肝動脈灌注化療聯(lián)合免疫及靶向治療不可切除肝癌的臨床研究

李有贊，陳 凱，趙 冀，侯一夫，唐幾超，吳春霖，楊洪吉,

(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院器官移植中心，四川 成都 610072；3.成都市第三人民醫(yī)院肝膽外科，四川 成都 610043)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，原發(fā)性肝癌(肝癌)仍是最常見的惡性腫瘤之一[1]，在全球惡性腫瘤排名第6位，死亡率排名第4位[2]，腫瘤惡性程度極高。根據(jù)中國國家癌癥中心發(fā)布的腫瘤數(shù)據(jù)顯示，中國男性肝癌數(shù)量位居男性所有惡性腫瘤的第3位，女性肝癌數(shù)量位居女性所有惡性腫瘤的第7位[3]，且預(yù)后極差，5年生存率僅約12%[4]，每年因肝癌疾病死亡人數(shù)高達約39000例[5，6]。

對于失去手術(shù)治療機會的肝癌患者，根據(jù)SHARP、Oriental試驗結(jié)果，單藥索拉非尼與安慰劑相比，中位總生存期(mOS)僅延長約3個月[7,8]；在2017年美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)公布的REFLECT研究結(jié)果顯示，侖伐替尼的mOS可達到了13.6個月[9]；當(dāng)前美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)的納武利尤單抗(nivolumab)、帕博利珠單抗(pbrolizumab)等PD-1/PD-L1抗體用于肝癌的二線治療[10]，但研究顯示，無論何種PD-1/PD-L1抗體，單藥治療的客觀緩解率(ORR)為15%～20%，疾病控制率(DCR)為56.6%～60%，總生存期(OS)為10.4～15個月[11～13]。顯而易見，單藥治療不可切除肝癌，其效果是有限的，且根據(jù)既往眾多聯(lián)合治療的臨床研究，均體現(xiàn)出了聯(lián)合治療的優(yōu)勢[14～16]。為了尋找更適合的不可切除肝癌患者的治療方案，本中心以奧沙利鉑和氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療方案進行肝動脈灌注化療(HAIC)，同時聯(lián)合免疫及分子靶向治療，即mFOLFOX-HAIC聯(lián)合免疫及靶向治療，探索該方案對不可切除肝癌治療的效果，以及治療的安全性,為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年9月至2021年11 月于四川省人民醫(yī)院就診的肝癌患者63例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①行病理學(xué)或腹部增強CT/MRI檢查，并符合中國2019版原發(fā)性肝癌診療規(guī)范定義的肝癌患者；②符合RECIST標(biāo)準(zhǔn)的可測量病灶；③不可切除定義為有4個或4個以上的雙葉病灶，腫瘤占肝臟體積50%以上或伴明顯肝硬化背景，或腫瘤對主要血管結(jié)構(gòu)的侵襲，且經(jīng)評估不能一期手術(shù)切除；④既往未經(jīng)治療的患者；⑤肝功能Child-pugh分級A/B級，且美國東部腫瘤協(xié)作組體力狀態(tài)活動(ECOG PS)評分<2分；⑥白細胞計數(shù)≥3.0×109/L，且無腎、心、腦等重要臟器功能不全疾??；⑦對各種治療方案均知情了解且門診隨訪依從性好，有完整的隨訪數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腎等重要器官器質(zhì)性病變或伴隨其他惡性腫瘤的患者；②既往曾行肝癌治療的患者；③肝功能失代償(肝功能Child-pugh C級)；④臨床資料缺失不全的患者；⑤用藥依從性差的患者、妊娠或哺乳期婦女。63例患者中男48例(76.2%)，女15例(23.8%)，年齡(55.3±12.2)歲，合并慢性乙型肝炎52例(82.5%)，肝硬化57例(90.5%)，大血管侵犯33例(52.4%)，伴有腹水8例(12.7%)，CNLC分期Ⅲa期及其以上35例(55.6%)，總膽紅素≥34 μmol/L 28例(44.4%),靶病灶最大直徑≥5 cm 43例(68.3%),甲胎蛋白AFP≥400 ng/ml 29例(46.0%)。本研究已取得患者的知情同意，獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法所有患者HAIC均在我院完成，使用局部浸潤麻醉，選擇經(jīng)股動脈入路，術(shù)中選用5F RH導(dǎo)管掛鉤腹腔干，以流速5 ml/s的碘海醇進行造影，確認(rèn)腫瘤供血動脈后，使用2.7 FP rogreat微導(dǎo)管進入左/右肝動脈，或留置肝固有動脈；必要時于腫瘤異常供血動脈行小劑量栓塞劑栓塞。微導(dǎo)管放置完成后，注入肝素水防止導(dǎo)管凝血，導(dǎo)管外露部分用無菌醫(yī)用紗布覆蓋，用3M透明敷貼固定在腹股溝和右下腹的皮膚上。手術(shù)結(jié)束，將患者轉(zhuǎn)移致病房，臥床休息，雙下肢可間斷行踝泵運動，防止下肢深靜脈血栓形成。按照mFOLFOX 化療方案序貫化療藥物，化療過程輔以水化、止吐、止痛、保肝、護胃等治療，灌注結(jié)束后予以拔除鞘組、導(dǎo)管、微導(dǎo)管，重力按壓穿刺點約30 min[17]。同時，所有入組患者均予以口服甲磺酸侖伐替尼膠囊行分子靶向治療(<60 kg：8 mg/d；≥60 kg：12 mg/d)，聯(lián)合PD-1抗體(替雷利珠或信迪利單抗，200 mg 靜脈滴注，21天/周期)免疫治療。觀察治療過程的不良反應(yīng)，6～8周復(fù)查評估一次。

1.3 治療評價①臨床療效[18]:用mRECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)對腫瘤靶病灶進行療效評價，主要分析腫瘤ORR及疾病無進展時間(Progression Free Survival, PFS)，次要分析DCR、腫瘤手術(shù)轉(zhuǎn)化率。② 藥物安全性評估[19]：采用通用不良反應(yīng)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)版5.0評價不良反應(yīng)分級(CTCAE 5.0)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理分析。生存指標(biāo)分析采用生存曲線描述，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗?；颊哳A(yù)后采用Cox比例風(fēng)險回歸模型多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤臨床療效評價及轉(zhuǎn)化治療經(jīng)治療后腫瘤反應(yīng)：完全緩解(CR)2例，部分緩解(PR)23例，疾病穩(wěn)定(SD)28例，疾病進展(PD)10例；ORR 39.7%，DCR 84.1%；腫瘤轉(zhuǎn)化手術(shù)治療12例(19.0%)(肝移植4例，微波消融5例，手術(shù)切除3例)。

2.2 患者生存情況患者中位隨訪時間為8.2個月(1.5～19.7個月)，6個月OS為90%，12個月OS為62.8%，mOS未達到；6個月PFS為71.2%, mPFS為9.50個月(95%CI：7.27～11.73)，見圖1、圖2。

圖1 患者OS

圖2 患者mPFS

2.3 患者預(yù)后分析門靜脈無癌栓的患者較門靜脈合并癌栓的患者PFS延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.018);不同腫瘤靶病灶直徑及不同AFP、AST、總膽紅素含量的患者mPFS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同臨床特征患者mPFS比較 (月)

Cox比例風(fēng)險回歸模型對門靜脈癌栓、靶腫瘤最大直徑、AFP、AST、總膽紅素進行多變量分析，結(jié)果顯示，門靜脈癌栓是中晚期肝癌的獨立預(yù)后因素(P=0.014)，見表3。

表3 中晚期肝癌患者獨立預(yù)后的COX 多因素分析

2.4 治療安全性治療過程中，無患者出現(xiàn)導(dǎo)管留置相關(guān)并發(fā)癥，無患者出現(xiàn)5級藥物不良反應(yīng)。16例患者發(fā)生3～4級藥物不良反應(yīng)，分別是消化道出血1例，白細胞減少3例，血小板減少3例，嚴(yán)重嘔吐1例，高血壓8例，均延長住院治療后好轉(zhuǎn)；1～2級藥物不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為厭食(61.9%)、嘔吐(32.1%)、腹痛(44.4%)、白細胞減少(31.7%)、血小板減少(31.7%)等癥狀，上述不良反應(yīng)均未進行藥物減量，予以對癥處理后緩解。

3 討論

肝癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，據(jù)2020年全球最新癌癥負擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，在全球范圍內(nèi)，每年新增肝癌患者高達91萬例，因肝癌死亡人數(shù)每年高達83萬例[20]。早期進行根治性手術(shù)切除，是獲得長期生存最為重要的治療手段[21]，但由于肝癌發(fā)病隱匿、惡性程度高、病情進展迅速，因此，大多數(shù)肝癌患者確診時就已經(jīng)進入腫瘤中晚期，錯失了手術(shù)時機。在廣義上來講，肝癌不可切除的原因包括了肝功能儲備不足以及腫瘤因素，如何提高目前肝癌的手術(shù)切除率，不僅需要依靠外科技術(shù)的提高，或者是輔助設(shè)備的進步，腫瘤降期轉(zhuǎn)化治療也是至關(guān)重要的。在Sun 等[22]發(fā)布的一項轉(zhuǎn)化治療中，納入了60例不可切除肝癌病人，經(jīng)侖伐替尼聯(lián)合PD-1抗體治療后，9例患者獲得手術(shù)轉(zhuǎn)化治療，轉(zhuǎn)化率是15%；在本次臨床研究中，不可切除肝癌經(jīng)mFOLFOX-HAIC聯(lián)合免疫及靶向治療后，改變了肝癌不可切除的腫瘤因素，實現(xiàn)了12例患者成功進行轉(zhuǎn)化治療，轉(zhuǎn)化率高達21.6%，腫瘤治療反應(yīng)明顯。

HAIC并非是一門新興技術(shù)，早在上世紀(jì)70年代日本學(xué)者就開始了該項技術(shù)的探索[23]。但HAIC的化療方案組合各異，隨著第三代鉑類，奧沙利鉑的出現(xiàn)，具備更快、更強的細胞毒活性，與多種藥物具有協(xié)同增效作用[24]，圍繞在奧沙利鉑為基礎(chǔ)的序貫FOLFOX方案，在HAIC治療中也不斷得到優(yōu)化，并取得了較好的治療效果。根據(jù)He等[25]研究，較單用索拉菲尼治療，HAIC聯(lián)合索拉菲尼獲得更長的生存時間(13.37 vs 7.13個月，P<0.05)。在本次臨床研究中，所有納入組的不可切除肝癌患者均經(jīng)過了至少兩個周期的mFOLFOX-HAIC化療，并聯(lián)合免疫、靶向治療，結(jié)果顯示mPFS為9.50個月，6個月PFS為71.2%、ORR為39.7% 以及 DCR為84.1%，腫瘤治療效果明顯，此外，產(chǎn)生的不良治療反應(yīng)也是可控和安全的；同期與目前在肝癌治療領(lǐng)域取得較為優(yōu)異成果的IMbrave150[26]研究相比，阿替利珠單抗和貝伐珠單抗聯(lián)合應(yīng)用(T+A組合)也同樣顯示了非常明確的抗腫瘤活性和安全性，但盡管如此，T+A組合方案療效結(jié)果顯示mPFS 6.8個月，6個月PFS為54.5%，ORR為33.2%，與本次臨床研究相比，無論是PFS，亦或是ORR，均優(yōu)于T+A組合治療方案。也有研究[27]報告特瑞普利單抗聯(lián)合HAIC及侖伐替尼治療晚期肝癌，較單用侖伐替尼組PFS明顯改善(9.3 vs 4.8個月)，且OS延長(17.13 vs 10.1個月)、腫瘤反應(yīng)DCR和ORR更有優(yōu)勢(86.8% vs 69.2%，47.2% vs 9.2%)，與單用侖伐替尼治療組相比，有著顯著性差異(P<0.01)。這就說明了在肝內(nèi)局部化療的基礎(chǔ)上，輔以免疫、靶向治療，是可以使肝癌患者獲益的，可能原因：①奧沙利鉑本身就具備強大的的細胞毒活性，可以通過上調(diào)細胞凋亡相關(guān)基因Bax表達，抑制Bcl-2表達，誘導(dǎo)肝癌細胞株HepG2凋亡,通過肝內(nèi)高濃度局部灌注，更加強了對肝癌細胞的殺傷作用[28]；②奧沙利鉑與多種藥物具有協(xié)同增效作用[24]，mFOLFOX方案也是經(jīng)過漫長的臨床研究總結(jié)出來的，具備更強大的抗腫瘤作用，并且副作用也較??；③經(jīng)介入化療后，在腫瘤微環(huán)境發(fā)生改變，肝癌細胞的凋亡、壞死，腫瘤被破壞，瘤體內(nèi)會出現(xiàn)缺氧的狀態(tài)[29]，可引起血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)表達活性增強，這也將阻斷抗原遞呈細胞對T淋巴細胞的激活作用，此外，腫瘤細胞的壞死使腫瘤新抗原釋放，促進樹突狀細胞在微環(huán)境中的招募和激活，使得腫瘤微環(huán)境由免疫抑制性轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖咧С中?，促進免疫治療發(fā)揮其效應(yīng)；另一方面，化療可以誘導(dǎo)腫瘤細胞的免疫原性死亡，減少腫瘤微環(huán)境中的“非靶點”免疫抑制，從而提高腫瘤的抗原性。因此，在化療作為基礎(chǔ)治療上，配合阻斷PD-1/PD-L1通道以及抗VEGF靶向治療，可以提高抗腫瘤的效果[30]；④局部灌注化療對肝癌微小子灶、隱匿病灶以及大血管侵犯的癌栓也有很好的治療效果。

雖然本次臨床研究中，患者的治療效果是明確的，但對于免疫及靶向治療，是否該先于HAIC治療前啟動，提前多久最為恰當(dāng)；經(jīng)4-6次HAIC治療后，若腫瘤處于穩(wěn)定狀態(tài)，是否該繼續(xù)追加HAIC治療；針對手術(shù)轉(zhuǎn)化的患者，何時為轉(zhuǎn)化的最佳時期，術(shù)后是否需要行預(yù)防性化療。諸多問題需要更多的研究進行探討并達成共識，才能更好地為患者提供合理、個性化且獲益最大的治療方案。