直腸癌保肛術(shù)后患者排便功能臨床研究的倫理審查情況分析*

汪靜容，溫繡藺，肖 倩，羅利群

(1 陜西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,陜西 咸陽 712046，350672758@qq.com；2 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部,陜西 西安 710061)

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一。2020年全球結(jié)直腸癌的發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中分別居于第2和第5位[1]，其中直腸癌發(fā)病率比結(jié)腸癌高，約占結(jié)直腸癌的60%[2]。隨著低位甚至超低位直腸癌前切除術(shù)的開展，直腸癌保肛手術(shù)取得了極大進(jìn)步，但術(shù)后高達(dá)90%的患者均出現(xiàn)便頻、便急、腹脹、大便失禁、排空障礙等不同程度排便功能障礙[3]。有研究指出[4]，部分患者癥狀會持續(xù)幾個月、數(shù)年至十余年，甚至終生，對患者的生理、心理等方面均產(chǎn)生較嚴(yán)重的影響。國內(nèi)學(xué)者為提高此類患者的生活質(zhì)量進(jìn)行了一系列臨床研究，但在解決患者問題、提升生活質(zhì)量的同時，研究者應(yīng)盡可能遵守醫(yī)學(xué)倫理的原則、最大程度確保患者的安全與權(quán)益。本文通過文獻(xiàn)綜述的方式，總結(jié)直腸癌保肛術(shù)后患者腸道功能相關(guān)臨床研究倫理審查的情況，分析現(xiàn)存問題的原因并提出相關(guān)建議，以推動醫(yī)學(xué)期刊中臨床研究論文的倫理審查及規(guī)范化報告的執(zhí)行。

1 研究方法

1.1 檢索策略

在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中，選擇高級檢索功能，設(shè)置時間范圍為2011年1月1日—2021年12月1日，以直腸癌、直腸腫瘤、保肛、低位前切除綜合征、肛門保留、肛門功能、排便功能等為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，共檢出1 044篇。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①以人為研究對象；②科研論文。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述論文；②個案報道；③信息報道；④學(xué)位論文。最終納入分析文獻(xiàn)124篇，其中觀察性研究44篇，干預(yù)性研究80篇。

1.2 信息提取

對符合納排標(biāo)準(zhǔn)的論文進(jìn)行逐篇閱讀，并對論文中出現(xiàn)的下列內(nèi)容進(jìn)行歸納：①說明倫理審查號，即作者通過所在單位倫理委員會批準(zhǔn)且有編號；②說明倫理委員會批準(zhǔn)，即作者通過所在單位倫理委員會批準(zhǔn)但未提及編號；③說明研究對象簽署知情同意書；④僅說明知情同意或自愿參與研究；⑤沒有任何倫理相關(guān)情況的說明，如潛在風(fēng)險、利益沖突等。同時對納入的干預(yù)性研究所用的干預(yù)方法及研究設(shè)計中存在的倫理問題進(jìn)行分析，為以后干預(yù)性臨床研究設(shè)計符合醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范提供參考。

2 結(jié)果

2.1 基于直腸癌保肛術(shù)后患者腸道功能的研究臨床研究論文倫理審查情況

共收集科研論文124篇。結(jié)果顯示，倫理問題的占比由低到高依次為：獲得倫理審查號的論文9篇(7.26%)、知情同意或自愿參與研究的論文33篇(26.61%)、獲得倫理委員會批準(zhǔn)的論文36篇(29.03%)、未提及任何倫理相關(guān)內(nèi)容的論文41篇(33.06%)、簽署知情同意書的論文47篇(37.90%)。

表1 納入文獻(xiàn)倫理審查情況[n(%)]

2.2 基于直腸癌保肛術(shù)后患者腸道功能的研究設(shè)計中存在的倫理問題

太多相似的臨床研究項目可能會擠占病例資源，導(dǎo)致一些真正有意義的項目研究對象招募不足[5]。所納入的臨床研究中，干預(yù)性研究占80項。以盆底康復(fù)鍛煉為干預(yù)方法的研究多達(dá)29項，在所有干預(yù)性研究占比為36.25%(見表2)，高于其他干預(yù)方法所占比例。干預(yù)性研究中雖有33項經(jīng)過單位機(jī)構(gòu)倫理審查，但顯然研究者所在機(jī)構(gòu)倫理委員會在進(jìn)行倫理審查時未對各種倫理因素進(jìn)行全面充分的考慮，導(dǎo)致不少研究存在受試者招募不足、設(shè)計科學(xué)性不足等倫理問題，具體分析如下：

表2 納入干預(yù)性研究采用的干預(yù)方法[n(%)]

知情同意是受試者最基礎(chǔ)、最核心的權(quán)利。研究對象有權(quán)知曉研究目的、過程、任何可能的利益沖突、參與研究的好處及潛在的風(fēng)險, 并在研究過程中可隨時選擇退出[6]。在收集病例或收集數(shù)據(jù)時，都需要獲得受試者的知情同意，涉及人的前瞻性干預(yù)性的研究更應(yīng)該如此。本研究所納入干預(yù)性臨床研究類論文，明確提及研究對象簽署知情同意書的有33篇，占所有干預(yù)性研究的41.25%，提及研究對象知情同意或同意參與該研究的有20 篇，占比25.00%，其余32.50%的研究甚至未在文中提及關(guān)于任何知情同意的信息。可見部分研究者對研究對象知情同意的認(rèn)識不足，缺乏相應(yīng)的意識，也是不尊重受試者知情同意權(quán)利的體現(xiàn)。原因可能為研究者害怕如告知研究對象這是一項研究，患者就會表現(xiàn)出不信任，繼而會降低其參與度，或者不配合干預(yù)。

盆底肌訓(xùn)練包括凱格爾運動、生物反饋、直腸球囊刺激等[7-9]。而據(jù)研究結(jié)果顯示，盆底肌訓(xùn)練僅僅適用于輕、中度的患者，重度患者僅采用單純的盆底肌訓(xùn)練不能改善患者的排便功能，反而會延誤患者的治療時機(jī)，像重度患者更應(yīng)該進(jìn)行多模式的治療，效果不佳時需要做造口手術(shù)[10]。而在納入排除標(biāo)準(zhǔn)中，僅有部分研究考慮了患者腸道功能障礙的程度。所以在研究對象選擇上，一定要明確納排標(biāo)準(zhǔn)，最大限度為患者解決問題，做到有益無傷。

此外，盆底肌訓(xùn)練的開始時間并未明確，術(shù)后過早開始進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練可能會引起患者的不適，也未有文獻(xiàn)證實效果最好的鍛煉頻次；掌握正確的盆底肌位置也至關(guān)重要，因為錯誤的盆底肌鍛煉可能會引起患者腹痛等不良后果[11],帶來潛在的風(fēng)險。但納入研究中有部分研究并未明確提及鍛煉開始的時機(jī)、頻次以及如何指導(dǎo)患者正確找到盆底肌的位置，也未對潛在的風(fēng)險加以描述。另外，涉及中醫(yī)藥干預(yù)方法如針灸[12]等的論文有11篇，但文章對中醫(yī)藥干預(yù)方法在直腸癌保肛術(shù)后腸道功能障礙中的作用機(jī)制闡述不清，缺乏相應(yīng)理論依據(jù)，雖取得一定的效果，仍需要大樣本多中心的臨床研究進(jìn)行驗證，其作用機(jī)制也有待進(jìn)一步闡明。因此，研究者選擇干預(yù)方法時一定要謹(jǐn)慎考慮，做到保障研究對象基本權(quán)益。

3 討論

本研究納入文獻(xiàn)中共有45篇論文提及研究通過倫理審批，但其中僅有9項說明倫理審查具體機(jī)構(gòu)名稱及編號，其余36篇均未明確說明倫理審查機(jī)構(gòu)名稱或編號，可見納入論文中盡管有少部分研究談到倫理審查，但在文中的描述卻并不規(guī)范。此外，知情同意作為倫理學(xué)最基本的要求，卻沒有得到足夠的重視，在所有納入論文中，提及知情同意的研究為80項，其中僅有47項說明研究對象簽署知情同意書，其余33項僅提及研究對象知曉或同意參與研究，可見研究者對論文中知情同意的正確描述也存在問題；更有41篇論文中沒有找到任何倫理相關(guān)的說明，占比33.06%，低于吳艷妮等[13]未提及知情同意的研究占59.8%的結(jié)果，這與近幾年我國在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方面取得的發(fā)展息息相關(guān)。盡管核心期刊倫理審查情況有所好轉(zhuǎn)，但整體上科研人員倫理意識仍較為淡薄[14]。上述數(shù)據(jù)也側(cè)面證實了這一點，科研人員的嚴(yán)謹(jǐn)性不足，沒有真正認(rèn)識到科研倫理原則的重要性，或沒有重視在論文中倫理審查的規(guī)范描述；其次倫理委員會對知情同意等倫理內(nèi)容審查不到位；期刊投稿要求缺少對倫理內(nèi)容的要求，或編審人員在審稿過程中忽略倫理方面的問題。

倫理審查不僅僅是一個形式，而是落到實處的行動。倫理審查在規(guī)范臨床研究、保障患者權(quán)益中起到關(guān)鍵作用,首先，它可協(xié)助倫理委員對研究者的整個科研過程進(jìn)行實時監(jiān)督，使臨床研究在倫理原則的約束下進(jìn)行；其次，臨床研究在設(shè)計實施過程中往往都存在或多或少的倫理問題，我們要做的就是去盡量規(guī)避倫理問題。當(dāng)研究者發(fā)現(xiàn)研究方案違背倫理原則時，應(yīng)及時進(jìn)行改正,以保證臨床研究具有科學(xué)性和倫理性,使研究對象的權(quán)益進(jìn)一步得到保障[15]。為了促進(jìn)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)更好地發(fā)展，提升臨床研究倫理審查規(guī)范性，筆者有以下幾點思考和建議。

3.1 加強研究者倫理培訓(xùn), 提高其倫理意識

倫理學(xué)的教育培訓(xùn)是增強研究者倫理意識的有效途徑。不管是研究者申請課題還是在期刊上發(fā)表論文，相關(guān)部門都要求提供倫理審查文件。目前倫理培訓(xùn)的對象主要為倫理審查委員或秘書，涉及研究者的倫理培訓(xùn)較少，培訓(xùn)體系尚不健全，仍需進(jìn)一步完善。這提示科研管理部門及醫(yī)學(xué)倫理委員會應(yīng)對倫理審查高度重視，定期為臨床研究者舉辦倫理培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容以倫理相關(guān)的理論為基礎(chǔ)，還要涵蓋倫理申請流程及注意事項、倫理案例研討等[16]。此外還要就臨床研究設(shè)計中可能出現(xiàn)的倫理問題加以系統(tǒng)培訓(xùn)，如研究的有益性和科學(xué)性,研究對象的選擇及抽樣是否科學(xué),是否有動物實驗和相關(guān)文獻(xiàn)等提供依據(jù);研究設(shè)計是否合適，采用隨機(jī)對照設(shè)計時應(yīng)注意對照組與實驗組的可比性,使用空白或安慰劑對照時要謹(jǐn)慎,保證患者安全, 使風(fēng)險最小化。通過培訓(xùn)使研究者明確涉及人的臨床研究需遵循倫理原則, 使其樹立正確的科研倫理價值觀,在研究的每個階段將倫理原則落到實處，最終使醫(yī)學(xué)倫理思想內(nèi)化為研究者的自主意識，使受試者權(quán)益及安全得到保障。同時，科研人員在投稿過程中還應(yīng)注意對倫理審查進(jìn)行規(guī)范描述。

3.2 嚴(yán)格落實論文發(fā)表的倫理規(guī)范，加強投稿及稿約的倫理要求

現(xiàn)在有越來越多的醫(yī)學(xué)期刊要求作者在上傳原文稿件的同時，上傳倫理委員會的批件，對研究者形成了一定的約束力。因此，建議各期刊在約稿須知及投稿要求中，對科研倫理相關(guān)內(nèi)容作出相應(yīng)的要求，在能夠確定的范圍, 確保發(fā)表的論文符合倫理規(guī)范。使科研人員在做好科學(xué)研究的同時, 保證受試者的安全, 減少風(fēng)險。除期刊本身規(guī)定倫理要求外，作為期刊文章質(zhì)量保障的編輯和審稿專家，也需為推進(jìn)臨床研究倫理規(guī)范助力。編審人員在審稿、編輯、發(fā)表等各個環(huán)節(jié)中應(yīng)重視科研倫理審查及知情同意的說明[17]。對倫理說明不清的論文，如已通過倫理審查卻沒有審批編號的，應(yīng)聯(lián)系作者進(jìn)行補充，必要時要求其提供單位倫理審查文件；對顯然與倫理要求不符或未說明相關(guān)倫理問題的文章應(yīng)不予刊登，促使稿件的倫理描述更加規(guī)范，促使作者更好地執(zhí)行科研倫理規(guī)范[18]。此外，為了更好地落實文章發(fā)表中的倫理規(guī)范，期刊社應(yīng)組織編審人員統(tǒng)一學(xué)習(xí)國內(nèi)外倫理學(xué)相關(guān)規(guī)范文件，使其明確需要倫理審查的研究類型、倫理審查的具體內(nèi)容，以及倫理說明是否符合規(guī)范；做好對臨床研究類論文的倫理審查，把好倫理審查的最后一關(guān)。

3.3 完善倫理審查制度，注重知情同意審查監(jiān)督

目前歐洲、北美等發(fā)達(dá)地區(qū)倫理審查制度比較完善，而我國的倫理審查相對處于落后的地位。倫理審查工作的可靠性和權(quán)威性,直接決定著研究對象的權(quán)益能否得到保障[16]。由于倫理審查的要求和具體流程沒有統(tǒng)一的規(guī)定，各倫理委員會審查結(jié)果可能存在差異。因此,倫理審查應(yīng)具備統(tǒng)一的審查標(biāo)準(zhǔn)及操作流程,盡量保證審查結(jié)果的公平公正,各級主管部門應(yīng)盡早制定針對臨床科研項目的倫理審查管理辦法和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程,將醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查標(biāo)準(zhǔn)及工作程序進(jìn)行細(xì)化,形成相應(yīng)規(guī)范[15]。

簽署知情同意書既是對研究對象的尊重，也是對研究者的保護(hù),同時也是研究具有嚴(yán)謹(jǐn)性的體現(xiàn)。作為確保受試者的健康、安全和權(quán)益的組織，倫理委員會的工作重點包括知情同意過程審查及知情同意書審核[19]。在我國,研究對象及患者的知情同意權(quán)未受足夠重視, 知情同意書使用率較低[20]。在所納入文獻(xiàn)中僅有37.90%說明簽署了知情同意書，這說明倫理審查過程中仍然需要倫理委員會重視對知情同意書的審查，對臨床研究每個階段知情同意的具體落實進(jìn)行持續(xù)監(jiān)督，從而保障受試者最基本的權(quán)利。

4 小結(jié)

本文僅對124項聚焦于直腸癌保肛術(shù)后患者腸道功能臨床研究的倫理審查情況進(jìn)行簡單的總結(jié)歸納。發(fā)現(xiàn)針對直腸癌保肛術(shù)患者腸道功能障礙這一問題，研究者進(jìn)行了多項研究，這盡管彰顯了研究者的高度積極性，但不能因為研究而忘記了倫理審查的重要性、規(guī)范性。在促進(jìn)科研發(fā)展的同時，研究者要注重醫(yī)學(xué)倫理及科研倫理的重要性，落實臨床研究的倫理規(guī)范，自覺遵守《赫爾辛基宣言》和相關(guān)單位倫理審查原則；各期刊在收錄論文時也應(yīng)注重倫理方面的審查；各單位倫理委員會也應(yīng)加強對臨床研究的倫理審查力度，讓倫理審查不再只是流于形式,而是成為患者健康及權(quán)益的真正保障。但考慮本研究納入文獻(xiàn)僅來源于中國知網(wǎng)，可能會存在部分相關(guān)文獻(xiàn)遺漏的情況；同時本研究統(tǒng)計內(nèi)容僅以文中的描述為準(zhǔn)，可能存在有倫理審批但未在文中說明的研究，也未考慮時間因素對倫理審查問題的影響，未來會進(jìn)一步擴(kuò)展研究內(nèi)容，更為全面準(zhǔn)確地反映倫理審查狀況。