芪實(shí)益腎方聯(lián)合纈沙坦治療慢性腎小球腎炎的療效及對(duì)炎癥因子、腎纖維化指標(biāo)的影響*

蓋銀玲，王媛媛，楊小春，朱莉萍，陳 妍

1 河北港口集團(tuán)有限公司港口醫(yī)院血液透析科,河北 秦皇島 066000；2 河北省秦皇島市軍工醫(yī)院

慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis，CGN）是臨床常見(jiàn)的慢性腎臟疾病，俗稱慢性腎炎，是由于勞累、病原體感染、異常應(yīng)激反應(yīng)、藥物毒性等多種原因?qū)е碌哪I臟免疫性炎癥性疾病［1］。本病以水腫、蛋白尿、高血壓、腎功能減退為主要臨床表現(xiàn)，且病情遷延，反復(fù)發(fā)作，如不能及時(shí)、有效治療可能發(fā)展為不可逆的腎功能衰竭［2-3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多應(yīng)用控制血壓、限制蛋白攝入、降脂、抗水腫等方法降低蛋白尿，改善腎功能，但尚缺乏特效藥物，且長(zhǎng)期應(yīng)用西藥不良反應(yīng)較多，停藥后易復(fù)發(fā)［4］。近年來(lái)，中醫(yī)藥在改善CGN患者腎功能、降低尿蛋白方面療效明顯，目前已成為CGN 治療的重要手段［5-6］。中醫(yī)理論認(rèn)為CGN 的主要病機(jī)為脾腎虧虛，健脾益腎、消腫利濕為治療大法［7］。本研究探討芪實(shí)益腎方聯(lián)合纈沙坦治療CGN 的療效及對(duì)炎癥因子、腎纖維化指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2017年9月至2019年12月在河北港口集團(tuán)有限公司港口醫(yī)院住院的CGN 患者104 例按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各52 例，治療組 中男31 例，女21 例；年齡34～69 歲，平均（42.8±9.5）歲；體質(zhì)量48～86 kg，平均（66.7±10.3）kg；病程10個(gè)月至5年，平均（2.4±0.8）年；病變類型：普通型29 例，高血壓型16 例，腎病型7例；病情程度：輕度19 例，中度24 例，重度9 例。對(duì)照組中男33 例，女19 例；年齡32～68 歲，平均（42.3±9.7）歲；體質(zhì)量46～89 kg，平均（67.4±10.1）kg；病程8 個(gè)月至5 年，平均（2.2±0.9）年；病變類型：普通型27 例，高血壓型17 例，腎病型8例；病情程度：輕度21 例，中度25 例，重度6 例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、病程、病變類型及病情程度等基線資料均衡（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署協(xié)議書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的原發(fā)性腎小球腎炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；2）符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［9］中脾腎虧虛的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；3）年齡30～70歲；4）入組前4周內(nèi)未曾接受本病的相關(guān)治療；5）自愿參加本臨床試驗(yàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等所致的繼發(fā)性腎小球疾病或遺傳學(xué)腎小球腎炎；2）慢性腎盂腎炎；3）水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂未得到有效控制；4）嚴(yán)重腎功能衰竭；5）合并腎臟解剖異常、腎積水、腎腫瘤、腎結(jié)石等其他腎臟疾??；6）合并心臟、肝臟嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或血液系統(tǒng)疾病；7）妊娠或哺乳期婦女。

1.4 治療方法兩組均給予抗感染、糾正水電解質(zhì)失衡等基礎(chǔ)治療，對(duì)照組在基礎(chǔ)治療的同時(shí)口服纈沙坦膠囊（商品名：代文，北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040217）每次80 mg，每日1 次；治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上予芪實(shí)益腎方，藥物組成：黃芪30 g，芡實(shí)20 g，白術(shù)20 g，山藥20 g，生地黃15 g，茯苓15 g，川牛膝15 g，丹參15 g，六月雪15 g，續(xù)斷15 g，川芎10 g，澤瀉10 g，蟬蛻10 g，半夏10 g，甘草6 g。水煎服，每日1劑，早晚分2 次溫服。兩組均以4 周為1 個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程。治療期間兩組均規(guī)律作息，戒煙酒，限制鈉鹽攝入，給予低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，忌食辛辣、刺激性食物，避免勞累。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 中醫(yī)證候評(píng)分［9］治療前后對(duì)兩組患者中醫(yī)證候（主癥：倦怠乏力、腰膝酸痛、水腫納呆；次癥：大便不成形、尿頻數(shù)、口淡不欲飲）進(jìn)行量化評(píng)分，各癥狀根據(jù)程度分為無(wú)、輕度、中度、重度，主癥分別計(jì)0、2、4、6分，次癥分別計(jì)0、1、2、3分。

1.5.2 實(shí)驗(yàn)室檢查治療前后抽取患者空腹靜脈血6 mL，并留取中段尿10 mL，離心半徑5 cm，3000 r/min 離心10 min，室溫下靜置60 min，取上清液置于-80℃冰箱內(nèi)待測(cè)，應(yīng)用日立7600 型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）和24h尿蛋白定量（24Upro）；酶聯(lián)免疫法測(cè)定炎癥因子核轉(zhuǎn)錄因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）、白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素10（interleukin-10，IL-10）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）及腎纖維化相關(guān)指標(biāo)：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）、金屬蛋白酶組織抑制因子1（tissue inhibitor of metalloproteinase-1,TIMP-1）和纖維連接蛋白（fibronectin,FN），試劑盒均購(gòu)自深圳精美生物制品有限公司；以上檢驗(yàn)均由本院檢驗(yàn)科完成。

1.5.3 療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［9］制定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，治愈：癥狀、體征消失，中醫(yī)證候評(píng)分減少＞90%，尿蛋白轉(zhuǎn)陰或24Upro＜0.15 g；顯效：癥狀、體征明顯緩解，中醫(yī)證候評(píng)分減少≥75%，≤90%，24Upro為0.15～0.3 g；有效：癥狀、體征明顯減輕，中醫(yī)證候評(píng)分減少≥50%，＜75%，24Upro為0.3～1.5 g；無(wú)效：各項(xiàng)指標(biāo)均未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

總有效率（%）=［（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)］×100%

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候評(píng)分治療后兩組患者主癥、次癥評(píng)分均降低（P＜0.01），治療組低于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表1—2。

表1 兩組患者治療前后主癥評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患者治療前后主癥評(píng)分比較（±s）

組別對(duì)照組治療組t P例數(shù)52 52倦怠乏力（分）治療前3.98±0.52 4.06±0.57 0.748 0.456治療后2.71±0.44 1.82±0.36 11.289 0.000 t 13.445 23.960 P 0.000 0.000腰膝酸痛（分）治療前3.89±0.42 3.97±0.45 0.937 0.351治療后2.90±0.41 1.93±0.35 12.976 0.000 t 12.163 25.804 P 0.000 0.000水腫納呆（分）治療前5.02±0.70 5.11±0.73 0.642 0.523治療后3.03±0.42 1.87±0.34 15.480 0.000 t 17.579 29.013 P 0.000 0.000

2.2 腎功能治療后兩組患者Scr、BUN和24Upro均降低（P＜0.01），治療組低于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后血Scr、BUN和24Upro比較（±s）

表3 兩組患者治療前后血Scr、BUN和24Upro比較（±s）

組別對(duì)照組治療組tP例數(shù)52 52 Scr（μmol/L）治療前193.52±21.17 197.06±22.48 0.827 0.410治療后136.45±18.33 96.70±16.82 11.522 0.000 t 14.696 25.777 P 0.000 0.000 BUN（mmol/L）治療前10.62±3.06 10.89±3.14 0.444 0.658治療后7.05±1.81 5.34±1.56 5.161 0.000 t 7.241 11.415 P 0.000 0.000 24Upro（g）治療前2.32±0.46 2.39±0.51 0.735 0.464治療后1.51±0.33 1.02±0.27 8.287 0.000 t 10.318 17.120 P 0.000 0.000

2.3 炎癥因子與治療前比較，治療后兩組患者血清NF-κB、IL-6、TNF-α水平降低（P＜0.01），IL-10水平升高（P＜0.01），與對(duì)照組治療后比較，治療組血清NF-κB、IL-6、TNF-α水平降低（P＜0.01），IL-10水平升高，但低于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后NF-κB、IL-6、IL-10、TNF-α比較（±s）

表4 兩組治療前后NF-κB、IL-6、IL-10、TNF-α比較（±s）

組別對(duì)照組治療組t P例 數(shù) 5 2 52 NF-κB（pg/mL）治療前3.31±0.78 3.43±0.81 0.770 0.443治療后2.59±0.60 1.98±0.48 5.725 0.000 t 5.276 11.105 P 0.000 0.000 IL-6（pg/mL）治療前58.20±9.83 61.05±9.94 1.470 0.145治療后29.51±6.84 17.66±4.15 10.681 0.000 t 17.276 29.048 P 0.000 0.000 IL-10（pg/mL）治療前0.47±0.14 0.45±0.16 0.678 0.499治療后0.81±0.24 0.65±0.18 3.846 0.000 t 5.989 8.824 P 0.000 0.000 TNF-α（pg/mL）治療前12.90±3.56 13.04±3.63 0.199 0.843治療后5.36±1.54 3.42±0.95 7.731 0.000 t 14.018 18.488 P 0.000 0.000

2.4 腎纖維化相關(guān)指標(biāo)與治療前比較，治療后兩組患者血清TGF-β1、TIMP-1、FN水平降低（P＜0.01），與對(duì)照組治療后比較，治療組血清TGF-β1、TIMP-1、FN平降低更明顯（P＜0.01）。見(jiàn)表5。

表2 兩組患者治療前后次癥評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者治療前后次癥評(píng)分比較（±s）

組別對(duì)照組治療組t P例數(shù)52 52大便不成形（分）治療前1.48±0.29 1.51±0.28 0.538 0.593治療后1.03±0.34 0.74±0.21 5.233 0.000 t 7.262 15.864 P 0.000 0.000尿頻（分）治療前2.09±0.38 2.04±0.33 0.716 0.475治療后1.29±0.31 0.77±0.25 9.416 0.000 t 11.763 22.121 P 0.000 0.000口淡不欲飲（分）治療前2.48±0.42 2.50±0.44 0.237 0.813治療后1.30±0.29 0.82±0.22 9.509 0.000 t 16.672 24.627 P 0.000 0.000

表5 兩組治療前后血清TGF-β1、TIMP-1、FN水平比較（±s）

表5 兩組治療前后血清TGF-β1、TIMP-1、FN水平比較（±s）

組別對(duì)照組治療組t P例數(shù)52 52 TGF-β1（ng/mL）治療前226.72±23.48 230.19±28.60 0.676 0.500治療后158.83±16.06 107.21±14.77 17.060 0.000 t 17.210 27.551 P 0.000 0.000 TIMP-1（μg/mL）治療前1.69±0.38 1.71±0.40 0.261 0.794治療后1.41±0.34 1.16±0.28 4.093 0.000 t 3.960 8.123 P 0.000 0.000 FN（mg/L）治療前231.16±21.55 234.88±23.09 0.849 0.398治療后146.20±12.05 113.29±10.44 14.885 0.000 t 24.814 34.601 P 0.000 0.000

2.5 臨床療效治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.283，P=0.022），見(jiàn)表6。

表6 兩組臨床療效比較

3 討論

CGN 好發(fā)于青、中年男性，以水腫、蛋白尿、高血壓、腎功能進(jìn)行性減退為主要臨床表現(xiàn)，是終末期腎功能衰竭發(fā)生的主要原因［10-11］。CGN 的病理進(jìn)展中腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸增加，蛋白不斷隨尿液排出體外，機(jī)體逐漸呈現(xiàn)負(fù)氮平衡狀態(tài)，從而出現(xiàn)低蛋白血癥、血壓升高、水腫等情況，慢性炎癥損傷可增加腎小球血管通透性，在CGN 的疾病進(jìn)展中發(fā)揮重要作用［12-13］。纈沙坦是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可阻斷血管緊張素Ⅱ與AT1 受體的結(jié)合而促進(jìn)血管擴(kuò)張、降低血壓，從而改變腎小球?yàn)V過(guò)膜孔徑，減少尿蛋白滲出，保護(hù)腎臟功能［4］。但纈沙坦無(wú)法控制蛋白尿，也不能完全逆轉(zhuǎn)CGN 病情進(jìn)展。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CGN 屬“腰痛”“水腫”“虛勞”“尿濁”等范疇，患者多先天稟賦不足，復(fù)感外邪，或飲食不節(jié)，情志過(guò)極，致毒、瘀、濕邪聚集，阻塞經(jīng)絡(luò)，損及脾腎，脾虛則土不制水，腎虛則水無(wú)所主而妄行，脾失運(yùn)化，腎失開(kāi)闔，三焦氣化不利而發(fā)諸證?！吨T病源候論》中記載：“水腫無(wú)不由脾虛所為，脾腎虛則水妄行，盈溢皮膚而周身腫滿”。故本病以脾腎虧虛為本，濕熱瘀毒為標(biāo)，為本虛標(biāo)實(shí)之證，中醫(yī)治療應(yīng)以健脾益腎、清熱解毒、利濕消腫為主。芪實(shí)益腎方中黃芪、芡實(shí)、山藥健脾益腎，固精益氣；白術(shù)、茯苓健脾燥濕，利水消腫，并助黃芪、芡實(shí)補(bǔ)氣健脾；川斷補(bǔ)益腎氣；川芎、丹參活血化瘀；川牛膝活血、利尿，并引藥下行，直達(dá)病所；六月雪、生地黃、蟬蛻清熱利濕，涼血解毒；半夏、澤瀉化濕利水；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。全方補(bǔ)瀉結(jié)合，共奏健脾益腎、清熱利濕、化瘀解毒之功。研究表明，黃芪的有效成分黃芪甲苷可抑制Toll樣受體4（toll like receptors-4，TLRs4）/NF-κB信號(hào)通路，影響基質(zhì)金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP-9）、金屬蛋白酶組織抑制因子1 高表達(dá)，對(duì)系膜增生性腎小球腎炎大鼠腎功能具有保護(hù)作用［14-15］。而芡實(shí)可下調(diào)糖尿病腎病大鼠腎組織MMP-9、TIMP-1 表達(dá)，從而減輕腎小球硬化，減少蛋白尿，保護(hù)腎功能［16］；丹參提取物可減輕系膜增生性腎小球腎炎大鼠炎癥反應(yīng)和系膜增生性病變，保護(hù)腎組織，修復(fù)大鼠腎功能［17-18］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組中醫(yī)證候評(píng)分、腎功能改善優(yōu)于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組，提示芪實(shí)益腎方聯(lián)合纈沙坦能更有效改善患者中醫(yī)證候，保護(hù)腎功能，提高療效。

CGN 是一種免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)性疾病，多種促炎、抗炎因子參與本病的發(fā)生和進(jìn)展。TNF-α主要是由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的一種促炎因子，可誘導(dǎo)其他炎癥因子的分泌和聚集，擴(kuò)大炎癥反應(yīng)，IL-6是由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞或活化的T 淋巴細(xì)胞分泌的一種促炎因子，在腎功能受損狀態(tài)下呈高表達(dá)；IL-10 是由成纖維細(xì)胞和單核細(xì)胞分泌的抗炎因子，可抑制TNF-α、IL-6 等促炎因子的合成和分泌，減輕腎小球炎癥損傷，抑制系膜細(xì)胞增生［19］。NF-κB 可參與多種炎癥因子、趨化因子和黏附因子的轉(zhuǎn)錄，在機(jī)體的免疫炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，NF-κB 信號(hào)通路激活和下游炎癥因子的異常表達(dá)是CGN 發(fā)生的重要機(jī)制［20］。腎纖維化是CGN 病情進(jìn)展中的重要環(huán)節(jié)，包括TGF-β1、TIMP-1、FN 在內(nèi)的多種纖維化因子參與了該病理進(jìn)程［21］，TIMP-1 是基質(zhì)金屬蛋白酶特異性抑制劑之一，其含量升高可促進(jìn)炎癥反應(yīng)遞質(zhì)的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移，促進(jìn)腎間質(zhì)纖維化［22］。FN 是腎小球細(xì)胞外基質(zhì)的重要組成部分，也是腎間質(zhì)纖維化的重要指標(biāo)，其含量降低可有效延緩纖維化進(jìn)展［23］。TGF-β1可誘導(dǎo)內(nèi)源性結(jié)締組織生長(zhǎng)因子表達(dá)，并經(jīng)下游分子調(diào)節(jié)FN 功能，共同發(fā)揮致纖維化作用［24］。本研究發(fā)現(xiàn)治療組治療后血清NF-κB、IL-6、TNF-α、TGF-β1、TIMP-1、FN 水平低于對(duì)照組，IL-10 水平治療后高于治療前但治療組治療后低于對(duì)照組，提示芪實(shí)益腎方聯(lián)合纈沙坦可能通過(guò)抑制NF-κB 信號(hào)通路激活調(diào)節(jié)促炎、抗炎因子的表達(dá)，減輕腎組織炎癥損傷，減輕腎組織纖維化，延緩病情進(jìn)展。

綜上所述，芪實(shí)益腎方聯(lián)合纈沙坦可減輕CGN 患者炎癥損傷和腎組織纖維化，保護(hù)腎功能，改善患者中醫(yī)證候。但芪實(shí)益腎方聯(lián)合纈沙坦治療CGN 的療效及具體機(jī)制有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。