高危人工流產(chǎn)患者術(shù)中即時放置不同類型宮內(nèi)節(jié)育器的有效性和安全性評價

張 鳳,沈 曄,錢芳波,顧燕芳

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院計劃生育科，江蘇 無錫 214002)

對于適齡女性來說，意外懷孕和重復(fù)懷孕的風(fēng)險很高，這兩種情況都可能與負面的身心健康和社會后果有關(guān)[1]?？诜餍捅茉兴幒蛯m內(nèi)節(jié)育器(IUD)的使用是目前主要的避孕措施，其中IUD已被證明可以明顯減少意外妊娠和重復(fù)妊娠[2，3]。證據(jù)支持在流產(chǎn)后和分娩后即時放置IUD對幾乎所有婦女，包括青少年和年輕成年婦女是安全和有效的[4，5]。IUD包括左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)和含銅含吲哚美辛固定式宮內(nèi)節(jié)育器，是美國兒科學(xué)會推薦的青少年一線避孕選擇，盡管有一定增加感染和將來不孕的風(fēng)險[6，7]。兩種IUD各有特點，目前臨床上針對人工流產(chǎn)患者更適合哪種IUD并無統(tǒng)一意見，也缺乏此類的實踐證據(jù)。另外，關(guān)于流產(chǎn)術(shù)后立即置入IUD的安全性也無統(tǒng)一觀點，有學(xué)者認(rèn)為適當(dāng)推后放置時間，可減少人工流產(chǎn)的多種并發(fā)癥，如宮內(nèi)感染和出血[8]。隨著流產(chǎn)手術(shù)的開展率逐漸增多，高危流產(chǎn)患者也越來越多，如低齡、重復(fù)流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)后流產(chǎn)等，不僅給手術(shù)本身增加了風(fēng)險，同時增加了患者的身心痛苦，流產(chǎn)同時置入IUD的安全性也有待深入考證[9，10]。本研究通過我中心的臨床實踐來比較高危人工流產(chǎn)患者術(shù)中即時放置兩種不同類型IUD的有效性和安全性，為今后臨床工作提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年9月至2021年2月就診于我院計劃生育門診的高危人工流產(chǎn)患者共136例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②妊娠時間<10周；③存在以下人工流產(chǎn)高危因素≥1種：低齡(<19歲)或高齡(>35歲)、多次流產(chǎn)(≥3)、剖宮產(chǎn)史或妊娠合并疾病(心臟病、高血壓、糖尿病、甲減、甲亢等)、初中及以下文化、長期口服避孕藥；④順利完成人工流產(chǎn)手術(shù)；⑤術(shù)后立即置入宮內(nèi)節(jié)育器；⑥取得患者的知情同意且經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外院流產(chǎn)不完全者；②不接受宮內(nèi)節(jié)育器置入者；③6個月內(nèi)有計劃妊娠者；④痛經(jīng)(生理性、病理性)；⑤月經(jīng)過多；⑥貧血(HB≤90 g/L)⑦銅過敏。采用隨機數(shù)字法將其分為固定式節(jié)育器組和左炔諾孕酮組各68例，兩組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

1.2 方法含吲哚美辛無支架固定式宮內(nèi)節(jié)育器(商品名：吉妮致美，生產(chǎn)廠家：天津和杰醫(yī)療器械有限公司)由聚丙烯手術(shù)線串聯(lián)而成的6個銅套，內(nèi)置一根吲哚美辛緩釋硅膠棒組成了含銅表面積為330 mm2的條形節(jié)育器，使用期限通常為10年。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(商品名：曼月樂，生產(chǎn)廠家：廣州拜耳先靈藥業(yè)有限公司)由結(jié)構(gòu)為T形塑料支架，縱臂為高分子緩釋系統(tǒng)，內(nèi)含52 mg左炔諾孕酮(每日釋放20 μg長約5年)。

所有患者術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，約定手術(shù)日期。術(shù)前軟化宮頸：術(shù)前一小時陰道后穹隆放置卡前列甲酯1 mg，待宮頸軟化度合適后在彩超監(jiān)測下進行流產(chǎn)手術(shù)；手術(shù)過程：手術(shù)者嚴(yán)格遵循無菌操作原則，適當(dāng)擴張宮頸，采用負壓吸引的方式將絨毛蛻膜等組織全部吸取干凈，準(zhǔn)確測量宮腔深度，根據(jù)分組選擇放置的宮內(nèi)節(jié)育器種類，術(shù)中注意減少對周圍組織的牽拉損傷。左炔諾孕酮組：將放置器頂端置于宮底，然后后退1 cm，將滑塊下拉至滑槽第一刻度后短暫停留15 s，待橫臂完全展開，再次將放環(huán)器上推至宮底，滑塊拉至滑槽底端，實現(xiàn)完全釋放，待放置器取出后于宮頸外口1～2 cm處剪斷尾絲。固定式節(jié)育器組：將節(jié)育器置入子宮腔內(nèi)，逐漸移至子宮底部，然后向前推入放置芯，將聚丙烯手術(shù)線小結(jié)植入子宮底部肌層。最后將放置器抽出，在宮頸外口1～2 cm處將尾絲剪斷；術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療，密切觀察患者腹痛、陰道出血等情況。

1.3 觀察指標(biāo)隨訪6個月，比較兩組帶器妊娠率和妊娠時間，節(jié)育器脫落率和因癥不適取出率，月經(jīng)異常(閉經(jīng)、月經(jīng)過少、月經(jīng)紊亂)、陰道出血(點滴出血、不規(guī)則流血)、腹痛和宮內(nèi)感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例數(shù)(%)]表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組避孕效果比較兩組帶器妊娠率和妊娠時間、IUD脫落率和因癥狀不適取出率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組避孕效果比較

2.2 兩組臨床癥狀比較左炔諾孕酮組月經(jīng)異常率高于固定式節(jié)育器組，陰道出血率低于固定式節(jié)育器組(P<0.05)，但兩組腹痛和宮內(nèi)感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組臨床癥狀比較 [n(%)]

3 討論

人工流產(chǎn)術(shù)中即時放置IUD是一種高效簡便的避孕方法，患者也易于接受，但有研究提示，流產(chǎn)后即刻放置可能增加宮腔感染、子宮穿孔、妊娠物殘留等并發(fā)癥，推薦月經(jīng)間期為置入最佳時間[11]。但另有研究證實[12，13]，流產(chǎn)后即刻置入與月經(jīng)間期置入各種并發(fā)癥發(fā)生等并無明顯差異。一項多中心的回顧性研究發(fā)現(xiàn)[14]，在人工流產(chǎn)術(shù)中立即使用IUD的患者重復(fù)流產(chǎn)率明顯低于除皮埋外選擇其他非宮內(nèi)節(jié)育器患者，續(xù)用率和滿意度高。

含吲哚美辛固定式宮內(nèi)節(jié)育器的避孕原理主要通過持續(xù)釋放銅離子達到避孕效果，其在普通含銅宮內(nèi)節(jié)育器的基礎(chǔ)上加入了吲哚美辛，使其兼具了消炎止痛的作用，和普通節(jié)育器相比更有優(yōu)勢，另外固定式的結(jié)構(gòu)特點，使其更不易脫落，更適合流產(chǎn)后宮腔過大的女性，增加了其應(yīng)用范圍；含左炔諾孕酮節(jié)育器是一T型宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，通過持續(xù)釋放左炔諾孕酮作用于子宮內(nèi)膜，使腺體萎縮、間質(zhì)蛻膜化，干擾或不利于受精卵著床，另外還可以改變宮頸的黏液性狀，抑制精子通過[15]。左炔諾孕酮避孕同時，還可以治療婦科疾病，譬如：子宮腺肌癥、原發(fā)性痛經(jīng)、月經(jīng)過多、子宮內(nèi)膜息肉等。另外其兩側(cè)為半球形柔軟結(jié)構(gòu)，和子宮弧度一致，完美配合宮縮、防止子宮穿孔，尾部留有尾絲，方便取出。研究顯示部分患者可能存在對節(jié)育器不耐受，出現(xiàn)慢性宮腔感染，表現(xiàn)為腹部隱痛、陰道間斷少量滴血、月經(jīng)紊亂(閉經(jīng)、月經(jīng)過少或者周期紊亂)等，但總體發(fā)生率較低[16]?？傊?，無論是含吲哚美辛固定式宮內(nèi)節(jié)育器還是左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，都具有令人滿意的避孕效果，同時固定良好，不易脫落，臨床應(yīng)用安全有效[17]。

高危人工流產(chǎn)患者再次妊娠手術(shù)風(fēng)險大，且具有更高的出血、感染、子宮穿孔等風(fēng)險，流產(chǎn)同時落實長效避孕更有必要，但同時放置宮內(nèi)節(jié)育器增加了手術(shù)難度，可能導(dǎo)致術(shù)中置入困難、術(shù)后感染風(fēng)險增加、節(jié)育器脫落率以及取出率增加[18]。本研究針對高危人工流產(chǎn)患者，比較流產(chǎn)同時置入含吲哚美辛或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)兩種節(jié)育器的避孕效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組帶器妊娠率和妊娠時間、節(jié)育器脫落率和因癥不適取出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組的避孕效果均較好，術(shù)后隨訪6個月期間脫落率和取出率均較低。左炔諾孕酮組月經(jīng)異常率高于固定式節(jié)育器組，陰道出血率低于固定式節(jié)育器組(P<0.05)，但兩組腹痛和宮內(nèi)感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示兩種節(jié)育器對女性患者可能產(chǎn)生不同的不良反應(yīng)，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)更易造成月經(jīng)異常，考慮與含左炔諾孕酮有關(guān)，而固定式宮內(nèi)節(jié)育器更易導(dǎo)致陰道出血，考慮與銅離子持續(xù)釋放導(dǎo)致的慢性炎癥有關(guān)，但總體發(fā)生率較低，對癥治療后基本可緩解[19]。多項研究均指出[20]，流產(chǎn)術(shù)后即刻放置節(jié)育器可以明顯減少因節(jié)育器置入延遲而再次返回醫(yī)院的需要，也減輕了避孕的潛在障礙。Li等[21]對中國高危血友病攜帶者進行一項多中心研究，評估了人工流產(chǎn)后放置節(jié)育器的高出血率。CHOICE是一項前瞻性隊列研究[22]，研究對象為9000多例14～45歲的婦女接受了分層避孕咨詢，以提高對所有可用可逆方法的認(rèn)識，特別是長效可逆避孕(LARC)方法，并免費提供避孕方法2～3年。最終75%參與者選擇了三種LARC方法中的一種(46%左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)、12%固定式宮內(nèi)節(jié)育器和17%皮下埋植)，隨訪12個月(P<0.001)和24個月(P<0.001)LARC用戶報告的持續(xù)性顯著高于非LARC用戶，LARC方法比非LARC方法有效率提高20倍，青少年懷孕、出生和墮胎率大幅下降(每1000名青少年中有34.0、19.4和9.7人)。因此，認(rèn)為改善獲得LARC方法可以減少意外懷孕和墮胎，為衛(wèi)生保健系統(tǒng)節(jié)省大量費用。

綜上，高危人工流產(chǎn)患者術(shù)中即時放置固定式宮內(nèi)節(jié)育器或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)均有較好的避孕效果，脫落率和取出率較低，并發(fā)癥總體較少，安全性較好，是臨床中患者可自主選擇的宮內(nèi)節(jié)育器。