醫(yī)護(hù)一體化管理在住院2型糖尿病患者中的應(yīng)用效果評價(jià)

鄭麗 王光華 魯晶晶 秦靜 張秀果 周亞茹

隨著人民生活水平的提高和人口老齡化的加劇，我國2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的患病率逐年升高。調(diào)查顯示，我國成人T2DM的患病率高達(dá)11.2%[1]。T2DM是胰島素分泌不足或胰島素抵抗引起的一種慢性代謝性疾病，可累及全身多器官，需終身治療，唯有醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬三方面共同協(xié)作，才能有效控制其發(fā)展。醫(yī)護(hù)一體化管理是一種新型的整體護(hù)理服務(wù)模式，其核心是醫(yī)生、護(hù)士協(xié)同為患者提供適宜的、個體化的醫(yī)療服務(wù)，豐富以人為本、以患者為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，有效提高患者的自我管理能力和治療依從性[2,3]。醫(yī)護(hù)一體化管理模式是護(hù)士與患者充分溝通的基礎(chǔ)上，及時發(fā)現(xiàn)在日常生活習(xí)慣及治療中的問題，進(jìn)行有針對性的宣教，并及時與醫(yī)生探討，制定相應(yīng)的護(hù)理措施；醫(yī)生可通過與患者及護(hù)士充分交流，及時完善個體化治療方案，使血糖快速平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，減少低血糖發(fā)生。通過醫(yī)護(hù)一體化管理也可快速、全面提高患者的糖尿病知識水平，提高患者的依從性，利于患者的長期自我管理[4]。鑒于此管理模式興起時間尚短，其在臨床中的實(shí)際應(yīng)用效果尚未肯定。本團(tuán)隊(duì)將醫(yī)護(hù)一體化管理模式引入臨床工作中，詳細(xì)分析其對患者糖尿病知識掌握情況、血糖控制情況、住院周期、患者滿意度等方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6～10月于河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌一科住院治療的T2DM患者300例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和干預(yù)組，每組150例。2組患者年齡、性別比、身高、體重、病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基本資料比較 n=150

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合T2DM。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神心理疾病或認(rèn)知障礙無法配合者。

1.3 管理模式

1.3.1 對照組管理：給予常規(guī)健康教育，以口頭講解為主，配合發(fā)放科室自制宣傳冊，內(nèi)容包括：護(hù)士對患者及家屬講解糖尿病基礎(chǔ)知識；小組教育或一對一進(jìn)行糖尿病飲食、運(yùn)動、口服用藥、胰島素治療、血糖監(jiān)測頻次、低血糖預(yù)防及處理等方面的指導(dǎo)；進(jìn)行出院指導(dǎo)，囑患者定時定量進(jìn)餐、規(guī)律運(yùn)動、定期監(jiān)測血糖，有問題可來院復(fù)診或電話、微信咨詢；出院后3個月內(nèi)電話隨訪1次。

1.3.2 干預(yù)組管理：由醫(yī)護(hù)結(jié)合成管理小組，小組成員由護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)師組成?？剖易o(hù)士長擔(dān)任小組組長，負(fù)責(zé)對項(xiàng)目執(zhí)行進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和協(xié)調(diào)管理，每周組織小組成員進(jìn)行工作總結(jié)；主管醫(yī)師負(fù)責(zé)評估患者的治療效果；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對患者的進(jìn)行糖尿病知識的評估和宣教，對患者進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化綜合管理，教育內(nèi)容同對照組，教育形式具體如下：

1.3.2.1 調(diào)查問卷：根據(jù)以上教育內(nèi)容制定調(diào)查問卷，患者住院后3 d內(nèi)完成問卷調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果對患者進(jìn)行針對性個體化指導(dǎo)?；颊叱鲈呵霸俅芜M(jìn)行相關(guān)內(nèi)容問卷調(diào)查了解患者知識掌握情況。

1.3.2.2 個體化指導(dǎo)：根據(jù)患者問卷調(diào)查結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)問題，對患者進(jìn)行飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、安全用藥、低血糖處理等方面的個體化指導(dǎo)。①健康飲食：護(hù)士根據(jù)患者身高、BMI、勞動強(qiáng)度、飲食習(xí)慣及病情，為其制定個體化飲食方案，并在通過醫(yī)生審核后，發(fā)放飲食計(jì)劃處方。②科學(xué)運(yùn)動：護(hù)士根據(jù)患者病情、年齡、日?；顒恿恐贫ㄟ\(yùn)動處方，經(jīng)醫(yī)生審核后，對患者進(jìn)行個體化指導(dǎo)。對執(zhí)行力較差的患者，護(hù)士每日檢查完成情況并督促，督促無效者交醫(yī)生協(xié)助對患者管理，完成運(yùn)動計(jì)劃。③血糖監(jiān)測：根據(jù)患者的用藥情況和血糖變化，護(hù)士和醫(yī)生溝通，決定血糖監(jiān)測頻次。護(hù)士按時主動到患者床旁對其進(jìn)行血糖監(jiān)測，并根據(jù)單雙日和血糖監(jiān)測時間段，做好血糖監(jiān)測手指部位的輪換，減輕患者疼痛感，增加患者血糖監(jiān)測的依從性。④安全用藥：根據(jù)患者所用藥物進(jìn)行細(xì)致指導(dǎo)，包括用藥時間、用藥方法、用藥注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，并發(fā)放常用降糖藥物告知書，供患者隨時學(xué)習(xí)。為使用胰島素降糖治療的患者講解胰島素種類、作用時間、注射部位選擇及輪換、針頭一次性使用的重要性；出院后需繼續(xù)應(yīng)用胰島素的患者，住院期間需掌握胰島素自我注射操作，出院前完成≥2次，自我注射。⑤低血糖識別、預(yù)防及處理：講解低血糖的癥狀，日常如何識別低血糖，怎樣預(yù)防低血糖，及發(fā)生低血糖時應(yīng)如何處理。指導(dǎo)患者掌握雙15原則，即吃15 g含糖食物，等待15 min監(jiān)測血糖直到血糖正常。

1.3.2.3 指定護(hù)理措施：責(zé)任護(hù)士分白班組和夜班組，對患者的管理做到無縫銜接；責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生建立微信群，在群內(nèi)可隨時發(fā)放患者信息并進(jìn)行討論；白班責(zé)任護(hù)士每日跟隨醫(yī)生進(jìn)行查房，了解患者治療方案，并將患者目前護(hù)理情況和存在的問題反饋給醫(yī)生。醫(yī)生、護(hù)士和患者充分溝通后，制定相應(yīng)的護(hù)理措施。

1.3.2.4 評價(jià)總結(jié)：本科室醫(yī)護(hù)人員每周開展一次討論會，對醫(yī)護(hù)一體化管理中存在的問題進(jìn)行談?wù)?、分析，制定相?yīng)改進(jìn)措施，并反饋上次討論會中相關(guān)措施的落實(shí)情況，對此管理模式的效果進(jìn)行階段性評價(jià)和總結(jié)。

1.4 評估指標(biāo)

1.4.1 糖尿病知識掌握情況：參考中國糖尿病教育項(xiàng)目組編制的《糖尿病知識問卷》，自制4套問卷(健康飲食、科學(xué)運(yùn)動、安全用藥、低血糖預(yù)防及處理)，每套問卷包括10個條目，每個條目1分，總分10分。對2組患者教育前后、住院時和出院時的糖尿病健康知識掌握程度進(jìn)行評估，得分越高，認(rèn)為其掌握程度越好[3]。

1.4.2 血糖控制情況：應(yīng)用羅氏血糖儀檢測患者指尖血糖，記錄空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、餐后2 h血糖(postprandial blood glucose，PBG)、低血糖次數(shù)、低血糖值、低血糖時間及原因。

1.4.3 滿意度調(diào)查：網(wǎng)上填寫科室自制的滿意度調(diào)查問卷。問卷包括10個條目，每個條目1分，滿意醫(yī)護(hù)每人1分(最多不超過3分)，總分13分。對患者住院期間滿意度進(jìn)行調(diào)查時，問卷一般由患者獨(dú)立填寫，沒有智能手機(jī)或存在視力障礙的患者則按患者口述由家屬代為填寫。

2 結(jié)果

2.1 2組糖尿病知識掌握情況比較 干預(yù)前，2組患者對糖尿病知識的掌握情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組患者對糖尿病知識的掌握程度均有所提高，且干預(yù)組掌握程度高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后糖尿病知識掌握情況比較 n=150，分,M(QR)

2.2 2組FBG、PBG控制情況比較 干預(yù)前，2組患者FBG及PBG水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組患者FBG及PBG水平均有所降低(P<0.05)，且干預(yù)組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后血糖水平比較 n=150，mmol/L,M(QR)

2.3 2組其他指標(biāo)比較 2組患者住院期間低血糖發(fā)生次數(shù)及住院天數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)組患者對醫(yī)護(hù)工作的滿意度高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者住院期間指標(biāo)比較 n=150，M(QR)

3 討論

傳統(tǒng)式健康教育是臨床中應(yīng)用最多的教育方式，常用的方法包括一對一口頭宣教、小組教育、大課堂教育、發(fā)放紙質(zhì)宣教材料等。在臨床實(shí)際工作中，我們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)式教育方式醫(yī)護(hù)溝通較少，護(hù)士在教育前往往未對患者進(jìn)行完整有效的評估，不了解患者的需求及存在的問題，僅遵醫(yī)囑執(zhí)行程序化的各項(xiàng)操作和科室相關(guān)的護(hù)理工作流程，護(hù)理積極性、主動性較差，只是為了完成臨床工作而進(jìn)行患教[5-8]，這與個體化綜合管理理念不符。已有的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)一體化管理模式能夠有效提高醫(yī)生與護(hù)士之間的配合度，進(jìn)而提高合作效率[9]。

醫(yī)護(hù)一體化管理將醫(yī)護(hù)有機(jī)結(jié)合。醫(yī)生在對患者病情、需求、依從性等充分了解的基礎(chǔ)上，制定個體化診療方案，再由護(hù)士配合對患者進(jìn)行相應(yīng)的個體化綜合指導(dǎo)。醫(yī)護(hù)人員利用臨床工作中的碎片時間與患者進(jìn)行充分溝通，能夠更好地掌握患者的需求，提高患者的依從性與滿意度[10,11]。此外，醫(yī)護(hù)一體化管理模式中還通過問卷調(diào)查等形式使醫(yī)護(hù)人員及時掌握患者存在的問題，進(jìn)而對患者進(jìn)行有針對性的健康宣教，提高患者對疾病知識的掌握程度。

醫(yī)護(hù)一體化管理模式中，通過前期調(diào)查患者疾病知識掌握情況，有針對性地進(jìn)行一對一的患教；根據(jù)患者的不同生活習(xí)慣制定個體化飲食、運(yùn)動方案，提高患者堅(jiān)持健康飲食和科學(xué)運(yùn)動的依從性；提供以患者為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，同時根據(jù)治療方案確定護(hù)理方案。結(jié)合治療、護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)護(hù)聯(lián)合定期開會討論并制定相應(yīng)措施，消除造成血糖異常的危險(xiǎn)因素。本研究中，干預(yù)組患者FBG、PBG水平均低于對照組，提示醫(yī)護(hù)一體化管理可在一定程度上提升臨床療效。

醫(yī)護(hù)一體化管理模式在臨床應(yīng)用中的優(yōu)點(diǎn)：醫(yī)生和護(hù)士結(jié)和成小組，患者有專護(hù)，存在問題時醫(yī)生可找專護(hù)及時了解情況，快速解決問題；護(hù)士長定期對醫(yī)護(hù)一體化管理工作模式進(jìn)行檢查、指導(dǎo)和督促，發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn)；醫(yī)生認(rèn)同醫(yī)護(hù)一體化管理在臨床中的應(yīng)用效果；醫(yī)生和護(hù)士聯(lián)合對患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識宣教，患者對疾病的認(rèn)識和理解程度加深，從而以更加積極的態(tài)度面對疾病和生活；患者自覺被重視，從而提高其對學(xué)習(xí)糖尿病知識和進(jìn)行自我管理的積極性[12]。本研究中，接受醫(yī)護(hù)一體化教育的患者，其糖尿病健康知識評分顯著高于接受傳統(tǒng)式教育的患者。醫(yī)護(hù)之間有效溝通，相互配合，進(jìn)行優(yōu)勢互補(bǔ)，共同對患者進(jìn)行系統(tǒng)、全面、規(guī)范的管理，可為患者提供更為精準(zhǔn)的治療和更為有效的護(hù)理干預(yù)，提高患者的依從性和滿意度[13]。

同時，我們也應(yīng)認(rèn)識到醫(yī)護(hù)一體化在臨床應(yīng)用中的不足，以便進(jìn)行改善和提高。護(hù)理人員不足是影響醫(yī)護(hù)一體化管理的重要環(huán)節(jié)。我院是一所教學(xué)醫(yī)院，我科承擔(dān)著本碩博學(xué)生及規(guī)培生的臨床帶教工作，查房時間相對較長，而查房時間和患者治療時間沖突，責(zé)任護(hù)士有時不能做到全程跟隨查房，只能做到重點(diǎn)環(huán)節(jié)或重點(diǎn)患者的醫(yī)護(hù)共同查房。醫(yī)護(hù)一體化管理與傳統(tǒng)式教育相比，可從很大程度上增加患者的自我管理能力，改善治療效果，提高患者的依從性和滿意度，如能解決在醫(yī)護(hù)一體化管理實(shí)施過程中存在的問題，克服人員和時間方面的困難，其優(yōu)勢將會進(jìn)一步凸顯。王賽等[14]通過對接受腹膜透析的糖尿病腎病患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)管理模式可顯著提高治療效果及護(hù)理滿意度，改善糖尿病腎病患者的生活質(zhì)量，縮短住院周期。另有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)一體化管理模式能有效降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，與傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理模式相比具有顯著的優(yōu)越性[10,15]。由此看出醫(yī)護(hù)一體化管理是將來醫(yī)院各科室發(fā)展的方向，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)共同努力，促進(jìn)一體化管理模式的順利開展和優(yōu)化。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化管理模式，將醫(yī)生、護(hù)士、患者三者緊密結(jié)和在一起，在醫(yī)生、護(hù)士的共同指導(dǎo)下，患者糖尿病健康知識掌握更加全面細(xì)致，血糖控制更為理想，提高了患者的滿意度和依從性，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。