高密度脂蛋白3與維持性血液透析患者血管鈣化關(guān)系的研究

李東昀，孫 偉，溫 玉，鄒 楊，3

( 1．電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610072；2．四川省資陽(yáng)市人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，四川 資陽(yáng) 641301；3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，四川 成都 610072)

終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)是全世界的公共衛(wèi)生問(wèn)題且形式嚴(yán)峻，達(dá)美國(guó)人口的0.2%，在中國(guó)則達(dá)到200萬(wàn)[1，2]，其年死亡率約20%[3]，接受維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)治療的ESRD患者5年生存率僅49%[4]。心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)是ESRD患者的首要死亡原因，23～50%[4，5]。血管鈣化(vascular calcification，VC)與ESRD患者的CVD發(fā)生和全因死亡率密切相關(guān)[6，7]。健康人群中研究顯示高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol, HDL-C)與降低CVD相關(guān)，而在ESRD患者中的研究顯示確并非如此，尚存在爭(zhēng)議[8,9]。因此，本研究旨在分析HDL-C及其亞型(HDL2-C,HDL3-C)與MHD患者VC的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年6月至2020年1月在四川省資陽(yáng)市人民醫(yī)院接受MHD治療的患者90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①ESRD患者，接受規(guī)律性MHD治療至少≥90天；②同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①18歲以下患者；②接受MHD治療<90天者；③聯(lián)合腹膜透析患者；④具有活動(dòng)性腫瘤患者；⑤急性炎癥患者；⑥合并嚴(yán)重肝臟相關(guān)疾病患者；⑦90天內(nèi)有住院史者；⑧妊娠者；⑨無(wú)法配合腹部X射線片檢查者。

1.2 方法

1.2.1一般資料收集 收集納入的MHD患者一般人口學(xué)資料：性別、年齡、身高、體重指數(shù)(BMI)、透析齡、吸煙史、原發(fā)疾病、合并癥、用藥情況等。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室檢查 均為透析前空腹采血，在納入患者行腹部側(cè)位X射線片當(dāng)天進(jìn)行采血。由四川省資陽(yáng)市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測(cè)。包括血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、膽固醇(CHOL)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、糖(GLU)、鉀(K)、鈉(Na)、鈣(Ca)、磷(P)、白蛋白(Alb)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)。高密度脂蛋白及其亞型的檢測(cè)：采用微流控芯片電泳檢測(cè)儀(MICEP-30， 廣州國(guó)盛醫(yī)學(xué))進(jìn)行HDL-C亞型的檢測(cè)，計(jì)算機(jī)對(duì)微流控芯片檢測(cè)儀所得數(shù)據(jù)自動(dòng)處理分析得出HDL-C及亞型HDL2-C及HDL3-C結(jié)果。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)腹主動(dòng)脈鈣化(AAC)可反映VC的情況。本研究選擇腹部側(cè)位X射線平片作為評(píng)估AAC檢測(cè)手段。根據(jù)Kauppila評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算AAC評(píng)分(AACS),以L1-L4所對(duì)應(yīng)的AA管壁的鈣化范圍，得出相應(yīng)評(píng)分[10]：無(wú)鈣化為0分；鈣化0～1/3為1分；鈣化1/3～2/3為2分；鈣化2/3～1為3分。各個(gè)節(jié)段得分相加可得到0～24分，經(jīng)兩位放射科醫(yī)師評(píng)估，所取得的鈣化評(píng)分取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。采用Logistic多元回歸分析AAC的影響因素；Spearman相關(guān)分析AAC與HDL-C3的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 無(wú)鈣化組與鈣化組臨床特征比較根據(jù)MHD患者是否合并AAC分為鈣化組與無(wú)鈣化組。兩組年齡、是否合并糖尿病、血HDL3-C、GLU、K、Na、P指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 無(wú)鈣化組與鈣化組臨床特征比較

指標(biāo)無(wú)鈣化組(n=57)鈣化組(n=33)統(tǒng)計(jì)量PHDL-C(mmol/L)0.96±0.271.09±0.37t=-1.9980.049HDL2-C(mmol/L)0.68±0.220.69±0.20t=-0.2230.824HDL3-C(mmol/L)0.26(0.24,0.32)0.31(0.24,0.52)Z=-2.2650.024HDL2-C/HDL3-C2.67±1.201.08±0.28t=1.4400.153Cr(μmol/L)910.49±279.68827.46±309.89t=1.2930.200BUN(mmol/L)20.68±6.5922.37±5.81t=-1.2090.230UA(mmol/L)429.13±109.34406.77±75.41t=1.0270.307CHOL(mmol/L)3.65±0.934.03±1.41t=-1.5580.123TG(mmol/L)1.56(1.13,2.16)1.28(0.81,3.14)Z=-0.7200.471LDL-C(mmol/L)1.73(1.42,2.48)2.00(1.68,2.31)Z=-1.1050.269GLU(mmol/L)6.85(5.50,8.44)9.77(7.30,12.82)Z=-3.2530.001K(mmol/L)4.44±0.754.97±1.06t=-2.7450.007Na(mmol/L)138.70±3.06136.73±4.03t=2.5860.011Ca(mmol/L)2.22±0.222.20±0.23t=0.3250.746P(mmol/L)1.77±0.642.10±0.72t=-2.1980.031ALb(g/L)39.85±3.2938.76±3.32t=1.5000.137ALT(U/L)10.60(6.88,19.28)8.95(5.85,13.60)Z=-1.8460.065AST(U/L)19.70(14.65,25.15)19.00(15.90,20.58)Z=-1.2390.215ALP(U/L)105.08±56.3891.79±32.98t=1.2330.221iPTH(pg/ml)335.85(120.13,631.75)305.65(143.20,576.10)Z=-0.800.937使用鈣劑或活性維生素D(是/否,n)38/2123/10χ2=0.2650.607

2.2 MHD患者發(fā)生AAC的影響因素分析HDL3-C、P是MHD患者發(fā)生AAC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 MHD患者發(fā)生AAC的影響因素分析

2.3 AAC與HDL-C3的相關(guān)性分析AAC與HDL3-C呈正相關(guān)(r=0.209，P<0.05)。

3 討論

VC是指發(fā)生在心血管系統(tǒng)的異常礦化，可發(fā)生在血管的內(nèi)膜、中膜和/或心臟瓣膜，ESRD患者的VC常常發(fā)生在中膜(平滑肌層)，是ESRD患者的常見(jiàn)并發(fā)癥[6]。一項(xiàng)薈萃分析顯示透析患者VC率非常高，達(dá)51%～93%[11]，而HD患者的VC則更為突出[12]。作為VC傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素之一的血脂紊亂卻在ESRD患者中扮演與健康人群中不一樣的角色。在健康人群中，大量的流行病學(xué)、臨床研究均顯示HDL-C升高與降低心血管事件密切相關(guān)[13]，而在ESRD人群中的相關(guān)報(bào)道卻并非如此。一項(xiàng)納入15859例HD患者的研究中顯示升高的HDL-C與改善CVD及降低全因死亡率沒(méi)有相關(guān)性[8]；在另一個(gè)納入412例HD患者的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)高HDL-C反而與增加CVD相關(guān)[9]。有研究指出在ESRD環(huán)境中，可能由于腎功能減退，尿毒癥毒素及炎癥狀態(tài)的存在等因素導(dǎo)致HDL-C的促膽固醇外流、抗氧化應(yīng)激和抗炎癥等功能減退，甚至可能反而轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂写貱VD的作用[3]。

HDL-C本身是一種復(fù)雜顆粒，具有比如眾所周知的膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)，促膽固醇外流，以及阻止血管壁氧化損傷，抑制低LDL-C氧化及巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，刺激內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮的合成以促進(jìn)血管舒張等抗動(dòng)脈粥樣硬化的能力[12]。大體來(lái)說(shuō)，HDL-C包括2種亞型：脂蛋白含量較低、膽固醇含量高、密度較低、直徑較大的HDL2-C(成熟顆粒)，而HDL3-C則脂蛋白含量較高、膽固醇含量較低、密度較高、直徑較小(顆粒小而密的不成熟顆粒)[14]。HDL2-C和HDL3-C不僅直徑不同，還具有不同的生化、生理和代謝功能，但亞型之間是可以相互轉(zhuǎn)換的。HDL3-C向成熟的HDL2-C轉(zhuǎn)換過(guò)程中涉及一關(guān)鍵酶：磷脂-膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶(Lecithin cholesterol acyl transferase, LCAT)[13]。

Calabresi等研究顯示HD患者的LCAT活性明顯降低[15]，推測(cè)此導(dǎo)致HD患者中HDL-C成熟延遲，因此HD患者中HDL2-C降低，HDL3-C水平升高[16]。而Lee等則報(bào)道HDL3-C亞型比例與增加MHD患者的冠心病及腦中風(fēng)等大血管事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[17]。本研究顯示MHD患者合并AAC組的HDL2-C/HDL3-C低于非鈣化組，由于Michael等研究顯示HDL2-C/HDL3-C與膽固醇外流能力呈正相關(guān)，因此可以解釋HD合并VVC組患者的膽固醇外流能力降低,增加VC風(fēng)險(xiǎn)[13]。

目前越來(lái)越多證據(jù)顯示CKD患者的HDL-C的功能，比如抗炎癥，抗氧化和內(nèi)皮保護(hù)等均減弱[17]。結(jié)合HD患者中HDL-C成分以HDL3-C為主，推測(cè)與HDL3-C相關(guān)[15]，本研究發(fā)現(xiàn)MHD合并AAC患者的HDL3-C濃度顯著高于未合并患者，與既往研究一致[16]。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)HDL3-C是VC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且呈正相關(guān)。據(jù)報(bào)道在健康人群中的研究顯示HDL3-C其實(shí)具有更強(qiáng)的抗氧化能力，但在ESRD環(huán)境下，可能會(huì)導(dǎo)致這些顆粒反而變?yōu)榇賱?dòng)脈粥樣硬化的顆粒[18]。推測(cè)與ESRD中對(duì)氧磷酶1(PON1)活性降低有關(guān)。PON1是脂質(zhì)依賴(lài)酶，依賴(lài)apoA-Ⅰ發(fā)揮抗氧化作用。在ESRD的尿毒癥毒素、炎癥和氧化應(yīng)激等環(huán)境下，HDL3-C具有潛在修飾apoA-Ⅰ甲基化的能力，因此PON1與apoA-Ⅰ連接減弱，最終將導(dǎo)致PON1活性降低，抗氧化能力降低，從而增加VC風(fēng)險(xiǎn)[18]。

本研究亦存在一定的局限性，電子束CT(EBCT)及多層螺旋CT(MSCT)敏感性和特異性高，是心血管鈣化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示20%的患者存在冠狀動(dòng)脈鈣化，但無(wú)心臟瓣膜及腹主動(dòng)脈鈣化[19]。因此，本研究采用的腹部側(cè)位X射線片檢測(cè)會(huì)低估MHD患者的VC發(fā)生率。綜上，MHD患者增高的血清HDL3-C與腹主動(dòng)脈鈣化相關(guān)，此為臨床VC的防治提供理論依據(jù)。