新生兒呼吸窘迫綜合征極低出生體重兒并發(fā)支氣管肺發(fā)育不良高危因素分析

苗曉霞，才海燕，高彩云

(秦皇島市婦幼保健院 新生兒科，河北 秦皇島066000)

極低出生體重兒是指早產(chǎn)兒出生1 h后其體重仍低于1.5 kg，若早產(chǎn)兒體重低于1 kg則是超低出生體重兒[1]。近年來(lái)，隨著產(chǎn)科醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提升，極低出生體重兒基本能夠得到較好治療，存活率逐年增高。但是研究人員提出，極低出生體重兒極易并發(fā)新生兒呼吸窘迫綜合征[2]。這是因?yàn)闃O低出生體重兒多為極早產(chǎn)或者早產(chǎn)，新生兒機(jī)體各項(xiàng)功能發(fā)育不完全，自身代謝免疫能力較低，肺部發(fā)育極不完備，肺部表面活性物質(zhì)難以足量合成。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，新生兒呼吸窘迫綜合征極低出生體重兒有極高的概率并發(fā)支氣管肺發(fā)育不良[3]。支氣管肺發(fā)育不良是常見(jiàn)的慢性疾病的一種，僅憑目前的治療水平尚不能完全治愈，同時(shí)治療后患者預(yù)后一般較差。支氣管肺發(fā)育不良是由較多因素引發(fā)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其能夠?qū)е滦律鷥悍蝺?nèi)部及肺泡血管發(fā)育受阻。大量研究發(fā)現(xiàn)，新生兒罹患支氣管肺發(fā)育不良后，會(huì)顯著提高其生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、心血管系統(tǒng)損傷、呼吸系統(tǒng)功能受損等的發(fā)生率，對(duì)患兒及其家庭的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，甚至危及患兒生命[4]。目前，支氣管肺發(fā)育不良病因尚不明確，也無(wú)十分有效的治療方法，所以，深入研究其發(fā)病原因及誘發(fā)的危險(xiǎn)因素顯得尤為重要[5]。目前，關(guān)于誘發(fā)其發(fā)病的危險(xiǎn)因素報(bào)道的不多。所以本次研究本院認(rèn)真設(shè)計(jì)、操作、分析，重點(diǎn)探討分析新生兒呼吸窘迫綜合征極低出生體重兒并發(fā)支氣管肺發(fā)育不良的高危因素，為預(yù)防治療支氣管肺發(fā)育不良提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年4月至2019年4月在秦皇島市婦幼保健院接受治療的80例新生兒呼吸窘迫綜合征極低出生體重兒為研究對(duì)象，根據(jù)患兒是否并發(fā)支氣管肺發(fā)育不良分為兩組，并發(fā)支氣管肺發(fā)育不良為并發(fā)組，共48例，未并發(fā)支氣管肺發(fā)育不良的為未并發(fā)組，共32例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)，患兒家屬均知悉本次研究的內(nèi)容，并書(shū)面簽訂同意書(shū)。

1.2 樣本納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：新生兒：37周以下胎齡、出生1 h后體重低于1.5 kg；未合并其他惡性疾病者；符合新生兒呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷、治療等病歷資料不全患兒；未確診前死亡者；因嚴(yán)重先天性畸形疾病或者遺傳代謝性疾病造成的氧依賴者；中途退出研究的；放棄治療者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

新生兒呼吸窘迫綜合征符合人民衛(wèi)生出版社《實(shí)用新生兒學(xué)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)：病史：多發(fā)于小胎齡早產(chǎn)兒，發(fā)病率隨胎齡減小而增大；剖宮產(chǎn)新生兒呼吸窘迫綜合征多發(fā)于晚期早產(chǎn)兒或者胎齡小于39周的足月兒；繼發(fā)性新生兒呼吸窘迫綜合征多見(jiàn)于足月兒，但是早產(chǎn)兒也會(huì)發(fā)病，常常有感染或者嚴(yán)重缺氧等病史；臨床癥狀：胎兒出生之后出現(xiàn)嚴(yán)重低氧性呼吸衰竭，進(jìn)行性呼吸困難；肺部X線檢查：兩肺均勻病變，前期胎兒肺野透亮度較低，呈現(xiàn)毛玻璃狀，病重者患兒肺野呈現(xiàn)白肺狀況，支氣管充氣。

支氣管肺發(fā)育不良符合2013年天津科學(xué)技術(shù)出版社出版的《兒科呼吸系統(tǒng)疾病臨床診斷與治療》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)：吸入氧氣濃度大于21%，且連續(xù)吸氧超過(guò)28天。如果胎兒胎齡32周及以上，對(duì)支氣管肺發(fā)育不良分度要依據(jù)出院時(shí)或者出生后56天所需氧濃度進(jìn)行，如果胎兒胎齡32周以下，對(duì)支氣管肺發(fā)育不良分度要依據(jù)出院時(shí)或者矯正胎齡到36周所需氧濃度進(jìn)行：未用氧氣：輕度；吸入氧氣濃度低于30%：中度；吸入氧氣濃度30%及以上或者吸入氧氣時(shí)需要機(jī)械輔助：重度。

1.4 研究方法

記錄胎兒出生時(shí)情況：出生體重、是否試管嬰兒、性別、是否多胎、出生胎齡、1 min和5 minApgar評(píng)分[8]；記錄孕婦狀況：產(chǎn)前激素使用情況、妊娠期高血壓情況、妊娠期糖尿病情況、胎膜早破史；記錄檢查和治療情況：輸注紅細(xì)胞懸液情況、抗生素使用時(shí)間、使用機(jī)械通氣情況、住院天數(shù)、吸入氧氣濃度40%及以上、肺表面活性物質(zhì)、痰培養(yǎng)陽(yáng)性和機(jī)械通氣7天及以上情況；記錄并發(fā)癥發(fā)生情況：乳糖不耐受、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi)出血、敗血癥、肺出血、肺動(dòng)脈高壓、顱內(nèi)感染、呼吸暫停、消化道出血、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、新生兒窒息和早發(fā)敗血癥等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況比較

80例胎兒中并發(fā)組48例，支氣管肺發(fā)育不良并發(fā)率為60.00%，其中輕度32例，占比為66.67%，中度5例，占比為10.42%，重度11例，占比為22.91%。

并發(fā)組胎兒住院天數(shù)高于未并發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組性別、出生胎齡、妊娠期糖尿病、1 minApgar評(píng)分、妊娠期高血壓、5 minApgar評(píng)分、產(chǎn)前激素、試管嬰兒、胎膜早破史、出生體重和多胎差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料單因素結(jié)果分析(n，%)

2.2 兩組治療情況單因素結(jié)果分析

兩組機(jī)械通氣≥7天、抗生素使用天數(shù)、吸入氧濃度≥40%、輸注紅細(xì)胞懸液差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組持續(xù)氣道正壓通氣≥14天、機(jī)械通氣、肺表面活性物質(zhì)、痰培養(yǎng)陽(yáng)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療情況單因素結(jié)果分析(n，%)

2.3 兩組并發(fā)癥單因素結(jié)果分析

并發(fā)組胎兒更易發(fā)生消化道出血、肺出血、肺動(dòng)脈高壓、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉疾病，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組顱內(nèi)出血、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、呼吸暫停、顱內(nèi)感染、乳糖不耐受、新生兒窒息、早發(fā)敗血癥、敗血癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥單因素結(jié)果分析(n，%)

2.4 并發(fā)支氣管肺發(fā)育不良的Logistic回歸分析

將以上三部分單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素作為自變量，是否并發(fā)支氣管肺發(fā)育不良為因變量，進(jìn)行逐步回歸分析。機(jī)械通氣≥7天、肺動(dòng)脈高壓、輸注紅細(xì)胞懸液、吸入氧濃度≥40%是新生兒呼吸窘迫綜合征極低出生體重兒并發(fā)支氣管肺發(fā)育不良的高危因素，見(jiàn)表4。

表4 并發(fā)支氣管肺發(fā)育不良的Logistic回歸分析

3 討論

近年來(lái)，極早產(chǎn)兒存活率有明顯的升高，但是支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率無(wú)明顯的下降，胎齡低于28周早產(chǎn)兒其并發(fā)率甚至高達(dá)42%[9-11]。支氣管肺發(fā)育不良發(fā)病原因十分復(fù)雜，既往研究發(fā)現(xiàn)，圍產(chǎn)期炎癥、氧中毒、微血管發(fā)育滯后、肺泡發(fā)育滯后、機(jī)械通氣引發(fā)的肺損傷等是支氣管肺發(fā)育不良產(chǎn)生的重要因素[12-13]。目前，新生兒呼吸窘迫綜合征仍是全世界早產(chǎn)兒死亡的重要因素[14-16]。這主要是因?yàn)榛純悍伪砻娴幕钚晕镔|(zhì)分泌不足，從而引發(fā)患兒肺水腫、萎陷、不張，造成氣體交換障礙。極低以及超低體重出生兒身體各項(xiàng)機(jī)能發(fā)育尚不成熟，尤其是肺部，抗氧化防御、免疫功能、自主呼吸功能等均不完善。極低出生體重兒罹患新生兒呼吸窘迫綜合征大多情況下短期脫氧十分困難，同時(shí)需要機(jī)械通氣輔助。本次研究發(fā)現(xiàn)，吸氧濃度≥40%及以上和機(jī)械通氣≥7天及以上是新生兒呼吸窘迫綜合征極低出生體重兒并發(fā)支氣管肺發(fā)育不良的重要影響因素。這是因?yàn)闄C(jī)械通氣極易引發(fā)生物創(chuàng)傷、肺不張、容積傷和壓力傷等，尤其是容積傷，決定著呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的嚴(yán)重程度。患兒采用機(jī)械通氣治療時(shí)間越長(zhǎng)，合并呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的可能性越大。部分研究提出，感染炎癥與并發(fā)支氣管肺發(fā)育不良關(guān)系密切，這可能是因?yàn)榛純焊腥局?，炎癥介質(zhì)聚集在肺內(nèi)部，使肺部血管通透性發(fā)生變化，從而出現(xiàn)肺水腫和肺泡損傷[17-19]。本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組痰培養(yǎng)陽(yáng)性、敗血癥和胎膜早破等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示我們還需要加大樣本量繼續(xù)研究。

本次研究發(fā)現(xiàn)，支氣管肺發(fā)育不良并發(fā)患兒中輕度占比為66.67%，這主要是得益于診斷技術(shù)的不斷提高，同時(shí)治療方法科學(xué)有效，防止患兒病情惡化發(fā)展。同時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)組住院時(shí)間長(zhǎng)于未并發(fā)組，這提示并發(fā)組患兒病情更嚴(yán)重，需要更長(zhǎng)時(shí)間的治療，同時(shí)住院時(shí)間越長(zhǎng)，患兒預(yù)后越差，也是并發(fā)支氣管肺發(fā)育不良的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)，肺動(dòng)脈高壓也是新生兒呼吸窘迫綜合征極低出生體重兒并發(fā)支氣管肺發(fā)育不良的高危因素。這是因?yàn)樵绠a(chǎn)使患兒血管生長(zhǎng)受到嚴(yán)重阻滯，血管數(shù)量較正常胎兒少。同時(shí)血液動(dòng)力學(xué)壓力、肺泡內(nèi)皮血管因子表達(dá)、肺泡高氧、缺氧及一氧化碳通路破壞等均可使肺損傷和肺動(dòng)脈結(jié)構(gòu)重塑加重，降低血管順應(yīng)性，直管直徑變小，致使肺部血管阻力增大。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，輸注紅細(xì)胞懸液也是新生兒呼吸窘迫綜合征極低出生體重兒并發(fā)支氣管肺發(fā)育不良的高危因素。消化道出血、肺出血在兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肺出血會(huì)使肺組織損傷加重，消化道出血?jiǎng)t會(huì)減少肺部血液供應(yīng)。此二者均會(huì)造成患兒貧血，使輸血的風(fēng)險(xiǎn)增加。新生兒輸注的紅細(xì)胞多來(lái)于成年人，其血紅蛋白對(duì)氧親和力較低，輸注之后會(huì)進(jìn)一步增加自由基，同時(shí)提升血清中鐵元素水平明顯升高，會(huì)對(duì)組織造成一定破壞，這和既往研究結(jié)果一致[20-21]。

綜上所述，臨床治療新生兒呼吸窘迫綜合征極低出生體重兒時(shí)要注意輸血指針，積極預(yù)防肺動(dòng)脈高壓，盡最大可能避免長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，控制降低氧療濃度，這樣可以有效避免并發(fā)支氣管肺發(fā)育不良疾病。