超早期微創(chuàng)手術(shù)治療中等量基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血的療效及對(duì)血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平的影響研究

盧小可

（許昌市中醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 許昌 461000）

在各種復(fù)雜腦血管意外中，高血壓性腦出血（HICH）是其中較為常見(jiàn)的類(lèi)型。隨著診療水平的進(jìn)步，我國(guó)人群壽命預(yù)期顯著提高，同時(shí)在超重肥胖、代謝紊亂、缺乏運(yùn)動(dòng)等不良生活習(xí)慣因素介入下，我國(guó)高血壓及各型腦卒中發(fā)病率居高不下［1］。高血壓作為一種累及全身血管床的臨床綜合征，其腦血管損害多嚴(yán)重且預(yù)后不良，高血壓誘發(fā)的腦卒中患者系統(tǒng)情況更復(fù)雜，處理更為棘手。HICH 所關(guān)聯(lián)的腦卒中占所有卒中發(fā)生的20%，約有50% 的HICH 發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，血腫壓迫丘腦殼核引發(fā)對(duì)側(cè)肢體偏癱、偏盲及偏深感覺(jué)障礙，甚至繼發(fā)周?chē)毖獏^(qū)水腫至顱內(nèi)壓增高、腦疝形成乃至死亡［2］。HICH 具有隨缺血時(shí)間延長(zhǎng)而增加的特點(diǎn)，由此，盡早消除血腫占位、改善腦組織灌注循環(huán)、降低顱內(nèi)壓為HICH 治療的基本原則［3-4］。早前HICH 多采用神經(jīng)外科手段進(jìn)行治療，隨著微創(chuàng)干預(yù)手段現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像定位技術(shù)的進(jìn)步，使得HICH 的微創(chuàng)治療成為了可能。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為小于6 h 的超早期微創(chuàng)血腫清除更有助有阻遏出血區(qū)繼發(fā)反應(yīng)，挽救患者的神經(jīng)功能，但目前尚缺乏有力臨床研究數(shù)據(jù)［5］。本研究探究超早期微創(chuàng)手術(shù)在中等量基底節(jié)區(qū)HICH 的臨床效果及神經(jīng)功能挽救價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

前瞻性納入2020 年1 月至2021 年12 月于許昌市中醫(yī)院就診的HICH 患者82 例為研究對(duì)象，采用計(jì)算機(jī)編程軟件隨機(jī)數(shù)產(chǎn)生原理，將患者分為平行兩組，對(duì)照組和試驗(yàn)組各41 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往高血壓病史，不存在其他高血壓相關(guān)腦病如高血壓腦病等；②影像學(xué)輔助檢查結(jié)果示中等量基底節(jié)區(qū)出血；③起病時(shí)間＜24 h；④認(rèn)知情況較好，治療依從性較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已有腦疝形成、昏迷等危重情況的患者；②既往顱內(nèi)疾病，如病毒性腦炎、中重度顱腦損傷等；③嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病不能耐受微創(chuàng)手術(shù)患者［2］；④其他經(jīng)研究組評(píng)估，不具備手術(shù)條件或受試標(biāo)準(zhǔn)患者。共募集HICH 患者82 名，患者或家屬知情同意后，均行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)。兩組患者起病情況、病情及手術(shù)等一般指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=41,）

表1 兩組患者一般資料比較（n=41,）

1.2 研究方法

所有患者在門(mén)診綠色通道或院卒中中心，經(jīng)本研究臨床研究專(zhuān)家組成員首診確定符合研究標(biāo)準(zhǔn)后入組，所有患者給予常規(guī)腦出血急診治療。兩組患者除手術(shù)時(shí)機(jī)不同外其余手術(shù)操作均相同，試驗(yàn)組受試對(duì)象于超早期（起病6 h 內(nèi)）進(jìn)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)，對(duì)照組受試對(duì)象于常規(guī)早期（起病6～24 h）行微創(chuàng)血腫清除術(shù)。為提高試驗(yàn)的信度，所有患者手術(shù)均由同一HICH 診療專(zhuān)家組完成。微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)過(guò)：手術(shù)在局部麻醉下完成，對(duì)躁動(dòng)不能配合手術(shù)患者可酌量使用鎮(zhèn)靜催眠劑或全身麻醉下完成。麻醉成功后固定頭圈并對(duì)血腫層面進(jìn)行CT 掃描重建，計(jì)算血腫各象限空間坐標(biāo)，確定血腫定位后選擇最大及中心距離患者顱骨內(nèi)板的地方作為入路點(diǎn)，設(shè)計(jì)血腫清除手術(shù)入路應(yīng)避免腦葉皮質(zhì)重要功能區(qū)。以確定的顱骨鉆孔入路點(diǎn)為中心做長(zhǎng)約4～6 cm 的頭皮切口后進(jìn)行顱骨鉆孔，一次切開(kāi)骨瓣及硬腦膜，止血球止血并止血棉片覆蓋。裝定位弓和導(dǎo)向器，導(dǎo)針緩慢穿刺達(dá)到目標(biāo)點(diǎn)。確定血腫位置后腦造通器輕柔牽開(kāi)周?chē)X組織，生理鹽水反復(fù)沖洗血腫，沖洗過(guò)程中注意限制對(duì)血腫周?chē)X組織及血管損害，最大限度避免醫(yī)源性損傷。若發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血或責(zé)任血管可視出血量大小使用去甲腎上腺素止血、吸引器止血或電凝止血［4］，反之則不用。血腫清除完畢后于硬膜下常規(guī)留置引流管，根據(jù)患者血腫大小及腦葉塌陷等顱腦局部情況決定是否還納骨瓣［5］。逐層縫合頭皮，后常規(guī)生命體征檢測(cè)及抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 神經(jīng)功能評(píng)分 每位患者分別于術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月獨(dú)立使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）評(píng)分對(duì)卒中神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定患者出血后神經(jīng)功能損害情況及術(shù)后恢復(fù)情況。

1.3.2 生活能力及生活質(zhì)量評(píng)分 采用Barthel 指數(shù)量表及SF-36 量表對(duì)每位患者的社會(huì)生產(chǎn)生活能力及腦出血后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)于術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行。Barthel 指數(shù)量表及SF-36量表均為百分制，得分與患者生活能力與生存質(zhì)量呈現(xiàn)正向線性關(guān)系。由于兩量表評(píng)價(jià)主觀性較大，因此要求評(píng)價(jià)由兩位醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行，取平均值作為最終結(jié)果。

1.3.3 手術(shù)療效評(píng)價(jià) 通過(guò)影像學(xué)檢查下顱內(nèi)血腫消散情況作為手術(shù)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，將手術(shù)療效分為顯效、有效、無(wú)效3 類(lèi)［6］。顯效：術(shù)后1 周影像學(xué)檢查結(jié)果顯示血腫減少≥2/3，且生活基本自理；有效：術(shù)后1 周影像學(xué)檢查結(jié)果顯示血腫減少≥1/3 而不足2/3，軀體偏癱等占位臨床表現(xiàn)顯著減輕，有部分生活自理能力。無(wú)效：術(shù)后1 周影像學(xué)檢查結(jié)果顯示血腫減少不足1/3，幾無(wú)生活自理能力，甚至病情加重、死亡等。

1.3.4 手術(shù)并發(fā)癥及再出血 收集所有患者顱內(nèi)意外事件及顱內(nèi)手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，如墜積性肺炎及各種原因的院內(nèi)感染、應(yīng)激性潰瘍及顱內(nèi)感染的發(fā)生情況；收集兩組患者血腫清除術(shù)后再出血的發(fā)生情況［7］。

1.3.5 神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）患者術(shù)前、術(shù)后第5 d 早上6:00 在無(wú)菌條件下采集靜脈血，并于2 h 內(nèi)送檢，具體操作過(guò)程均嚴(yán)格按照《臨床免疫學(xué)室內(nèi)質(zhì)量控制操作程序》進(jìn)行。NSE檢測(cè)：采集靜脈血2 mL，分離血清，采用電化學(xué)發(fā)光法、瑞士羅氏公司Cobas e411 全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀及配套原裝進(jìn)口試劑進(jìn)行NSE 含量測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有的數(shù)據(jù)采集及分析由SPSS 26.0 軟件完成。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者神經(jīng)功能評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前NIHSS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個(gè)月兩組患者NIHSS 評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1 個(gè)月試驗(yàn)組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者NIHSS 評(píng)分比較（n=41,,分）

表2 兩組患者NIHSS 評(píng)分比較（n=41,,分）

2.2 兩組患者生活能力及生活質(zhì)量評(píng)分比較

術(shù)前兩組患者Barthel、SF-36 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個(gè)月，兩組患者Barthel 評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組SF-36 評(píng)分與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個(gè)月試驗(yàn)組Barthel 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后生活能力及生活質(zhì)量評(píng)分比較（n=41,,分）

表3 兩組患者手術(shù)前后生活能力及生活質(zhì)量評(píng)分比較（n=41,,分）

注：?與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

2.3 兩組患者治療有效率比較

在血腫清除療效比較中，對(duì)照組顯效率為41.5%，有效率為82.9%；試驗(yàn)組顯效率為53.7%，有效率為97.6%，試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.987，P=0.026）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療有效率比較 ［n=41,n(%)］

2.4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥及再出血比較

對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率為12.2%，與試驗(yàn)組4.88%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組術(shù)后再出血率為14.6%，與試驗(yàn)組（4.88%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥及再出血比較 ［n=41,n(%)］

2.5 兩組患者NES 水平比較

兩組患者術(shù)前NES 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第5 d 試驗(yàn)組NES 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者NES 水平比較（n=41,,μg/mL）

表6 兩組患者NES 水平比較（n=41,,μg/mL）

3 討論

高血壓和各型腦卒中發(fā)生具有相同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，早期的腦灌注高壓侵害腦血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成腦血管小動(dòng)脈粥樣硬化，血管壁彈性降低，后期繼發(fā)細(xì)動(dòng)脈纖維素樣壞死甚至粟粒狀腦動(dòng)脈瘤形成，血管脆性增加、穩(wěn)定性下降。當(dāng)冬春季及天氣轉(zhuǎn)冷機(jī)體基礎(chǔ)代謝率及血壓水平升高，或者患者各原因?qū)е卵獕簞∩龝r(shí)，腦細(xì)動(dòng)脈破裂，HICH 形成，基底節(jié)豆紋動(dòng)脈破裂最為常見(jiàn)［7］?；坠?jié)是機(jī)體隨意運(yùn)動(dòng)及復(fù)雜反射的調(diào)節(jié)中樞，因此即使是輕微的血腫壓迫也會(huì)造成即為嚴(yán)重的后果，出血量大時(shí)，血腫甚至可直接突破腦室。血腫占位、細(xì)胞缺血變性壞死及水腫性組織異位共同作用介導(dǎo)了腦出血后神經(jīng)組織損傷，而其中血腫形成及其占位是發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，由此易知血腫清除為阻止疾病進(jìn)展、挽救患者顱內(nèi)神經(jīng)功能的直接手段［8-9］。

既往神經(jīng)外科臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，HICH 治療并非越早越好，一方面水腫未完全形成前即開(kāi)放引流，可加劇水腫造成的位移現(xiàn)象，或手術(shù)本身造成創(chuàng)傷應(yīng)激甚至加重水腫進(jìn)展［10］。同時(shí)，過(guò)早進(jìn)行手術(shù)，凝血酶作用尚未完全，仍有高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)性出血或新顱內(nèi)出血的可能。鄭紀(jì)平等［11］研究發(fā)現(xiàn)，6 h 內(nèi)的超早期血腫清除雖較為顯著地減輕了患者神經(jīng)系統(tǒng)損害，但似乎有提高患者術(shù)后活動(dòng)性出血、二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，患者并未顯著獲益。但事實(shí)上，上述研究多基于傳統(tǒng)術(shù)式，或并不適用于現(xiàn)階段廣泛開(kāi)展的神經(jīng)微創(chuàng)血腫清除術(shù)。本研究中兩組受試患者術(shù)前神經(jīng)功能損害評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查時(shí)試驗(yàn)組評(píng)分較對(duì)照組更低（P＜0.05），說(shuō)明在患者超早期進(jìn)行血腫清除，能有效降低患者神經(jīng)功能的病損；生活能力生活質(zhì)量評(píng)價(jià)中也有類(lèi)似的結(jié)論，提示超早期手術(shù)有助于提高患者的生活質(zhì)量，改善患者的預(yù)后，之于為何兩組SF-36 量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），或與樣本量較小有關(guān)。既往HICH 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的爭(zhēng)議在于神經(jīng)功能挽救與活動(dòng)性出血之間的矛盾，許多學(xué)者還是傾向于傳統(tǒng)的出血6～7 h 后水腫穩(wěn)定時(shí)刻進(jìn)行［12］。本研究結(jié)果顯示不同時(shí)機(jī)術(shù)后再出血發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明超早期行血腫清除并不一定意味著會(huì)發(fā)生血腫清除意外，這可能與術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，即在6 h 內(nèi)開(kāi)展血腫清除也是可行的。

由此可見(jiàn)，腦基底節(jié)區(qū)中等量出血時(shí)，腦水腫加劇及顱內(nèi)壓升高，如果此時(shí)能有效開(kāi)放手術(shù)降低顱內(nèi)壓、改善占位區(qū)血供，對(duì)提高患者神經(jīng)功能及生活質(zhì)量均有較好的幫助。因此，對(duì)于HICH CT 影像學(xué)檢查示中等量出血的患者，鑒于其活動(dòng)性出血及術(shù)后再出血可能性較低的因素，推薦在發(fā)病6 h（超早期）內(nèi)即行微創(chuàng)下血腫清除術(shù)。有報(bào)道稱HICH 患者行超早期血腫穿刺抽吸中約有10%～30%可繼發(fā)出血，且觀察知術(shù)前血壓過(guò)高控制不良、或大血管硬化嚴(yán)重的舒張性高血壓為再出血的高危因素，或可在沖洗液中加入少量稀釋去甲腎上腺素，以收縮血管降低再出血風(fēng)險(xiǎn)［13］。NSE 是一種糖酵解途徑中的關(guān)鍵酶，一旦發(fā)生腦出血，患者腦組織發(fā)生明顯缺氧及缺血，甚至壞死等變化，當(dāng)神經(jīng)細(xì)胞損傷時(shí)，NSE 便從細(xì)胞內(nèi)釋放出來(lái)進(jìn)入血液循環(huán)［14］。因此血清中NSE 的水平能反應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞的損傷程度，且具有較高的特異性和敏感性。本次研究中，術(shù)后第5 d試驗(yàn)組NES 水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），由此可見(jiàn)超早期微創(chuàng)手術(shù)治療能夠減輕患者神經(jīng)細(xì)胞損傷，與既往研究一致［15］。

綜上所述，中等量的HICH 血腫對(duì)神經(jīng)皮質(zhì)脊髓束的壓迫及繼發(fā)性損害常較嚴(yán)重，對(duì)中等量出血患者行超早期微創(chuàng)血腫清除術(shù)能有效解除腦組織局限性占位，挽救腦功能，提高患者預(yù)后及生存質(zhì)量。神經(jīng)微創(chuàng)是未來(lái)各型腦出血治療的趨勢(shì)和發(fā)展方向，隨著各種微創(chuàng)外科技術(shù)及新型醫(yī)學(xué)影像定位技術(shù)的進(jìn)步，加之早期干預(yù)方式的完善，HICH 的診斷治療有望取得令人滿意的療效。