環(huán)境的同時通過各種管理措施規(guī)范醫(yī)務人員的服務行為，提升其服務質(zhì)量。建議醫(yī)院首先要重視醫(yī)護人員的醫(yī)德醫(yī)風建設，關(guān)注醫(yī)務人員共情能力的培養(yǎng)和提升，提倡人性化醫(yī)療服務的開展，以在最大程度上改善患者的就醫(yī)體驗；其次，謝金菊等[21]的研究表明醫(yī)務人員的情緒自我效能感在主觀的工作幸福感與醫(yī)患關(guān)系間起到非常重要的中介作用。醫(yī)院可以通過優(yōu)化內(nèi)部管理制度加強對醫(yī)生的關(guān)懷、干預醫(yī)務人員的情緒自我效能感，進而提升他們的工作幸福感、改善醫(yī)患關(guān)系；第三，建議醫(yī)院建設多種形式的醫(yī)患溝通平臺增進醫(yī)患交流，以便于醫(yī)務人員在制定疾病的診療方案時充分尊重患者的合理訴求、提升患者對診療服務的滿意度，同時也利于患方能夠清楚了解潛在的醫(yī)療風險，在一定程度上消除患方對診療方案的抵觸情緒。

3.2 提升公眾素養(yǎng)，理性看待醫(yī)療服務

醫(yī)學學科有局限性，許多疾病仍無法被明確診斷和治愈，患者一味地將客觀存在的醫(yī)療風險責任完全歸咎于醫(yī)生是不理性不公平的。提升公眾的醫(yī)學素養(yǎng)，幫助他們樹立正確的疾病觀和醫(yī)學觀，理性看待當前醫(yī)學的功能與局限性，樹立“看病要擔風險”的風險意識，是減少非醫(yī)療性糾紛的重要舉措。因此，筆者建議政府健全醫(yī)學科普的相關(guān)政策法規(guī)，激勵社區(qū)相關(guān)機構(gòu)和醫(yī)護人員參與到醫(yī)學常識的科普工作中去，用科學、恰當?shù)姆绞教嵘姷尼t(yī)學素養(yǎng)，增進他們對醫(yī)學技術(shù)、醫(yī)護人員的認識和理解。同時，理性看待醫(yī)學技術(shù)和醫(yī)務人員要求我們在任何時期都自覺遵守醫(yī)療秩序，不過度神化醫(yī)務人員的服務，也不貶低、輕視醫(yī)學技術(shù)的功能。

3.3 加大醫(yī)療衛(wèi)生投入，均衡配置醫(yī)療衛(wèi)生資源

我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一項重要的社會公益性事業(yè)，政府理應加大投入以滿足其發(fā)展需求，使醫(yī)療機構(gòu)的公益性得到切實保證。同時，政府要加強對所有醫(yī)療機構(gòu)的有效監(jiān)管，減緩公立醫(yī)療機構(gòu)商業(yè)化和經(jīng)濟利益化的發(fā)展趨勢，促使醫(yī)療機構(gòu)回歸公益性。

在醫(yī)療衛(wèi)生資源分配的問題上，政府應以需求為導向進行宏觀調(diào)控，均衡各地衛(wèi)生資源的同時充實基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源，實現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置[22]。尤其是在衛(wèi)生人力資源的均衡配置方面，可以通過推行相關(guān)政策、提供相應的福利待遇以鼓勵、吸引高等醫(yī)學院校畢業(yè)生、城市醫(yī)院的醫(yī)護人員自愿去基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)就業(yè)，以最大限度地緩解醫(yī)療服務的供需矛盾，為當?shù)鼗颊呔歪t(yī)提供方便；同時，也能避免大、中型城市的醫(yī)療衛(wèi)生資源過剩而造成浪費，使得醫(yī)療衛(wèi)生資源得到最大限度的有效利用，為醫(yī)患雙方營造良好的行醫(yī)就診環(huán)境。

3.4 健全醫(yī)患糾紛解決機制，防范醫(yī)患矛盾激化

醫(yī)學學科及醫(yī)患關(guān)系的復雜性均使得醫(yī)患糾紛不同于其他民事糾紛，現(xiàn)有的醫(yī)患糾紛解決手段很難適應當前繁雜的醫(yī)患糾紛處理需求，故一些得不到妥善解決的醫(yī)患矛盾被不斷激化，甚至引發(fā)暴力襲醫(yī)等惡性事件的發(fā)生。

面對現(xiàn)有醫(yī)患糾紛解決機制的不足，研究團隊主要有以下幾點建議：①建立可靠的醫(yī)療風險分擔機制，由政府、醫(yī)方、患方共同承擔風險。醫(yī)療風險是不可避免的，有效的醫(yī)療風險分擔機制能夠分散醫(yī)方或患方的壓力，同時共同面對風險、承擔風險的要求也能在一定程度上讓醫(yī)患關(guān)系變得更為緊密和堅強。②充分調(diào)度、利用好現(xiàn)有的醫(yī)患糾紛解決機制，做到各處理方式之間協(xié)調(diào)配合、互有補充。在醫(yī)療糾紛處理的過程中避免把糾紛的解決限定于某一種具體的手段，要充分利用協(xié)商談判的靈活性、行政部門調(diào)節(jié)的高效性以及司法訴訟的公正性、權(quán)威性，以更好地解決醫(yī)患糾紛。醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展、公眾權(quán)利意識的不斷提高也要求我們不斷探索更為科學、公正、經(jīng)濟、有效的醫(yī)患糾紛解決手段，不斷健全和完善醫(yī)患糾紛解決機制。

3.5 加強媒體輿情監(jiān)測，發(fā)揮社會輿論的正確導向作用

媒體的報道對醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展起著催化劑的作用，偏頗的輿論導向會引起公眾對醫(yī)療行業(yè)及其從業(yè)者的誤解、激化醫(yī)患矛盾，而客觀真實的報道也會在很大程度上有助于醫(yī)患糾紛的解決，從而促進醫(yī)患關(guān)系的良性發(fā)展。因此，筆者建議政府相關(guān)部門能夠規(guī)范包括微博、抖音等網(wǎng)絡媒體在內(nèi)的各類信息發(fā)布平臺，健全媒體輿情監(jiān)管體系，引導相關(guān)專業(yè)部門及新聞媒體工作者履行好正確引導社會輿論導向的社會責任[23]。例如，引導醫(yī)院不斷深入開展院務公開工作，增進社會對醫(yī)院及醫(yī)務人員的信任度和好感；在進行醫(yī)患糾紛敘述及后續(xù)處理的報道中，對其涉及的醫(yī)療糾紛事件進行客觀真實的報道，避免誤導公眾[24]。

同時，建議相關(guān)媒體在報道醫(yī)療糾紛及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務活動時，可穿插基于本次醫(yī)療糾紛活動的疾病相關(guān)知識、醫(yī)學和法律常識的科普宣傳，在幫助公眾了解糾紛事實的同時提升公眾的醫(yī)學素養(yǎng)和法律意識，讓他們在求醫(yī)過程中自覺遵守醫(yī)院規(guī)定、尊重醫(yī)護人員、配合診療過程，引導他們在遇到醫(yī)療糾紛時選擇合法手段維護自己的正當權(quán)益。

4 對未來醫(yī)患關(guān)系的展望

現(xiàn)有醫(yī)學技術(shù)的局限性和公眾的醫(yī)學素養(yǎng)不足勢必會引起醫(yī)療糾紛的發(fā)生，這是醫(yī)學發(fā)展過程中的必然現(xiàn)象，也是患者維權(quán)意識不斷增強的反映。面對客觀存在的醫(yī)患矛盾，我們無需過度悲觀，也不應盲目樂觀。盡管醫(yī)療風險不會在短時間內(nèi)消除，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的風險也將長期存在，但我們應該注意到各利益相關(guān)方都在積極尋求改善醫(yī)患關(guān)系的方法。2020年6月1日施行的《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》是我國衛(wèi)生健康領(lǐng)域首部基礎性、綜合性的法律，該法律的制定和施行使得現(xiàn)行的十余部專門法律有所依附，從制度層面結(jié)束了醫(yī)療糾紛解決過程中無權(quán)威、明確法律可以依從的尷尬局面。同時，該立法明確規(guī)定醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)應當堅持公益性原則，并表明了保護醫(yī)療衛(wèi)生人員合法權(quán)益的堅決態(tài)度，目的即在于禁止“醫(yī)鬧”事件的發(fā)生，更好地維護醫(yī)患雙方的相關(guān)權(quán)益。

筆者相信通過政府和社會的共同努力、醫(yī)患雙方的彼此理解，醫(yī)療糾紛一定會得到更為及時有效的處理，醫(yī)療糾紛激化、升級而來的“醫(yī)暴”現(xiàn)象會不斷減少。盡管醫(yī)療糾紛的預防和處理任重道遠，但疫情期間充滿尊重與關(guān)愛的醫(yī)患日常讓我們有理由相信構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系是充滿希望的。