骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折經(jīng)皮椎體成形術(shù)后的應(yīng)用

李通憲 高峰 楊建波 李會(huì)俠 陳子奇 孟麗穎 武飛

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)伴隨我國(guó)社會(huì)人口老齡化現(xiàn)象的加劇，發(fā)病率較前明顯增加；除引起患者嚴(yán)重腰痛、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量外，還會(huì)引起胸腰段后凸畸形、胸腔容積減少導(dǎo)致呼吸功能障礙、長(zhǎng)期臥床增加并發(fā)癥等嚴(yán)重問(wèn)題，威脅到老年骨質(zhì)疏松患者的生存。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)作為治療OVCFs安全有效地辦法之一，具有創(chuàng)傷小、出血少，疼痛緩解明顯、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，療效顯著，已得到廣泛應(yīng)用；尤其在增加椎體穩(wěn)定性和改善患者的生存質(zhì)量等方面得到了業(yè)界廣泛認(rèn)可和肯定[1-4]。但PVP術(shù)后患者骨質(zhì)疏松進(jìn)展、非手術(shù)椎體再發(fā)骨折比較多見(jiàn)；術(shù)后未抗骨質(zhì)疏松治療、高齡、低骨密度均為PVP術(shù)后再骨折的相關(guān)危險(xiǎn)因素[5]。國(guó)內(nèi)外有學(xué)者報(bào)道OVCFs患者1～2年后發(fā)生二次骨折的概率達(dá)20%左右[6-8]。多數(shù)患者骨質(zhì)疏松性骨折后骨科醫(yī)生對(duì)抗骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療、對(duì)患者康復(fù)后的骨密度值監(jiān)測(cè)及后期發(fā)生的二次骨折評(píng)估和干預(yù)重視不足[9]，極大影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。為了提高OVCFs患者的診療效果和預(yù)防二次骨折，國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)(International Osteoporosis Foundation，IOF)發(fā)起了一項(xiàng)攻克骨折(Capture the Fracture Campaign) 行動(dòng)，倡導(dǎo)對(duì)OVCFs患者提供多學(xué)科協(xié)作的標(biāo)準(zhǔn)化骨折管理模式，即骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)(fracture liaison service，F(xiàn)LS)[10]。但筆者發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)未見(jiàn)有OVCFs患者PVP術(shù)后應(yīng)用FLS管理模式的臨床實(shí)踐和報(bào)道。本研究將FLS管理模式應(yīng)用于OVCFs患者行PVP術(shù)后的康復(fù)治療，初步探討其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院2019年6月至2020年10月腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者126例，男32例，女94例；年齡61～84歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡>60歲；(2)由非暴力外傷史導(dǎo)致的單椎體壓縮性骨折；(3)術(shù)前骨密度測(cè)量BMD≤-2.5診斷為骨質(zhì)疏松；所有患者由同一組醫(yī)師行經(jīng)皮椎體成形術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性壓縮骨折如骨腫瘤、腰椎結(jié)核患者；(2)長(zhǎng)期服用激素藥物史、慢性腎病、內(nèi)分泌及風(fēng)濕免疫疾病等對(duì)骨密度測(cè)定結(jié)果有影響的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松患者；(3)有意識(shí)障礙或精神疾病而無(wú)法配合后期隨訪(fǎng)的患者。將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組63例，2組患者一般臨床資料包括性別比、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，患者和家屬均知情同意。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較 n=63

1.2 研究方法

1.2.1 多學(xué)科協(xié)作，建立FLS團(tuán)隊(duì)。包括：一名骨科醫(yī)師，負(fù)責(zé)識(shí)別、評(píng)估PVP術(shù)后患者骨質(zhì)疏松程度和性質(zhì)，制定診療方案及用藥指導(dǎo)，對(duì)隨訪(fǎng)后期FLS團(tuán)隊(duì)反饋的患者信息調(diào)整治療方案；一名康復(fù)科醫(yī)師，負(fù)責(zé)對(duì)出院后患者進(jìn)行宣教和康復(fù)指導(dǎo)；一名骨科護(hù)士，承擔(dān)出院后患者的登記、聯(lián)絡(luò)服務(wù)，并對(duì)患者的用藥、康復(fù)、飲食起居情況作出跟蹤督導(dǎo)，及時(shí)向骨科醫(yī)師反饋；一名放射科醫(yī)師，根據(jù)復(fù)查時(shí)間聯(lián)系患者檢測(cè)骨密度值并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，及時(shí)向骨科醫(yī)師反饋。

1.2.2 實(shí)施方案:對(duì)試驗(yàn)組施行FLS管理。骨科醫(yī)師首先評(píng)估患者骨質(zhì)疏松情況確定術(shù)后診療方案，實(shí)施雙膦酸鹽類(lèi)藥物+鮭降鈣素+碳酸鈣咀嚼片抗骨質(zhì)疏松治療，制定復(fù)查日期。康復(fù)科醫(yī)師根據(jù)患者臨床資料評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)和防范危險(xiǎn)因素，在充分了解患者生活方式基礎(chǔ)上進(jìn)行防跌倒培訓(xùn)(每季度1次)，降低二次骨折風(fēng)險(xiǎn)；制定運(yùn)動(dòng)保健方案，鼓勵(lì)患者積極主動(dòng)參與抗骨質(zhì)疏松治療，進(jìn)行基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)及鍛煉>30 min，如散步、社區(qū)健身器材鍛煉、打太極拳等。護(hù)士作為聯(lián)絡(luò)員，每周通過(guò)微信群組、電話(huà)分組、下社區(qū)等方式統(tǒng)一群組管理聯(lián)合個(gè)體化管理患者用藥情況，保證患者持續(xù)服藥依從性；生活上指導(dǎo)患者規(guī)律起居，多曬太陽(yáng)，均衡飲食，戒除煙酒；精神上關(guān)愛(ài)患者，保持積極心態(tài)和心理健康，鼓勵(lì)患者配合康復(fù)治療；積極與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬參與患者治療及安全等。每季度向骨科醫(yī)師反饋患者治療情況。放射科醫(yī)師每半年1次聯(lián)系患者行腰椎正側(cè)位DR攝影復(fù)查骨折愈合情況和監(jiān)測(cè)腰椎、髖部骨密度并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，分別與術(shù)后1周內(nèi)腰椎正側(cè)位DR影像及術(shù)前骨密度進(jìn)行對(duì)比分析，向骨科醫(yī)師反饋。對(duì)照組出院前進(jìn)行常規(guī)指導(dǎo)，出院后常規(guī)服用維生素D和碳酸鈣組嚼片。2組患者隨訪(fǎng)時(shí)間均為12個(gè)月，中途無(wú)人退出。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估2組患者術(shù)后12個(gè)月腰部疼痛情況，總分0～10分，分值越高表示患者疼痛越劇烈[11]。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后12個(gè)月Oswestry 功能障礙評(píng)分(Oswestry disability index，ODI)。通過(guò)腰痛程度、生活自理、提舉重物、行走狀況、坐立狀況、站立狀況、睡眠狀況、性生活情況、社會(huì)生活狀況、旅行情況等10個(gè)方面評(píng)估腰椎疼痛對(duì)患者日常生活的影響程度；總計(jì)0～50分，得分越高提示患者功能障礙越嚴(yán)重[12]。

1.3.3 術(shù)后12個(gè)月測(cè)量2組患者腰椎及髖部骨密度T值。

1.3.4 術(shù)后12個(gè)月2組患者分別行腰椎DR攝影觀(guān)察腰椎術(shù)后愈合情況，統(tǒng)計(jì)12個(gè)月內(nèi)二次骨折發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者視覺(jué)模擬評(píng)分 試驗(yàn)組、對(duì)照組術(shù)后VAS評(píng)分均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組患者術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者視覺(jué)模擬評(píng)分 n=63,分,

2.2 Oswestry 功能障礙指數(shù)評(píng)分 試驗(yàn)組、對(duì)照組術(shù)后ODI評(píng)分均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組患者術(shù)后Oswestry 功能障礙指數(shù)評(píng)分低于對(duì)照組，2組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 Oswestry 功能障礙指數(shù)評(píng)分 n=63

2.3 術(shù)后1年2組患者腰椎骨密度測(cè)量情況 試驗(yàn)組術(shù)后骨密度T值高于術(shù)前、對(duì)照組術(shù)后骨密度T值低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組患者術(shù)后骨密度T值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后1年2組患者腰椎骨密度測(cè)量情況

2.4 二次骨折發(fā)生率 隨訪(fǎng)期間記錄患者新發(fā)的骨質(zhì)疏松性骨折，根據(jù)DR攝影統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后1年內(nèi)二次骨折發(fā)生率。試驗(yàn)組發(fā)生5例二次骨折(腰椎骨折4例，髖部骨折1例)，二次骨折發(fā)生率7.93%；對(duì)照組發(fā)生二次骨折12例(胸椎1例，腰椎8例，橈骨遠(yuǎn)端骨折1例，髖部骨折2例)，二次骨折發(fā)生率19.04%。試驗(yàn)組二次骨折發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。見(jiàn)圖1、2。

圖1 A為試驗(yàn)組患者腰2椎體壓縮性骨折PVP術(shù)后1周復(fù)查；圖1B為患者術(shù)后12個(gè)月復(fù)查，未發(fā)生二次骨折

3 討論

近年來(lái)，PVP作為OVCFs患者重要的治療方式之一，對(duì)于緩解患者疼痛、恢復(fù)功能，提高生活質(zhì)量十分有效；但術(shù)后1年內(nèi)鄰近椎體二次骨折發(fā)生率較高[13]。

圖2 A為對(duì)照組患者腰1椎體壓縮性骨折PVP術(shù)后1周復(fù)查；圖2B為患者術(shù)后11個(gè)月復(fù)查，腰3椎體發(fā)生二次骨折

因此，改善骨質(zhì)疏松和預(yù)防二次骨折十分重要。目前，臨床醫(yī)生已認(rèn)識(shí)到抗骨質(zhì)疏松的重要性，并將維生素D和鈣爾奇作為應(yīng)用較為廣泛的普通治療，但其療效并不十分確定。有國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)，F(xiàn)LS模式能夠確保手術(shù)療效，促進(jìn)骨折愈合，有效提高患者骨質(zhì)疏松癥檢出率和骨折后的主動(dòng)防范意識(shí)，降低二次骨折發(fā)病率，優(yōu)化效益，極大提升患者生活質(zhì)量[14-18]。有學(xué)者研究指出，50歲以上椎體骨折患者都應(yīng)進(jìn)行骨密度檢測(cè)[19]；正確評(píng)估患者的骨質(zhì)疏松性骨折并根據(jù)骨質(zhì)疏松的性質(zhì)制定相應(yīng)診療措施，對(duì)于保證優(yōu)質(zhì)臨床療效十分重要。FLS管理模式在術(shù)前和術(shù)后隨訪(fǎng)過(guò)程中，重視患者骨密度值檢測(cè)并加以分析，通過(guò)T值和臨床病史、術(shù)后康復(fù)情況評(píng)判患者骨質(zhì)疏松程度，制定雙膦酸鹽藥物+鮭降鈣素+鈣爾奇抗骨質(zhì)疏松治療方案。有研究證實(shí)，雙膦酸鹽藥物能降低骨折風(fēng)險(xiǎn)30%～60%和增加骨密度，緩解骨質(zhì)疏松引起的不同程度的疼痛，避免因骨質(zhì)疏松帶來(lái)的二次骨折；FLS管理應(yīng)用雙膦酸鹽治療骨質(zhì)疏松性骨折極大降低了二次骨折發(fā)病率[20,21]。本研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后1年隨訪(fǎng)中，OVCFs患者FLS全程管理組二次骨折發(fā)病率約7.93%，明顯低于對(duì)照組19.04%，且骨密度值高于對(duì)照組。

另外，護(hù)士每周對(duì)患者用藥情況的隨訪(fǎng)和管理也充分保證其依從性。用藥依從性差導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率顯著增高[22]。國(guó)外有學(xué)者研究表明，F(xiàn)LS管理模式提升了患者持續(xù)治療率，使患者依從性達(dá)到較高水平(持續(xù)用藥12個(gè)月達(dá)到74%)[23]。本研究中，試驗(yàn)組隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)約37%患者用藥期間有漏服行為，42%患者用藥后半年至1年期間有中斷用藥行為，通過(guò)護(hù)士督導(dǎo)和規(guī)勸，使患者服藥依從性達(dá)到83%左右，進(jìn)而保證了抗骨松藥物的有效性和持續(xù)性。

康復(fù)治療對(duì)于OVCFs患者術(shù)后的功能恢復(fù)極其重要，包括社區(qū)運(yùn)動(dòng)、平衡鍛煉、防跌倒健康宣教等。跌倒是OVCFs患者二次骨折常見(jiàn)危險(xiǎn)因素之一，多項(xiàng)研究證實(shí)，對(duì)跌倒相關(guān)因素評(píng)估及干預(yù)，能有效降低骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[24-26]。而社區(qū)運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠促進(jìn)OVCFs患者功能愈合，緩解疼痛，改善骨密度，降低再疼痛發(fā)生率和二次骨折發(fā)生率[27]。研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組干預(yù)二次骨折發(fā)生的危險(xiǎn)因素，VAS評(píng)分和ODI評(píng)分低于對(duì)照組，說(shuō)明FLS模式中的康復(fù)治療，對(duì)于緩解患者疼痛，恢復(fù)腰椎功能，降低二次骨折發(fā)生率和提高患者生存質(zhì)量具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

綜上所述，將FLS管理模式應(yīng)用于OVCFs患者PVP術(shù)后的康復(fù)治療，能夠有利于患者功能恢復(fù)，緩解疼痛，改善患者骨質(zhì)疏松情況和降低二次骨折發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。

本研究存在一些局限性，一是協(xié)調(diào)骨折聯(lián)絡(luò)管理的專(zhuān)職人員不足，在以后的研究中應(yīng)繼續(xù)加大專(zhuān)職專(zhuān)家?guī)斓慕⒁云讷@得更優(yōu)化的服務(wù)。二是隨訪(fǎng)時(shí)間相對(duì)較短，后期要繼續(xù)隨訪(fǎng)研究OVCFs患者診療后1～2年甚至更長(zhǎng)時(shí)間以便更好的驗(yàn)證FLS模式的臨床應(yīng)用效果。