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    多學(xué)科模式下四階梯心臟康復(fù)在老年心力衰竭病人全程管理中的效果評(píng)價(jià)

    2022-05-27 10:47:52張建薇盧璇朱歡歡
    實(shí)用老年醫(yī)學(xué) 2022年5期
    關(guān)鍵詞:耐力心衰心功能

    張建薇 盧璇 朱歡歡

    心力衰竭(心衰)是大多數(shù)心血管疾病的終末期表現(xiàn),心衰高發(fā)病率、高住院率、高死亡率的特點(diǎn)對(duì)家庭及社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)[1]。大量研究顯示,心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation,CR)通過(guò)綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理干預(yù)、危險(xiǎn)因素控制及疾病教育多方面措施,能夠改善心衰病人的運(yùn)動(dòng)耐力和心臟功能,提高病人生活質(zhì)量,改善臨床預(yù)后[2]。本研究通過(guò)多學(xué)科協(xié)作模式,對(duì)病人實(shí)施個(gè)性化的四階梯心臟康復(fù)方案,以期改善老年心衰病人的運(yùn)動(dòng)耐力和心臟功能,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象 通過(guò)便利抽樣法,選取2020年1~12月入住我院老年科的84例心衰病人為研究對(duì)象,按入院時(shí)間將2020年1~6月入院的病人40例作為對(duì)照組,將2020年7~12月入住的44例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn): (1)符合2018版《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》[3]心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn),NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ~Ⅳ級(jí);(2)經(jīng)診斷為心衰代償期;(3)意識(shí)清楚,語(yǔ)言溝通正常,無(wú)肢體活動(dòng)障礙;(4)病情許可,自愿且能夠參加本研究;(5)有固定照護(hù)者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重重要器官功能損壞、惡性腫瘤等其他嚴(yán)重疾??;(2)存在嚴(yán)重精神、認(rèn)知功能障礙和語(yǔ)言交流障礙者。本研究已通過(guò)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

    1.2 方法

    1.2.1 對(duì)照組:入院時(shí)均給予病人心衰常規(guī)護(hù)理,出院時(shí)予出院指導(dǎo),包括在院期間由責(zé)任護(hù)士解釋心衰的誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、藥物使用、運(yùn)動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等。給予踝泵運(yùn)動(dòng)每天6~8組,每次5 min;雙下肢氣壓泵治療2次/d,每次30 min。

    1.2.2 觀察組

    1.2.2.1 組建多學(xué)科心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì):包括老年心血管專家2名、醫(yī)生2名、康復(fù)師2名、藥師1名,護(hù)士長(zhǎng)1名,老年專科護(hù)士1名,心血管科護(hù)士4名,由老年心血管科主任擔(dān)任管理員,負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo);護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員,統(tǒng)籌項(xiàng)目實(shí)施;老年??谱o(hù)士負(fù)責(zé)老年綜合評(píng)估及統(tǒng)籌方案的實(shí)施,護(hù)士負(fù)責(zé)資料收集與隨訪;康復(fù)師負(fù)責(zé)制定康復(fù)訓(xùn)練流程、培訓(xùn)護(hù)士及家屬,心血管醫(yī)師及藥劑師負(fù)責(zé)病人用藥管理及容量管理;家屬負(fù)責(zé)協(xié)助病人完成康復(fù)鍛煉。團(tuán)隊(duì)成員每周聚集討論病人目前病情,動(dòng)態(tài)調(diào)整康復(fù)方案。小組成員工作時(shí)間均≥5年,具有較強(qiáng)的責(zé)任心、豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn),且均考核通過(guò)后在康復(fù)師、老年??谱o(hù)士指導(dǎo)下對(duì)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

    1.2.2.2 方案實(shí)施:(1)第一階段為入院1~3 d:心功能Ⅳ或Ⅲ級(jí),對(duì)病人進(jìn)行全面綜合評(píng)估并確定此期重點(diǎn):①容量管理:為每位病人建立出入量登記本[4],準(zhǔn)確記錄24 h出入量,“量出為入”,動(dòng)態(tài)調(diào)整利尿劑用量,堅(jiān)持每日負(fù)平衡500 ~ 1000 mL;②營(yíng)養(yǎng)管理:制定膳食計(jì)劃,以高熱量、高蛋白、高纖維素易消化飲食為主,營(yíng)養(yǎng)豐富,粗細(xì)搭配;③床上被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練:堅(jiān)持踝泵運(yùn)動(dòng)及下肢氣壓泵治療,頻次同對(duì)照組。同時(shí)進(jìn)行上下肢關(guān)節(jié)肌肉鍛煉,包括握拳、伸屈腕、肘關(guān)節(jié)及上臂外展及內(nèi)收、下肢直腿抬高訓(xùn)練,每組各10次,每天上、下午各1組;④心理護(hù)理及健康教育貫穿始終。

    (2)第二階段為入院4~7 d,心功能Ⅲ或Ⅱ級(jí),此期重點(diǎn):①床上低強(qiáng)度主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練:指導(dǎo)床上抗阻訓(xùn)練:取半臥位,手舉小啞鈴每組10次,每天2組;雙手拉低阻力Thera-band黃色彈力帶(阻力3.0磅),每組10次,每天2組,并配合呼吸訓(xùn)練。下肢訓(xùn)練選用床上腳踏車,運(yùn)行模式根據(jù)病人需求自主調(diào)節(jié)[5]。若病人意識(shí)不清或下肢肌力Ⅲ級(jí)及以下,則采用被動(dòng)床上腳踏車模式:第1天轉(zhuǎn)速設(shè)為10次/min,第2天轉(zhuǎn)速可調(diào)整至15次/min,第3天可調(diào)至20次/min。若病人意識(shí)清楚、能配合,下肢肌力在4級(jí)及以上,則選擇主動(dòng)模式,病人自主踩踏床上腳踏車進(jìn)行下肢活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度采用Borg評(píng)分級(jí)別,即稍用力~用力[6],以無(wú)痛、不疲勞,心率、血壓改變低于基礎(chǔ)的20%為宜。頻率為每日上、下午各1 次,每次維持20 min左右。②容量管理:部分內(nèi)容同第一階段,每日負(fù)平衡約500 mL。③營(yíng)養(yǎng)管理、心理護(hù)理及健康教育貫穿始終。

    (3)第三階段為入院8~15 d,心功能Ⅱ級(jí)或Ⅰ級(jí),此期重點(diǎn):①床邊及病室外有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻訓(xùn)練相結(jié)合:早期以床邊抗阻訓(xùn)練為主,包括舉啞鈴、彈力帶訓(xùn)練,配合呼吸肌訓(xùn)練。待病情穩(wěn)定后可進(jìn)行室外有氧運(yùn)動(dòng),如八段錦、太極拳集體訓(xùn)練,每次20~30 min,以不疲勞為宜。②健康教育:包括心衰的概念、病因和誘發(fā)因素及用藥、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)支持等,培養(yǎng)并提高病人的疾病自我管理素養(yǎng)。確定復(fù)診時(shí)間,告知每日正確監(jiān)測(cè)出入量及體質(zhì)量,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并不斷調(diào)整治療方案。

    (4)第四階段為出院至出院3個(gè)月:將病人納入醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”管理檔案,出院時(shí)教會(huì)病人使用平臺(tái)預(yù)約下單,護(hù)士可通過(guò)平臺(tái)接單為病人提供“線上線下相結(jié)合”心臟康復(fù)護(hù)理措施,為病人實(shí)時(shí)答疑解惑,必要時(shí)對(duì)于依從性較差的病人進(jìn)行家庭隨訪。于出院后3個(gè)月進(jìn)行效果評(píng)估。

    1.3 評(píng)價(jià)工具

    1.3.1 運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)價(jià)指標(biāo):采用6 min步行試驗(yàn)(6MWT)測(cè)定6 min步行距離(6MWD),越長(zhǎng)則表示運(yùn)動(dòng)耐力越大,心功能越好。

    1.3.2 心功能測(cè)定:采用無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),深圳市麥德安醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的BioZ-2011-101無(wú)創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀檢測(cè)2組病人心輸出量(CO)、左室射血時(shí)間(LVET)等參數(shù)。使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定B型尿鈉肽(BNP),以BNP<100 pg/mL為正常。

    1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)定:選用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評(píng)定表(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, MLHFQ)[7]。該量表包含21個(gè)條目,每個(gè)條目取 0~5分,總分105分。分?jǐn)?shù)越低,表示生活質(zhì)量越好,反之則越差。

    2 結(jié)果

    2.1 2組一般資料比較 對(duì)照組男27例,女13例;年齡60~91歲,平均(73.63±8.26)歲;文化程度小學(xué)及初中學(xué)歷7例,高中及中專 18例,大專及以上15例;病程<5 年18例,5~10年11例,>10年11例;合并3種及以上疾病者23例;合并<3種疾病者17例。觀察組男33例,女11例;年齡61~89歲,平均(75.50±7.86)歲;小學(xué)及初中學(xué)歷9例,高中及中專21例,大專及以上14例。病程<5年21例,5~10年10 例,>10 年13例;合并3種及以上疾病者25例;合并<3種疾病者19例。2組病人上述一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    2.2 2組6MWD、心功能指標(biāo)、生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)前,2組病人6MWD、心功能指標(biāo)、生活質(zhì)量評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)3個(gè)月后,觀察組6MWD、CO、LVET水平明顯升高,BNP水平和生活質(zhì)量評(píng)分明顯下降,與干預(yù)前和對(duì)照組干預(yù)后比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 干預(yù)前后2組6MWD、心功能指標(biāo)、生活質(zhì)量評(píng)分比較

    3 討論

    3.1 多學(xué)科模式下四階梯心臟康復(fù)有助于提高老年心衰病人運(yùn)動(dòng)耐力及心功能 隨著老齡化形勢(shì)的加劇,心衰成為危害老年人生命安全的重要健康問(wèn)題。因此,本研究通過(guò)構(gòu)建多學(xué)科心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)共同制定老年心衰病人心臟康復(fù)方案,取得較好效果。本研究結(jié)果顯示,觀察組病人在干預(yù)3個(gè)月后6MWD較對(duì)照組明顯改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明多學(xué)科模式下四階梯心臟康復(fù)有助于提高老年心衰病人的運(yùn)動(dòng)耐力,這與王穎等[8]研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組心功能參數(shù)CO、LVET高于對(duì)照組,BNP低于對(duì)照組,提示該方案在改善老年心衰病人心功能方面具有促進(jìn)作用,這與多個(gè)研究[9-10]結(jié)果一致。研究顯示,容量超負(fù)荷是導(dǎo)致心衰發(fā)展的重要促成因素,所以有效的容量管理舉措對(duì)減輕病人水鈉潴留、控制心衰至關(guān)重要[11]。本研究通過(guò)制定以護(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)體化容量管理方案,結(jié)合飲食及利尿劑藥物控制,達(dá)到較好容量管理效果。此外,本研究提倡早期康復(fù)訓(xùn)練,鼓勵(lì)病人早期床上被動(dòng)與主動(dòng)訓(xùn)練相結(jié)合,循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量和心肌灌注,從而逐漸改善老年心衰病人運(yùn)動(dòng)耐力及心功能。

    3.2 多學(xué)科模式下四階梯心臟康復(fù)可提升老年心衰病人生活質(zhì)量 老年心衰病人基礎(chǔ)疾病多、常伴有多器官功能減退及體質(zhì)較差等特點(diǎn),使得其活動(dòng)能力、生活自理能力也逐漸下降,生活質(zhì)量也隨之降低。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)干預(yù)后,觀察組病人生活質(zhì)量評(píng)分明顯低于對(duì)照組,說(shuō)明多學(xué)科模式下四階梯心臟康復(fù)方案可提升老年心衰病人的生活質(zhì)量,這與王紅等[7]研究結(jié)果一致。本研究針對(duì)老年心衰病人,根據(jù)心功能分級(jí)為每個(gè)階段的病人從多個(gè)方面制定護(hù)理措施,再通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)提供“線上線下相結(jié)合”針對(duì)性強(qiáng)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù),從而逐步提高病人生活自理能力及活動(dòng)耐力,提高病人生活質(zhì)量。

    綜上所述,多學(xué)科模式下四階梯心臟康復(fù)模式根據(jù)病人心功能分級(jí)將容量管理與早期康復(fù)訓(xùn)練有機(jī)結(jié)合,營(yíng)養(yǎng)、心理護(hù)理及健康教育貫穿于整個(gè)護(hù)理工作中,有效地改善了老年心衰病人運(yùn)動(dòng)耐力及心功能,提高病人生活質(zhì)量。整個(gè)干預(yù)過(guò)程中,都有護(hù)士全程監(jiān)督與指導(dǎo),有助于動(dòng)態(tài)調(diào)整心臟康復(fù)方案,保證了病人的依從性及安全性,實(shí)用性較好,可為老年心衰病人臨床護(hù)理工作提供參考。

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