不同方式治療膽道探查術(shù)后T管旁膽漏的療效對(duì)比

李朋祥，蔡慶和

［1.錦州醫(yī)科大學(xué)十堰市人民醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，湖北 十堰 442000；2.十堰市人民醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院）肝膽胰腺外科，湖北 十堰442000］

膽漏在肝膽外科是一種常見的術(shù)后并發(fā)癥。根據(jù)膽漏的不同位置而分為膽囊管膽漏，肝臟面毛細(xì)膽管引起的膽漏以及膽總管術(shù)后引起的膽漏。關(guān)于膽總管膽漏可根據(jù)不同術(shù)式分為膽總管單純縫合術(shù)后引起的膽漏和膽道探查術(shù)后T 管引流術(shù)后引起的膽漏。對(duì)于膽道探查術(shù)后T 管膽漏的治療可根據(jù)治療方式的不同分為內(nèi)鏡治療、T 管旁置管負(fù)壓引流、超聲引導(dǎo)下腹腔置管引流、二次手術(shù)治療等。對(duì)于T 管旁置管引流和超聲引導(dǎo)下腹腔置管引流哪種方式對(duì)于膽道探查術(shù)后T 管旁膽漏治療效果更好，臨床上仍有分歧。本研究旨在分析不同方式治療膽道探查術(shù)后T 管旁膽漏的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2021 年1 月十堰市人民醫(yī)院膽道探查術(shù)后T 管旁膽漏的患者16 例，依據(jù)不同治療方式將其分為T 管旁置管組（n=9），行T管旁置管負(fù)壓引流術(shù)；腹腔置管組（n=7），行超聲引導(dǎo)下腹腔置管引流術(shù)。T 管旁置管組，女5 例，男4 例，年齡44～70 歲，平均（56.7±9.0）歲；腹腔置管組，女4 例，男3 例，年齡49～73 歲，平均（59.9±8.6）歲。兩組在年齡、性別、伴隨基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者出現(xiàn)明顯的腹痛等腹膜刺激征表現(xiàn)連續(xù)超過2 天。②腹腔引流管可見有明顯的膽汁引流出。③經(jīng)T 管膽道造影或者經(jīng)T管注入亞加藍(lán)，證實(shí)膽總管T 管縫合處出現(xiàn)膽漏。④患者知情同意并簽字。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除膽道探查術(shù)后T 管旁膽漏以外其他部位膽漏。②患者病例資料不全。

1.2 治療方法

1.2.1 T 管旁置管組 置管前查看T 管周圍可容納間隙，選擇合適型號(hào)的引流管進(jìn)行置管，并接負(fù)壓引流球進(jìn)行負(fù)壓吸引。置管時(shí)，應(yīng)邊進(jìn)管邊觀察患者癥狀。當(dāng)看到有黃色膽汁性液體引流出時(shí)，調(diào)整引流管至最佳深度并予以固定。觀察每日液體引流量及液體顏色，并觀察患者癥狀及體征。

1.2.2 腹腔置管組 選擇有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生，患者仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾、2%利多卡因局麻后，無菌手套包好超聲探頭，超聲引導(dǎo)下找到膽漏積液最低點(diǎn)，套管放置膽汁積液最低點(diǎn)。觀察引流管可通暢引流出淡黃色膽汁性液體，確認(rèn)膽汁通暢引流后，固定引流管。觀察引流量及液體顏色。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果比較

T 管旁置管組9 例患者中，其中治愈人數(shù)為7例，緩解人數(shù)為1 例，無效人數(shù)為1 例；腹腔置管組7 例患者中，治愈人數(shù)為6 例，緩解人數(shù)為1例，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）。腹腔置管組的治愈率為85.71%，總有效率為100%，均高于T 管旁置管組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床治療效果比較

2.2 兩組置管情況比較

腹腔置管組的置管時(shí)間短于T 管旁置管組。T管旁置管組有7 例引流通暢，2 例出現(xiàn)堵塞；腹腔置管組6 例引流通暢，1 例出現(xiàn)堵塞。腹腔置管組的膽汁引流量較多，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組置管情況比較

3 結(jié)論

膽道系統(tǒng)疾病是常見的消化系統(tǒng)疾病，而膽漏是膽道系統(tǒng)術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為2.4%～11.1%［1］。膽總管結(jié)石是膽道系統(tǒng)常見的良性疾病，而腔鏡下膽總管切開取石T 管引流是肝膽外科治療膽總管結(jié)石的主要方法，雖然放置T管相比于膽管一期縫合可以一定程度防止膽汁淤積，減少膽漏發(fā)生幾率［2］；但較傳統(tǒng)開腹手術(shù)而言，操作難度大，膽漏幾率增加［3］。尤其放置T后進(jìn)行膽總管縫合時(shí)操作過程最為復(fù)雜，針距過大，或者在縫合到T 管時(shí)，既要避免縫在T 管上，又要要求縫合部位與T 管貼合緊實(shí)，避免縫合過松導(dǎo)致膽汁外漏，或者膽總管水腫消退后出現(xiàn)T管與縫合部位松弛，導(dǎo)致膽汁外漏。

膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，一定程度上增加了膽漏的發(fā)生幾率。T 管旁膽漏原因存在多種，可能原因如下［4-5］：①T 管固定不夠牢固，患者煩躁或翻身時(shí)導(dǎo)致T 管固定線的松脫，外力條件下導(dǎo)致T 管與膽總管出現(xiàn)縫隙，導(dǎo)致膽汁漏出。②T 管置管處膽總管縫合過于松弛，導(dǎo)致T 管與膽總管之間貼合不緊密出現(xiàn)膽汁外漏。③患者存在低蛋白血癥、肝硬化、糖尿病等，影響竇道形成，導(dǎo)致膽漏。④膽管縫合針過粗，縫合后膽管針孔過大，導(dǎo)致膽汁外漏。⑤膽總管長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)操作，導(dǎo)致膽管壁水腫，水腫消退后，原本貼合緊密的部分出現(xiàn)松弛，導(dǎo)致膽汁外漏。

由于腔鏡技術(shù)的日趨成熟及縫合技術(shù)的不斷改善，膽漏的發(fā)生率也逐漸降低。對(duì)于膽道探查術(shù)后T 管旁膽漏的處理存在多種方法，主要包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。手術(shù)治療可以很快封堵膽漏點(diǎn)，效果明顯，但二次手術(shù)創(chuàng)傷大，增加患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，且增加了患者的治療費(fèi)用［6］。所以對(duì)于癥狀相對(duì)較輕的膽漏患者可以首先使用非手術(shù)治療。在以往的研究中，非手術(shù)治療效果明確，且對(duì)患者身體損傷小，減輕患者治療費(fèi)用，是目前膽漏患者治療的首選方式。非手術(shù)治療包括T 管旁置管負(fù)壓引流和超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流，是術(shù)后膽漏采用主要方式。此外，內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展給膽漏治療提供更多選擇。YUN 等［7-8］認(rèn)為內(nèi)鏡下治療膽漏，包括內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)和內(nèi)鏡下膽管支架引流術(shù)，不僅是檢測(cè)膽漏的標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，而且已經(jīng)成為膽漏管理的替代治療選擇。但考慮其花費(fèi)及舒適度問題，一般采用較少。

本研究主要研究T 管旁置管負(fù)壓引流和超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流對(duì)于T 管旁膽漏的治療效果。我們得出的結(jié)果表明，腹腔置管組在膽漏患者的治愈率和總有效率上高于T 管引流組，但兩組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在兩組置管情況的比較中，腹腔置管組的置管時(shí)間較T 管引流組稍短，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔置管組的7 例患者中有6 例能夠通暢引流，1 例引流不暢；而在T 管引流組的9 例患者中，有7 例引流通暢，2 例不能通暢引流，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T 管引流組的膽汁引流量明顯少于腹腔置管組，這可能與腹腔置管組引流的膽汁中含有部分腹腔引流液，但兩組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，我們的研究結(jié)果表明T 管旁置管負(fù)壓引流在治療T 管旁膽漏時(shí)具有安全、有效且花費(fèi)少的特點(diǎn)。而超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔置管不僅可以作為膽漏的一種治療手段，還可以作為檢查膽漏的一種手段［9］。但在其治療效果上超聲引導(dǎo)下腹腔置管無明顯優(yōu)勢(shì)，并且增加了患者的痛苦和治療費(fèi)用，這與高志玲等［10］研究的超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺置管的治療效果有所不同。此外，術(shù)中預(yù)防也是降低膽漏不可忽視的因素之一，所以有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生是降低膽漏的重要因素［11］。

綜上所述，對(duì)于T 管旁膽漏患者使用T 管旁置管負(fù)壓引流可以有效地治療膽漏，減輕患者痛苦，加快患者康復(fù)。與腹腔置管引流相比，在不額外增加機(jī)體侵入性損傷的情況下，能夠方便、經(jīng)濟(jì)、快捷的治療膽漏。因樣本量較小，后期還需擴(kuò)大研究樣本量來證實(shí)我們的研究結(jié)果。