血清PCT、NLR聯(lián)合胸部CT表現(xiàn)預(yù)測重癥肺炎預(yù)后價值分析

劉湘園,張 婷,周 麗

(1.深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,廣東 深圳518000;2.深圳市人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,廣東 深圳518000)

感染性肺炎是我科收治的常見病和多發(fā)病，可表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸悶等癥狀，部分機體免疫力差易進一步發(fā)展為重癥肺炎，導(dǎo)致病情惡化，病死率較高，并極大的增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)及醫(yī)療負擔(dān)[1-2]。因此，及時評價重癥肺炎患者的預(yù)后，以及早制定合理的治療措施，延緩病情發(fā)展、降低病死率具有重要意義。目前實驗室生化指標(biāo)及影像學(xué)檢查是評價肺炎病情的重要依據(jù)。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是反映機體受病原菌侵襲感染的敏感性指標(biāo)，能反映全身炎癥反應(yīng)的活躍程度[3]。中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)是實驗室指標(biāo)中較為方便、快捷的反映機體炎癥程度的指標(biāo)[4]。計算機斷層掃描(Computed Tomography，CT)是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的影像學(xué)檢查方式，對于肺部疾病的診斷及病情評估有不可或缺的價值[5]。目前關(guān)于PCT、NLR及CT在重癥肺炎方面的研究多集中于病情程度評價等方面，關(guān)于三者聯(lián)合應(yīng)用對預(yù)后的預(yù)測作用相關(guān)研究較少。故本研究以2018年10月-2020年1月收治的肺炎患者為例，探討血清PCT、NLR聯(lián)合胸部CT表現(xiàn)預(yù)測重癥肺炎的預(yù)后價值，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年10月-2020年1月醫(yī)院收治的社會獲得性重癥肺炎患者95例，納入重癥肺炎組；另選取同期收治的性別、年齡相匹配的普通肺炎患者100例，為普通肺炎組。納入標(biāo)準：(1)均符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[6]中對肺炎及重癥肺炎的診斷，其中重癥肺炎診斷標(biāo)準為，1)主要標(biāo)準：①需氣管插管行器械通氣；②膿毒癥休克經(jīng)體液復(fù)蘇后仍需血管活性藥物救治；2)次要標(biāo)準：①呼吸頻率>30次/min；②氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)<250 mmHg；③存在多肺葉浸潤；④存在意識/定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥收縮壓<90 mmHg需液體復(fù)蘇。符合1項主要標(biāo)準及≥3項次要標(biāo)準即為重癥肺炎。(2)年齡≥18歲；(3)入院后均完善血清PCT、NLR及胸部CT掃描。排除標(biāo)準：(1)存在肺結(jié)核、矽肺、肺部腫瘤等其他肺部疾病者；(2)存在嚴重的機體其他器官功能障礙及血液系統(tǒng)疾病者；(3)入院前在院外接受相關(guān)治療者。重癥肺炎組中男性52例，女性43例，患者年齡22-88歲，平均(62.25±10.35)歲。普通肺炎組中男性55例，女性45例，患者年齡25-90歲，平均(63.50±10.01)歲。兩組性別、年齡資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1實驗室檢查 獲取患者入院后24 h內(nèi)的晨外周空腹靜脈血3.5 mL，以3 000 r/min離心分離血清，以電化學(xué)發(fā)光法檢測PCT水平(法國梅里埃公司)，以全自動血細胞分析儀(日本希斯美康公司)檢測中性粒細胞(neutrophils，NEU)、淋巴細胞(lymphocyte，LYM)水平，計算NLR。同時根據(jù)相應(yīng)方法檢測血常規(guī)、腎功能、動脈血氣等其他指標(biāo)。

1.2.2CT檢查 于入院后48 h內(nèi)完成CT(美國GE revolution 16 cm探測器CT機)檢查，指導(dǎo)受檢者仰臥于檢查床，檢查時吸氣后保持屏氣采集圖像。掃描范圍從肺尖至膈肌水平。CT定量分析及視覺評分[7]：將肺部CT按照解剖位置劃分為5個肺葉，根據(jù)每個肺葉的病變累及程度采用Likert 6級評分法(0-5分)進行評價，0分表示無累及，1分為病變范圍<10%；2分為病變范圍≥10%且<26%；3分為病變范圍≥26%且<50%；4分為病變累及≥50%且<76%；5分為病變范圍≥76%，獲取5個肺葉總分，取值范圍0-25分，分數(shù)越高為病變范圍累及越廣。由2位副主任醫(yī)師及以上職位的放射科醫(yī)生共同進行CT評價。

1.2.3預(yù)后判斷分組及資料收集 將重癥肺炎組患者根據(jù)28 d的存活情況分為存活組(存活，60例)與死亡組(死亡，35例)，收集重癥肺炎的病歷系統(tǒng)資料，包括性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病(高血壓/冠心病/糖尿病/慢性阻塞性肺部疾病)、入院24 h檢測指標(biāo)，包括血清PCT、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細胞計數(shù)(white blood cell count，WBC)、NEU、LYM、NLR、白蛋白、氧分壓(partial pressure of oxygen，PO2)、二氧化碳分壓(Partial pressure of carbon dioxide，PCO2)、pH、OI、血乳酸(lactic acid，Lac)、血小板(platelet，PLT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)、D-二聚體(D-dimer，D-D)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、肌酐(Scr)水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 重癥肺炎組與普通肺炎組血清PCT、NLR及CT評分比較

重癥肺炎組血清PCT、NLR及CT評分均高于普通肺炎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 重癥肺炎組與普通肺炎組血清PCT、NLR及CT評分比較

2.2 影響重癥肺炎患者預(yù)后的單因素分析

死亡組年齡、血清PCT、CRP、WBC、NEU、NRL、Lac水平及CT評分高于生存組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組性別、基礎(chǔ)疾病、LYM、白蛋白、PO2、PCO2、pH、OI、PLT、Fib、D-D、AST、ALT、Scr水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 影響重癥肺炎患者預(yù)后的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析影響重癥肺炎預(yù)后的危險因素

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的年齡、血清PCT、CRP、WBC、NEU、NRL、Lac、CT評分為自變量納入多因素Logsitic回歸分析方程，結(jié)果顯示，血清PCT、NRL、Lac、CT評分為影響重癥肺炎患者預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析影響重癥肺炎預(yù)后的危險因素

2.4 血清PCT、NRL聯(lián)合CT評分對重癥肺炎患者預(yù)后預(yù)測價值

ROC顯示血清PCT、NRL聯(lián)合CT評分預(yù)測重癥肺炎患者的約登指數(shù)及AUC均高于血清PCT、NLR及CT評分單獨預(yù)測，見表4、圖1。

表4 血清PCT、NRL聯(lián)合CT評分對重癥肺炎患者預(yù)后預(yù)測價值

圖1 血清PCT、NRL、CT評分及三者聯(lián)合對重癥肺炎患者預(yù)后預(yù)測ROC曲線圖

3 討論

重癥肺炎的發(fā)生除與肺部感染、就醫(yī)不及時或治療時病情控制不佳有關(guān)外，亦與患者機體抵抗力差、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)，發(fā)展為重癥肺炎后除導(dǎo)致患者的癥狀加重，還可引起急性的呼吸衰竭、高碳酸/低氧血癥及血流動力學(xué)紊亂等嚴重并發(fā)癥，具有治療難度大、致死率高的特點[8]。目前重癥肺炎的治療是根據(jù)實驗室檢查、病原學(xué)檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合判斷病情，制定治療方案，而從現(xiàn)有的檢查資料中尋找特異性的反映機體病情變化的指標(biāo)，以評估疾病預(yù)后并采取積極的應(yīng)對措施是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示重癥肺炎組的血清PCT、NLR及CT評分均高于普通肺炎組，說明血清PCT、NLR及CT評分能反映患者病情變化。PCT是一種無激素活性的蛋白質(zhì)，當(dāng)機體受嚴重的細菌、真菌感染及上述因素感染導(dǎo)致的膿毒癥、多臟器功能衰竭時可受細菌內(nèi)毒素的誘導(dǎo)使其在血液中的水平升高，是診斷和監(jiān)測機體細菌炎性疾病感染的重要參數(shù)[9-10]。Borsi等[11]認為PCT是細菌感染的生物標(biāo)志物，可鑒別呼吸道疾病患者的細菌感染嚴重程度，反映其是否需要抗生素治療。NLR是外周血NEU與LYM的比值，NEU參與機體的保護與防御功能，當(dāng)機體受細菌性感染或疼痛/寒冷等刺激時，可導(dǎo)致其水平升高；LYM是機體免疫應(yīng)答的重要組成部分[12-13]。因此NLR水平可反映機體疾病狀態(tài)下?lián)p傷因素與免疫系統(tǒng)之間相互作用的關(guān)系，其值越高表示機體損傷越嚴重。胸部CT掃描的影像學(xué)特征可反映重癥肺炎患者肺部病理改變，通過纖維條狀鎖影、密度降低、支氣管管壁增厚等病理變化累及的肺葉程度進行定量評分，從而對病情做出評價，對臨床治療指導(dǎo)有重要意義[14]。

本研究中單因素分析顯示死亡組年齡、血清PCT、CRP、WBC、NEU、NRL、Lac水平及CT評分高于生存組，經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示血清PCT、NRL、Lac、CT評分是影響重癥肺炎患者預(yù)后的獨立危險因素，提示血清PCT、NRL及胸部CT表現(xiàn)對于預(yù)后評估有重要價值。Li等認為PCT對細菌感染具有較高的特異性，而對無菌性炎癥及病毒感染反應(yīng)較輕或無反應(yīng)，其診斷價值優(yōu)于CRP和細胞因子，因此可用于評價嚴重炎性疾病的病情進展及預(yù)后[15]。NLR與機體免疫系統(tǒng)密切相關(guān)，在病情嚴重時，免疫功能紊亂，導(dǎo)致LYM比例下降[16]。因此NLR較單一的NEU及LYM更能反映機體炎癥動態(tài)，對于預(yù)后預(yù)測有更高價值。此外胸部CT表現(xiàn)可直觀的顯示肺部病變程度及范圍，因此通過胸部CT表現(xiàn)進行定量分析及視覺評分，對于病情預(yù)后評估有重要的參考價值。此外，本研究結(jié)果中ROC曲線分析顯示血清PCT、NRL聯(lián)合CT評分對重癥肺炎預(yù)后預(yù)測約登指數(shù)、AUC均高于血清PCT、NRL、CT評分單獨預(yù)測，提示三者聯(lián)合應(yīng)用對預(yù)后評價有更高的價值。

綜上所述，血清PCT、NLR及胸部CT評分可反映重癥肺炎患者的病情嚴重程度，且是影響患者預(yù)后的獨立危險因素，三者聯(lián)合檢測對預(yù)后評價有較高的應(yīng)用價值，可用于重癥肺炎的指導(dǎo)治療。