肌骨超聲半定量評(píng)分技術(shù)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情活動(dòng)度相關(guān)性及其影響因素研究*

李宜函，馬思揚(yáng)，李玉宏

（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.超聲科；2.風(fēng)濕免疫科，遼寧 錦州 121000）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis,RA）是一種慢性自身免疫性疾病，可累及全身多個(gè)系統(tǒng)，主要病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜炎癥和血管翳形成并伴有關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞，最終可導(dǎo)致患者致畸致殘［1］。而對(duì)于RA 患者治療及預(yù)后的關(guān)鍵之處便是其病情活動(dòng)度的評(píng)估。肌骨超聲（musculoskeletal ultrasound,MSUS）價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)單、無輻射、無創(chuàng)傷，對(duì)早期診斷RA 具有重要價(jià)值［2］。本文通過應(yīng)用MSUS 技術(shù)對(duì)RA 患者進(jìn)行半定量評(píng)分，探討MSUS 半定量評(píng)分與RA 病情活動(dòng)度關(guān)系及其相關(guān)影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月至2021 年10 月首診于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科的RA 患者120例進(jìn)行研究（均符合2018 中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)且獲得每位受試者知情同意），其中男46 例，女74 例，年齡18～70 歲，平均（55.42±10.15）歲。根據(jù)歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會(huì)（EULAR）發(fā)布的DAS28 評(píng)分［DAS28 評(píng)分通常根據(jù)腫脹關(guān)節(jié)和壓痛關(guān)節(jié)的數(shù)量、血沉（erythrocyte sedimentation rate,ESR）或C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）水平計(jì)算，

提供了對(duì)患者疾病活動(dòng)性的總體評(píng)估］將其分為輕度活動(dòng)組（DAS28 ≤3.2,53 例）和中重度活動(dòng)組（DAS28 ＞3.2,67 例），此系統(tǒng)為評(píng)估RA 疾病活動(dòng)程度的標(biāo)準(zhǔn)。排除患有其他造成滑膜炎癥及骨質(zhì)破壞的疾病、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病、嚴(yán)重感染、其他類型自身免疫病、嚴(yán)重肝腎功能障礙性疾病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤、妊娠、嚴(yán)重肥胖以及常年大量吸煙、飲酒史。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查 采用飛利浦EPIQ5 彩色多普勒超聲儀進(jìn)行檢查，選擇5～12 MHz 高頻率線陣式探頭，對(duì)RA 患者腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)進(jìn)行觀察并進(jìn)行半定量評(píng)分。半定量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①滑膜增生，0 分：正常，即未出現(xiàn)滑膜增生；1 分：增生的滑膜超過骨面，僅局限于關(guān)節(jié)折角處；2 分：滑膜增生超過骨面，為延至骨干；3 分：滑膜增生延至骨干。②骨侵蝕，0 分：正常；1 分：骨皮質(zhì)表面毛糙；2 分：骨質(zhì)明顯缺損；3 分：較大骨缺損。③關(guān)節(jié)積液，0 分：正常；1 分：少量積液；2 分：中量積液：3 分：大量積液。④滑膜內(nèi)血流信號(hào)，0 分：正常；1 分：星點(diǎn)血流信號(hào)；2 分：滑膜內(nèi)血流信號(hào)＜1/2；3 分：滑膜內(nèi)血流信號(hào)≥1/2。RA 患者滑膜增生伴血流信號(hào)顯示，見圖1。

圖1 RA 患者滑膜增生伴血流信號(hào)顯示

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 采集患者首診入院3 d 內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，包括類風(fēng)濕因子（RF）、ESR、CRP、血小板（PLT），詳細(xì)詢問RA 患者病史及病程。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析，影響因素分析采用多元線性逐步回歸分析，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）評(píng)價(jià)檢測(cè)一致性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組指標(biāo)比較

輕度活動(dòng)組病程、RF、ESR、CRP、PLT 均低于中重度活動(dòng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組指標(biāo)比較

2.2 兩組MSUS 半定量評(píng)分的比較

兩組滑膜增生、骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液、滑膜內(nèi)血流信號(hào)總分比較，中重度活動(dòng)組評(píng)分高于輕度活動(dòng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組MSUS 半定量評(píng)分比較（,分）

表2 兩組MSUS 半定量評(píng)分比較（,分）

2.3 相關(guān)性分析

MSUS 半定量評(píng)分與病程、年齡、RF、ESR、CRP、PLT 均呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

表3 MSUS 與各臨床因素的相關(guān)性分析

2.4 MSUS 半定量評(píng)分影響因素分析

逐步回歸分析分別以MSUS 半定量評(píng)分值為因變量，以RF、ESR、CRP、PLT 為自變量，多元線性回歸分析結(jié)果顯示影響MSUS 半定量評(píng)分的因素包括RF、PLT。見表4。

表4 MSUS 半定量評(píng)分影響因素的多元逐步回歸分析

2.5 MSUS 半定量評(píng)分、RF、ESR、CRP、PLT對(duì)RA 疾病活動(dòng)度的評(píng)估價(jià)值

將MSUS 半定量評(píng)分、RF、ESR、CRP、PLT作為檢驗(yàn)變量，RA 疾病活動(dòng)程度作為因變量（中高活動(dòng)期=1，低活動(dòng)期=0），繪制受試者操作特征（ROC）曲線，見圖2。分析結(jié)果顯示，MSUS 半定量評(píng)分、RF、ESR、CRP、PLT 對(duì)RA 疾病活動(dòng)度的評(píng)估價(jià)值較理想。曲線下面積分別為滑膜增生評(píng)分（AUC=0.848）、關(guān)節(jié)積液評(píng)分（AUC=0.789）、骨侵蝕評(píng)分（AUC=0.731）、滑膜內(nèi)血流信號(hào)評(píng)分（AUC=0.798）、總分（AUC=0.948）、ESR（AUC=0.725）、RF（AUC=0.770）、CRP（AUC=0.685）、PLT（AUC=0.685）。

圖2 肌骨超聲半定量評(píng)分、RF、ESR、CRP、PLT 評(píng)估RA 疾病活動(dòng)度ROC 曲線

2.6 一致性檢驗(yàn)結(jié)果

采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation efficient,ICC）評(píng)價(jià)檢查者內(nèi)及檢查者間檢查結(jié)果的可重復(fù)性或一致性，ICC＞0.75 認(rèn)為一致性好。由兩名醫(yī)師測(cè)量MSUS 半定量評(píng)分結(jié)果檢查者間或檢查者內(nèi)的一致性較好（ICC 均＞0.75）。

3 討論

目前，RA 已成為最常見的自身免疫性疾病，主要特征為四肢小關(guān)節(jié)滑膜病變［3］，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)滑膜，形成大量新生血管翳，而后導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，最終使患者致畸致殘，故早期干預(yù)RA 滑膜炎癥反應(yīng)，對(duì)于延緩病情惡化，改善愈后具有重大價(jià)值［4］。MSUS 在避免傳統(tǒng)影像學(xué)技術(shù)如X 線、CT 等放射性損傷的基礎(chǔ)上，還具備安全、便捷、無創(chuàng)等特點(diǎn)，不僅在應(yīng)用于診斷關(guān)節(jié)疾病方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，同時(shí)還可以在MSUS 引導(dǎo)下進(jìn)行診療操作，近年來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床［5］。何志忠［6］等利用MSUS 技術(shù)對(duì)112 名風(fēng)濕性疾病患者進(jìn)行關(guān)節(jié)及軟骨的掃查，評(píng)估其滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液、骨質(zhì)侵蝕、滑膜血流信號(hào)等影像學(xué)表現(xiàn)，認(rèn)為MSUS 能夠全面且動(dòng)態(tài)的檢測(cè)風(fēng)濕病患者關(guān)節(jié)及組織的病變程度及演變情況，對(duì)于疾病的影像學(xué)診斷及治療具有較高的價(jià)值。

目前，臨床上根據(jù)患者關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、骨質(zhì)破壞等特點(diǎn)，使用MSUS 技術(shù)通過半定量評(píng)分評(píng)估RA 患者的關(guān)節(jié)病變程度，郭莉莉等［7］研究發(fā)現(xiàn)MSUS 半定量評(píng)分與DAS 評(píng)分呈正相關(guān)，與血清RF、ESR、CRP 水平呈正相關(guān)，MSUS 半定量評(píng)分與RA 病情活動(dòng)性密切相關(guān)。陳美西等［8］發(fā)現(xiàn)，RA 患者病情活動(dòng)性越強(qiáng)，MSUS 半定量評(píng)分越高，MSUS 定量評(píng)分有助于評(píng)估RA 患者病情。

本研究利用DAS28 評(píng)分對(duì)不同疾病活動(dòng)度的患者進(jìn)行分組，在MSUS 半定量評(píng)分與RA 病情活動(dòng)度及相關(guān)臨床指標(biāo)RF、ESR、CRP 及PLT 的相關(guān)性方面進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，病情輕度活動(dòng)組MSUS半定量評(píng)分、血清RF、ESR、CRP、PLT 水平均低于中重度活動(dòng)組；隨著患者M(jìn)SUS 評(píng)分升高，其血清RF、ESR、CRP、PLT 水平也隨之升高，說明MSUS 半定量評(píng)分與RA 患者病情呈正相關(guān)，此研究結(jié)果與之前學(xué)者研究結(jié)果相吻合。RF 傾向提示臨床炎癥活動(dòng)，RA 患者體內(nèi)的RF 滴度越高，體內(nèi)的炎癥反應(yīng)就越活躍［9］，而ESR、CRP 也是反應(yīng)RA 疾病活動(dòng)性的重要指標(biāo)，當(dāng)身體受到炎癥刺激時(shí)，會(huì)出現(xiàn)緊急炎癥反應(yīng)，CRP 水平迅速升高，ESR 指體外紅細(xì)胞沉降率，可動(dòng)態(tài)反應(yīng)病情，與自身免疫性疾病活動(dòng)度密切相關(guān)［10-12］。血小板來源于成熟的巨核細(xì)胞胞漿，炎癥刺激下，巨核細(xì)胞增生，產(chǎn)生過多的血小板，內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞等，炎癥因子大量產(chǎn)生，使炎癥反應(yīng)加重，大量的炎性因子存在于RA 患者病情活動(dòng)期時(shí)的滑膜病灶中，其原因是由于滑膜細(xì)胞產(chǎn)生了大量的促炎性因子，促進(jìn)巨噬細(xì)胞增殖及成熟并誘導(dǎo)血小板生成，擴(kuò)大并維持了炎癥反應(yīng)，增加了對(duì)機(jī)體的炎癥損傷［13-15］。

綜上，RA 病情活動(dòng)程度越重，炎性指標(biāo)RF、PLT、ESR、CRP 在血清內(nèi)水平越高，MSUS 半定量評(píng)分亦明顯升高，可以說，在一定程度上，MSUS 半定量評(píng)分反應(yīng)的是RA 病情活動(dòng)的程度，為臨床診斷提供有力的影像學(xué)證據(jù)。近年來超聲醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，MSUS 技術(shù)通過全面動(dòng)態(tài)掃查，有效對(duì)比分析，能夠準(zhǔn)確無誤地判斷關(guān)節(jié)及滑膜的病變，使患者得到滿意的診治效果。本文也存在一定的局限性，其一，未考慮年齡、性別等因素對(duì)于MSUS 半定量評(píng)分和血清學(xué)指標(biāo)的影響；其二，本研究病例隨訪時(shí)間較短，未對(duì)MSUS 半定量評(píng)分與骨代謝之間的互相影響進(jìn)行探討，筆者將在后續(xù)的學(xué)習(xí)研究中進(jìn)行更深入的探究。