成人雙側(cè)髖內(nèi)翻伴單側(cè)陳舊性股骨頸骨折1例

李清瀚，王海濤，王大麟

(北華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，吉林 吉林132000)

1 臨床資料

患者，男性，28歲，以“左髖部活動(dòng)時(shí)疼痛9天”入院。患者于入院9天前自感左髖活動(dòng)后疼痛，無(wú)明顯誘因，于外院拍片檢查后至我院進(jìn)一步診治。既往于4歲時(shí)曾患化膿性腦膜炎，病程后發(fā)現(xiàn)聾啞。于入院10年前因外傷致左股骨頸骨折，于外院行左股骨頸空心釘內(nèi)固定術(shù)。學(xué)齡前起(具體時(shí)間位置)走路跛行。其母為雙髖內(nèi)翻畸形患者。專(zhuān)科查體：行走左右搖擺、鴨型步態(tài)，左髖及大腿較對(duì)側(cè)稍腫脹，左下肢較右側(cè)短縮約1 cm，左大腿外側(cè)可見(jiàn)一縱行切口瘢痕，長(zhǎng)約18 cm，雙側(cè)髖部皮膚無(wú)破潰、無(wú)瘀斑，皮溫不高。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)壓痛陽(yáng)性(+)，叩擊痛陽(yáng)性(+)，雙髖活動(dòng)時(shí)疼痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度：左側(cè)：60°(屈曲)—5°(伸直)、5°(內(nèi)收)—15°(外展)、0°(內(nèi)旋)—20°(外旋)；右側(cè)：100°(屈曲)—10°(伸直)、15°(內(nèi)收)—20°(外展)、15°(內(nèi)旋)—25°(外旋)。雙側(cè)“4”字征陽(yáng)性(+)，雙側(cè)Trendelenburg陽(yáng)性(+)，雙下肢肌力及肌張力正常，感覺(jué)無(wú)異常，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，生理反射正常引出，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)異常。

影像學(xué)檢查：骨盆正位片、左股骨正側(cè)位片(圖1A、圖1B)示：①雙側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，雙側(cè)頸干角呈銳角，左側(cè)頸干角約45°，右側(cè)頸干角約60°；②左側(cè)股骨頸陳舊性骨折；③雙側(cè)股骨頭及髖臼變形，左股骨頭密度減低；④左側(cè)股骨內(nèi)固定術(shù)后。雙髖CT平掃+三維重建示：①雙側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形；②左側(cè)股骨頸陳舊性骨折；③雙側(cè)股骨頭及髖臼變形，左側(cè)股骨頭密度不均，內(nèi)可見(jiàn)囊性低密度影；④左側(cè)股骨內(nèi)固定術(shù)后。

圖1 (A 雙髖正位；B 左股骨正側(cè)位)

臨床診斷：①左側(cè)股骨頭壞死；②左側(cè)股骨頸陳舊性骨折；③雙側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形；④雙髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；⑤左側(cè)股骨內(nèi)固定術(shù)后。

明確診斷及完善檢查后，科內(nèi)會(huì)診，討論如下：該患左側(cè)股骨頭壞死，股骨頸骨折內(nèi)固定失效，保髖治療無(wú)意義，且髖臼變性，左下肢應(yīng)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，恢復(fù)功能，糾正畸形。目前右下肢尚無(wú)癥狀，若同時(shí)行雙側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、預(yù)后效果不可控，且患者年齡小，右髖部分功能尚可，可暫行保髖治療，待術(shù)后觀察右下肢情況決定后續(xù)治療方案。遂決定一期行左側(cè)股骨內(nèi)固定取出，髖關(guān)節(jié)腔清理、頭頸切除，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中選用假體柄為Wagner柄，術(shù)后左下肢較前延長(zhǎng)3.5 cm。術(shù)后給與預(yù)防感染、保護(hù)胃黏膜、止血、止痛、補(bǔ)液對(duì)癥治療，指導(dǎo)患者肢體功能練習(xí)。術(shù)后第1天雙髖正位片(圖2)示：人工髖關(guān)節(jié)假體在位有效，位置佳，術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)坐骨神經(jīng)牽拉癥狀。

圖2 術(shù)后雙髖正位

2 討論

髖內(nèi)翻畸形的定義標(biāo)準(zhǔn)是頸干角<110°，F(xiàn)iorani G于1891年以“髖部彎曲”報(bào)導(dǎo)了第一例髖內(nèi)翻病例并由Hofmeister在1934正式命名為髖內(nèi)翻(Coxa Vara)[1]。髖內(nèi)翻畸形的兩大因素是先天因素和后天因素。先天因素的確切病因和具體發(fā)病機(jī)制尚不詳，目前多認(rèn)為與局部骨的發(fā)育異常、代謝、外傷、遺傳有關(guān)[2-4]。后天因素最主要的病因是股骨粗隆間骨折[5]，常發(fā)生于老年人。

伴有髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻的股骨頸陳舊性骨折通常是由于股骨頸骨折后的畸形愈合導(dǎo)致的患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，是成人髖內(nèi)翻的主要病因。而本文所述患者雖然出現(xiàn)了成人髖內(nèi)翻伴陳舊性股骨頸骨折，但其病因是在重度先天性髖內(nèi)翻畸形的基礎(chǔ)上，外傷導(dǎo)致的股骨頸骨折。由于初次股骨頸骨折時(shí)患者年齡較小(約18歲)，首診醫(yī)院給予空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)處置，但術(shù)后發(fā)生了骨折不愈合。若排除過(guò)早負(fù)重、再次受外傷、營(yíng)養(yǎng)不良等因素，該患者骨折不愈合的發(fā)生與骨折線(xiàn)長(zhǎng)期受到剪切力有很大關(guān)系。作為連接骨折兩端的內(nèi)固定，空心螺釘外側(cè)端受到的力是向上傳導(dǎo)、內(nèi)側(cè)端受到的力是向下傳導(dǎo)的，而股骨頸骨折線(xiàn)是沿豎直方向走行的，這就使得在站立條件下骨折線(xiàn)將持續(xù)收到來(lái)自空心螺釘?shù)募羟辛?，使骨折兩斷端長(zhǎng)期處于分離趨勢(shì)，極有可能造成骨折不愈合。

該患者人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)所選用的假體為Wagner柄。Wagner柄常用于髖關(guān)節(jié)翻修，而本文所述患者需要在安裝假體前行空心螺釘內(nèi)固定取出術(shù)，取出后股骨近端可能出現(xiàn)伴有骨缺損的復(fù)雜畸形，而Wagner柄可以避開(kāi)這些缺損與畸形，在裝配入骨髓腔后取得穩(wěn)定的固定效果，是該患人工全髖關(guān)節(jié)置換的良好選擇。但Wagner柄的下沉報(bào)道較多，根據(jù)Grünig等[6]的研究報(bào)告示，38例受訪者有16例在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)了<1 cm的下沉，但這種早期下沉未影響臨床治療效果。考慮到該患者較年輕，應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，觀察假體柄的下沉情況，必要時(shí)考慮翻修。此外，該患者術(shù)后出現(xiàn)了坐骨神經(jīng)牽拉癥狀，是由于患者術(shù)前內(nèi)翻畸形嚴(yán)重(頸干角約45°)，在手術(shù)糾正髖內(nèi)翻的方案中延長(zhǎng)了下肢肢體，延長(zhǎng)長(zhǎng)度約為3.5 cm。有文獻(xiàn)報(bào)道下肢肢體一次性延長(zhǎng)不易超過(guò)2.5 cm，若超出此長(zhǎng)度，坐骨神經(jīng)及股動(dòng)脈過(guò)分牽拉的癥狀將極明顯[7]。對(duì)于發(fā)生的牽拉癥狀要做好正確的對(duì)癥治療與康復(fù)指導(dǎo)，避免患者出現(xiàn)恐懼性下肢活動(dòng)障礙。