側(cè)腦室穿刺置管于三腦室聯(lián)合尿激酶治療腦室出血的臨床療效觀察

宋志富，黃學(xué)平，甘玉蘭，李 東，黃小林，孔 冰，吳文友

(四川省瀘州市人民醫(yī)院 a.神經(jīng)外科，b.新生兒科，c.影像科，四川 瀘州 646000)

腦室出血(intraventricular hemorrhage，IVH)是指腦實質(zhì)內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔出血后血腫破入腦室系統(tǒng)或者發(fā)生在脈絡(luò)叢血管和室管膜下1.5 cm以內(nèi)的出血[1]。單純側(cè)腦室外引流既不能充分引流腦室血腫，而且置管時間長，明顯增加顱內(nèi)感染率，影響患者預(yù)后。早期有效清除三腦室、中腦導(dǎo)水管、四腦室血腫，打通腦脊液循環(huán)通路是治療的關(guān)鍵。因此，為盡早開通腦脊液循環(huán)通路，基于腦脊液循環(huán)具有方向性特點和簡單、安全有效性原則，我科采用經(jīng)側(cè)腦室穿刺置管于三腦室并聯(lián)合尿激酶注射治療IVH患者，取得較滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月年2020年1月我院收治的62例IVH患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①改良 Graeb評分[2]為III級IVH；②入院后6小時內(nèi)行腦室鉆孔引流：③收集患者年齡、性別、合并癥(高血糖、高血脂)、術(shù)前GCS評分等臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重凝血功能障礙；②全身基礎(chǔ)情況差，生命體征不穩(wěn)定；③合并有其他腫瘤或血液系統(tǒng)疾病患者；④顱內(nèi)動脈瘤或腦血管畸形所致責(zé)任出血病灶；⑤已出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭。根據(jù)手術(shù)方式不同分為三腦室置管組30例與常規(guī)腦室穿刺組32例，三腦室置管組男18例，女12例，年齡(49.6±5.5)歲，合并基礎(chǔ)疾病(高血糖、高血脂)20例，術(shù)前格拉斯哥(GCS)評分(10.1±1.4)分；常規(guī)腦室穿刺組男21例，女11例，年齡(45.6±6.9)歲，合并基礎(chǔ)疾病10例，術(shù)前GCS評分(9.6±1.5)分。兩組患者性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)前GCS評分、術(shù)前Barthel評分等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究內(nèi)容經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬均對本研究內(nèi)容知曉，并簽署知情同意書及尿激酶超說明書使用同意書。

表1 常規(guī)腦室穿刺組和三腦室置管組患者一般臨床資料比較

1.2 方法所有患者均行頭顱CT冠狀位及矢狀位重建及CTA，三腦室置管組：氣管插管全麻成功后，根據(jù)術(shù)前頭顱CT三維重建的圖像，對穿刺點及穿刺角度進行頭皮定位，做好標(biāo)記，進行常規(guī)消毒鋪巾，顱骨鉆孔, 沿術(shù)前制定穿刺方向穿刺,深度約5 cm，見穿刺針有血性腦脊液流出后退出腦穿針，再以引流管沿腦穿針定位通道進入側(cè)腦室腔,見血性腦脊液后退出導(dǎo)絲,再緩慢進管，直到術(shù)前測量距離7～8 cm，妥善固定引流管,連接顱腦引流裝置，將引流管接上三通塑料閥門，置于側(cè)腦室水平上10～15 cm處，穿刺成功后，將引流管經(jīng)皮下隧道離穿刺點大于5 cm外引出。常規(guī)腦室穿刺組：引流管沿腦穿針定位通道進入側(cè)腦室腔,深度約5 cm，余步驟同前組。兩組患者術(shù)后6小時內(nèi)復(fù)查頭顱CT，無再出血后經(jīng)單側(cè)腦室引流管注射尿激酶8萬U(關(guān)閉引流管2小時后再開放，每12小時1次，共3天)溶解血腫[3]。

1.3 觀察指標(biāo)收集患者臨床資料(年齡，性別，術(shù)前合并癥，術(shù)前GCS評分，顱內(nèi)感染，死亡，再出血，三腦室、中腦導(dǎo)水管、四腦室血腫溶通時間，術(shù)前、出院前Barthel指數(shù)評分)。血腫溶通指復(fù)查頭顱CT后血腫密度降低，三腦室、中腦導(dǎo)水管及回腦室血腫均溶解，腦室恢復(fù)通暢，腦脊液循環(huán)恢復(fù)[4]。出院后通過門診及電話隨訪收集術(shù)后3個月Barthel指數(shù)評分[5]，總分100分，內(nèi)容包括：大小便、進食、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、洗澡、行走等，評分越高，表示日常生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件版進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血腫溶通時間比較三腦室置管組患者的三腦室、中腦導(dǎo)水管、四腦室血腫溶通時間明顯少于常規(guī)腦室穿刺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-3.73，P<0.01)。見表2。

表2 兩組血腫溶通時間比較 [n(%)]

2.2 兩組Barthel評分比較三腦室置管組出院前及術(shù)后3個月的Barthel指數(shù)評分均高于常規(guī)腦室穿刺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。見表3。

表3 兩組患者Barthel值評分比較 (分)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者顱內(nèi)感染率、再出血率、死亡率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.4 影像學(xué)表現(xiàn)典型病例的術(shù)前、術(shù)后CT影像學(xué)表現(xiàn)見圖1。

圖1 三腦室穿刺置管組術(shù)前、術(shù)后CT影像學(xué)表現(xiàn) a：術(shù)前CT可見側(cè)腦室、三腦室、中腦導(dǎo)水管、四腦室血腫，腦脊液循環(huán)通路堵塞；b：急診行經(jīng)側(cè)腦室穿刺置管于三腦室，術(shù)后6小時復(fù)查頭顱CT，可見引流管尖端位于三腦室；c：經(jīng)側(cè)腦室引流管注射尿激酶8萬U后第二天復(fù)查CT，三腦室、中腦導(dǎo)水管、四腦室血腫已溶解，腦脊液循環(huán)通路打通。

3 討論

2017年調(diào)查顯示，我國每年卒中的年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為246.8/10 萬人，腦出血占23.8%，遠高于大多數(shù)西方國家[6]。腦出血并發(fā)IVH的發(fā)病率為42%～52%[7]，低體重早產(chǎn)兒的IVH發(fā)病率為23%[8]，IVH的致死率為50%～80%[9]。

3.1 三腦室置管聯(lián)合尿激酶治療IVH的關(guān)鍵點①三腦室置管的準(zhǔn)確送達：將改良Graeb評分III級患者術(shù)前行頭顱CT冠狀位及矢狀位重建，術(shù)前在矢狀位上模擬穿刺到三腦室路徑及明確穿刺深度，手術(shù)體位為頭高30°，穿刺時穿刺針垂直于腦組織，根據(jù)術(shù)前影像調(diào)節(jié)深度，本組研究發(fā)現(xiàn)，距離腦組織深度為7 cm為最佳位置；②三腦室置管時引流管側(cè)孔量的改進： 引流管側(cè)孔可影響注射尿激酶作用效果，因部分側(cè)孔若位于側(cè)腦室時等同于單純側(cè)腦室穿刺注射效果，故將引流管尖端剪出側(cè)孔，使尿激酶能夠通過尖端抵達三腦室，充分作用于三腦室血腫。

3.2 三腦室置管聯(lián)合大劑量尿激酶治療腦室出血的優(yōu)勢①簡單、安全、易行，和傳統(tǒng)腦室穿刺方法類似，僅將穿刺深度調(diào)整到7 cm。②引流管直接引流三腦室血腫。③尿激酶直接作用于腦脊液循環(huán)通路血腫。目前國內(nèi)多數(shù)學(xué)者采用單純側(cè)腦室外引流加尿激酶[10]，既不能充分引流腦室血腫，而且置管時間長，明顯增加顱內(nèi)感染概率；也有學(xué)者采用側(cè)腦室外引流聯(lián)合腰大池置管引流，同時使用尿激酶溶解血腫，取得不錯療效[11，12]，但因腦脊液循環(huán)有方向性[4]，存在尿激酶無法直接作用于腦室梗阻部位，三腦室、中腦導(dǎo)水管、四腦室血腫溶通時間較長；也有學(xué)者研究神經(jīng)內(nèi)鏡下腦室內(nèi)血腫清除術(shù)[13，14]，取得較好療效，然而，神經(jīng)內(nèi)鏡配件較多，普及較低，在大多數(shù)中小型醫(yī)院實施困難。本研究通過將引流管穿刺到三腦室，術(shù)后6小時注射大劑量尿激酶，血腫溶通時間明顯少于常規(guī)腦室穿刺組 (P<0.01)。目前暫無相關(guān)文獻報道三腦室、中腦導(dǎo)水管、四腦室腦脊液循環(huán)通道開通時間，雖然無對比性，但本次研究發(fā)現(xiàn)，尿激酶直接作用于三腦室能快速將三腦室、中腦導(dǎo)水管、四腦室血腫溶通，能快速開通腦脊液循環(huán)，進一步可減少引流管置管時間，減少血腫直接壓迫帶來損傷和早期腦積水的發(fā)生等。

3.3 術(shù)后預(yù)后情況腦室出血后血腫的直接占位效應(yīng)引起顱內(nèi)壓增高，腦室擴大,同時研究發(fā)現(xiàn)血凝塊本身可以對腦組織造成廣泛的破壞[15]。因本研究方法和常規(guī)側(cè)腦室穿刺手術(shù)類似，兩組患者顱內(nèi)感染率、死亡率、再出血率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但本次研究采用三腦室置管，能直接作用于腦室梗阻部位，同時采用大劑量尿激酶8萬U溶解血腫，能快速溶解血腫，打通腦脊液循環(huán)，減少血腫的直接占位效應(yīng)和血凝塊毒性刺激，能顯著改善患者預(yù)后。三腦室置管組出院前及術(shù)后3個月的Barthel指數(shù)評分均高于常規(guī)腦室穿刺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3.4 尿激酶并發(fā)癥尿激酶的用量和保留時間對腦室內(nèi)積血的清除效率有密切關(guān)系，傳統(tǒng)以2～4萬U小劑量尿激酶溶解血腫[16]，常需要反復(fù)多次注藥，引流管保留時間長，而本次研究選擇8萬U大劑量尿激酶溶解血腫[5，17]，關(guān)閉引流管，避免顱內(nèi)壓快速升高，2小時后開放，可明顯減少注射次數(shù)、短時間內(nèi)溶解血腫，理論上可降低顱內(nèi)感染率和死亡率。但本次研究發(fā)現(xiàn)，注射大劑量尿激酶并沒有減少顱內(nèi)感染率和死亡率，考慮主要為單中心研究，樣本量不足，后期可擴大樣本量予以證實。本次研究中，有2例患者復(fù)查頭顱CT出現(xiàn)引流管周圍出血，均為無癥狀性出血，及時停用尿激酶后引流管周圍血腫無增加，整體療效較為安全。

綜上所述，經(jīng)側(cè)腦室穿刺置管于三腦室聯(lián)合尿激酶治療IVH，現(xiàn)有證據(jù)表明，雖然未能減少顱內(nèi)感染率和死亡率，但能快速溶通三腦室、中腦導(dǎo)水管、四腦室血腫，減少引流時間，改善患者生活質(zhì)量，同時使用大劑量尿激酶未增加再次出血風(fēng)險，說明該方法具有創(chuàng)傷小、簡單易行、安全、有效、經(jīng)濟，具有一定臨床應(yīng)用價值，可在基層醫(yī)院謹(jǐn)慎推廣。