劉 意,林 峰,宋 淦,王紅濤,蔡 恒,趙和平,羅喻環(huán)
(麻城市人民醫(yī)院胸外科 湖北 麻城 438000)
乳腺癌屬于臨床發(fā)病率極高的惡性腫瘤,近年來我國乳腺癌發(fā)病率每年增加約3%。臨床治療乳腺癌的常規(guī)方案為乳腺癌改良根治術(shù)。部分患者術(shù)后合并上肢淋巴水腫,其誘因為淋巴結(jié)清掃損壞淋巴網(wǎng)。上肢淋巴水腫可導致肢體運動障礙,可導致腫脹、麻木及疼痛等癥狀,致使患者產(chǎn)生嚴重負面情緒,生活質(zhì)量顯著降低。臨床治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的常規(guī)方案為上肢功能鍛煉,單純采取該方案治療總體效果不佳。手法引流為上肢淋巴水腫治療的全新模式,可促進滯留狀態(tài)的淋巴液正常循環(huán),進而緩解相關癥狀。本研究旨在評估分析乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者采用手法引流結(jié)合上肢功能鍛煉的臨床效果,現(xiàn)報道如下。
選取2020 年4 月—2021 年6 月麻城市人民醫(yī)院收治的80 例乳腺癌改良根治術(shù)后并發(fā)上肢淋巴水腫患者,采用病歷號抽簽分組模式劃分為研究組與對照組各40 例。納入標準:①符合乳腺癌改良根治術(shù)后并發(fā)上肢淋巴水腫診斷標準女性患者;②年齡為18 ~80 歲;③無認知意識障礙,可正常語言交流,溝通及閱讀能力正常;④知情并且自愿參與。排除標準:①不具備乳腺改良根治術(shù)指征;②合并主要臟器疾患;③合并聽覺及視力障礙,無法正常與他人交流;④合并其他惡性腫瘤;⑤合并癡呆、精神類疾病病史;⑥資料不完整者。研究組年齡跨度區(qū)間38 ~66 歲,平均年齡(52.77±3.08)歲,術(shù)后發(fā)生淋巴水腫時間(5.92±1.74)月。對照組年齡跨度區(qū)間38 ~65 歲,平均年齡(52.65±3.04)歲,術(shù)后發(fā)生淋巴水腫時間(5.87±1.65)月。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義,(>0.05),具有可比性。
對照組患者采用上肢功能鍛煉護理。具體鍛煉方案包括肩關節(jié)旋轉(zhuǎn)運動、手指爬墻、上肢后伸直。研究組患者采用手法引流聯(lián)合上肢功能鍛煉護理,上肢功能鍛煉方案參照對照組。手法引流方法:(1)手法引流前準備。手法引流前指導患者保持平臥體位,告知患者深呼吸,保持身心放松?;贾c心臟長軸保持水平,妥善清潔患側(cè)皮膚組織,以預防引流期間合并感染。(2)按摩手法選擇。針對不同部位采用差異化按摩手法,胸部需采用環(huán)形排空手法;手臂區(qū)域采用環(huán)狀前推、旋轉(zhuǎn)擠壓手法;淋巴結(jié)部位采用旋轉(zhuǎn)手法。(3)按摩順序。按摩過程中需優(yōu)先完成腹股溝、健側(cè)腋窩、鎖骨上窩等區(qū)域淋巴結(jié)部位按壓,完成操作后依據(jù)淋巴管走行經(jīng)由健側(cè)軀干至腋窩區(qū)域?qū)嵤┌茨?,按摩最終環(huán)節(jié)為患側(cè)軀干與肢體按摩。通過上述手法引流操作可促進患側(cè)淋巴液經(jīng)由正常淋巴通路完成回路,進而緩解患肢水腫。(4)手法引流注意事項。引流操作期間,醫(yī)師需以淋巴系統(tǒng)分布為基礎,結(jié)合淋巴回流路徑實施按摩,采用向心按摩的方式,保證動作柔和緩慢,避免用力過度所致淋巴管痙攣。單個位置反復按摩8 ~10 次,完成引流后需利用彈性繃帶梯度加壓包扎患肢。術(shù)后1 個月起實施手法引流1 次/2 d,單次時間為1 h,共完成20 次,期間需告知患者避免過負重,并為其講解自我保護的正確方法。
(1)術(shù)后12 周評估兩組患者上肢淋巴水腫程度,評估方法為上肢周徑法,測量位點為尺骨鷹嘴上下10 cm,共測量3 次計算均值,依據(jù)健側(cè)與患側(cè)上肢周徑差實施分級。輕度為健側(cè)與患側(cè)上肢水腫最顯著區(qū)域周徑差低于3 cm,水腫區(qū)域多為上臂近端;中度為健側(cè)與患側(cè)上肢水腫最顯著區(qū)域周徑差為3 ~5 cm,水腫區(qū)域累及全部上肢,對肩部及手指運動無嚴重影響;重度為健側(cè)與患側(cè)上肢水腫最顯著區(qū)域周徑差大于5 cm,水腫區(qū)域皮膚組織堅韌,累及全部上肢,對肩部及手指運動影響嚴重。(2)對比兩組患者上肢淋巴水腫治療效果,顯效評價標準為淋巴水腫消失;有效評價標準為水腫區(qū)域最大周徑減少率不低于50%;無效評價標準為淋巴水腫無改善。顯效及有效患者均為治療有效??傆行?(顯效+有效)例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。(3)對比兩組患者生活質(zhì)量評分,采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(World Health Organisation Quality of life,WHOQOL-BREF)評價兩組患者生活質(zhì)量,評分項目包括心理健康、生理健康、社會關系、周邊環(huán)境,單項滿分為100 分,得分與生活質(zhì)量為正比關系。
護理后,研究組上肢淋巴水腫程度輕于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(<0.05),見表1。
表1 對比兩組患者上肢淋巴水腫程度[n(%)]
護理后,研究組患者上肢淋巴水腫治療總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(<0.05),見表2。
表2 兩組患者上肢淋巴水腫治療效果比較[n(%)]
護理后,研究組患者生活質(zhì)量各項評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(<0.05),見表3。
表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(±s,分)
乳腺癌為臨床發(fā)病率極高的惡性腫瘤,我國屬于世界范圍乳腺癌發(fā)病率增速較高的國家,每年發(fā)病速度增長約3%。臨床治療乳腺癌的主要方案為改良根治術(shù),部分患者術(shù)后合并上肢淋巴水腫,嚴重影響預后。
相關資料數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析顯示,乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫總體發(fā)病率約為20%~40%,此類癥狀可導致患者上肢運動功能障礙,使患者心理壓力增加,嚴重影響其生活質(zhì)量。上肢淋巴水腫形成的原因與乳腺癌手術(shù)所致淋巴管阻塞或淋巴管結(jié)構(gòu)破損相關,患者肢體產(chǎn)生慢性腫脹。依據(jù)國際淋巴學協(xié)會相關標準,上肢臨床水腫可劃分為3 級:1 級為上肢加壓后產(chǎn)生凹陷水腫,上肢抬高后水腫消失;2 級為上肢硬實且無凹陷性水腫,患者指甲、皮膚及毛發(fā)均發(fā)生顯著改變;3 級為上肢皮膚呈橡皮腫,皮膚厚度顯著增加,伴存在大面積褶皺。
乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫可累及手臂、雙手、軀體上部、胸部等區(qū)域,其中手臂淋巴水腫患者癥狀相對嚴重,需及時治療干預。誘發(fā)上肢淋巴水腫的高危因素較多,其中乳腺癌治療因素為主要因素。(1)臨床行乳腺癌治療干預期間,前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)、乳腺切除術(shù)、乳腺部分切除術(shù)及解剖淋巴管與清掃淋巴結(jié)后保留乳腺手術(shù)等術(shù)式均可在一定程度上損害淋巴系統(tǒng),導致機體淋巴系統(tǒng)過濾及輸送能力顯著降低,功能負荷顯著增加,也可導致淋巴引流能力異常降低。(2)放射治療可對淋巴細胞產(chǎn)生嚴重破壞,可導致淋巴管周邊組織形成纖維化,淋巴細胞被脂肪取代,并產(chǎn)生纖維壞死,繼而導致水腫等問題。(3)患者個體因素也是誘發(fā)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的重要影響因素,如年齡、合并感染、體重等。肥胖患者脂肪液化壞死概率偏高,傷口不易愈合,極易誘發(fā)感染,感染也可在一定程度上導致淋巴管阻塞與硬化,進而導致上肢淋巴水腫。高齡患者機體多器官功能衰退,體內(nèi)靜脈、淋巴管短路數(shù)量顯著減少,淋巴引流代償能力不足,繼而導致上肢淋巴水腫。
臨床開展上肢淋巴水腫治療前,需準確評估患者水腫情況,并依據(jù)評估結(jié)果采取適宜的干預措施。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的評估方案包括主觀癥狀評估及客觀評估等方式。(1)主觀癥狀評估依據(jù)患者肢體疼痛、腫脹、發(fā)沉、發(fā)緊、肢體運動功能障礙、首飾或衣物舒適度降低等。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)病初期便可產(chǎn)生相關癥狀,此類癥狀對患者生活質(zhì)量影響較為嚴重,需提高重視程度。(2)客觀評估方法較多,主要包括紅外線測量、周徑測量、排水測量等,紅外線測量需采用特定儀器設備完成測量,其主要優(yōu)勢為操作簡便,測量結(jié)果準確,測量總費用偏高。周徑測量需間隔5 cm 測量上肢不同區(qū)域周徑,通過雙側(cè)上肢對比確定是否產(chǎn)生淋巴水腫,其主要優(yōu)勢為操作簡單,但測量結(jié)果受測量部位及測量人員等因素影響,極易產(chǎn)生誤差。排水測量需指導患者將雙側(cè)上肢置入容器內(nèi)部,通過溢出液體體積對比評估是否存在上肢水腫,該方案測量結(jié)果準確度較高,但操作相對復雜,如患者合并上肢創(chuàng)傷則不建議采用該方法測量??陀^評估為乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的主要評估方法,上述測量方法準確率可達95%以上,如患者測量后雙側(cè)肢體排水測量的排水量相差200 mL 以上或周徑相差2 cm 以上可評估為上肢淋巴水腫。
臨床治療乳腺癌術(shù)后淋巴水腫多采用上肢功能鍛煉,通過肩關節(jié)旋轉(zhuǎn)、手指爬墻、上肢后伸直等方法,此類干預方案可在一定程度上改善患肢運動功能,但無法實現(xiàn)有效的淋巴引流。手法引流為乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的全新干預方案,通過不同部位的按摩可有效刺激患者淺表淋巴組織,使淋巴網(wǎng)持續(xù)擴張,并可顯著提升淋巴管的輸送能力,調(diào)節(jié)外周血液循環(huán)系統(tǒng),加速患側(cè)組織間水腫液體排除,并可有效移除組織間的水分與蛋白質(zhì),進而恢復淋巴液正常回流,顯著緩解淋巴水腫。同時,手法引流可預防纖維化及炎癥反應,使機體建立良性循環(huán),促進水腫部位逐步恢復正常。另外,手法引流期間需使用彈性繃帶,其主要作用是預防水腫液二次聚集,避免患肢細胞外側(cè)產(chǎn)生液體,進而提升淋巴管輸送能力。聯(lián)合應用上肢功能鍛煉與手法引流可實現(xiàn)二者間的良好協(xié)同效應,有助于促進淋巴回流,消除水腫,并可改善上肢運動功能,其療效顯著優(yōu)于單一上肢功能鍛煉。
本文結(jié)果顯示,研究組上肢淋巴水腫程度顯著輕于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(<0.05);研究組患者上肢淋巴水腫治療效果顯著優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(<0.05);研究組患者生活質(zhì)量評分顯著優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(<0.05)。提示乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者中采用手法引流結(jié)合上肢功能鍛煉綜合聯(lián)合療效優(yōu)于單一上肢功能鍛煉。
除上述干預措施外,乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)病初期需及早將患肢抬高,并實施向心按摩操作,配合穿著緊身衣物可在一定程度上緩解臨床癥狀。如患者臨床癥狀較為嚴重,治療期間可彈力繃帶、彈力套袖等干預措施,也可應用充氣壓縮裝置進行治療。藥物治療方面,部分研究認為采用苯丙吡喃酮類藥物治療可顯著減輕水腫程度,改善上肢運動功能。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫屬于慢性癥狀,患者治療周期較長,根治難度大,復發(fā)率較高,在常規(guī)治療干預的基礎上需實施綜合管理,以改善患者生存質(zhì)量?,F(xiàn)階段,臨床開展乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫管理的方案主要包括按摩、抬高患肢、運動、外力施壓、清潔等,同時需加強淋巴水腫的評估及綜合干預,并為患者提供系統(tǒng)醫(yī)療服務,指導患者掌握自我保護的正確方法,進而促進乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫康復。(1)臨床開展乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫綜合管理期間,醫(yī)護人員需加強術(shù)后監(jiān)測評估,如發(fā)現(xiàn)胸部或上肢輕度水腫,需及時處理。(2)日常治療干預期間需避免在患側(cè)肢體完成注射或采血、測量血壓(雙側(cè)淋巴水腫患者可選擇下肢測量血壓),并為患者佩戴淋巴水腫標志物。(3)患者需保持患肢皮膚組織干燥清潔,重點關注手指間隙及褶皺部位,每次清洗后涂擦適量潤膚露。(4)患側(cè)上肢不得進行劇烈運動或提重物,日??姘x擇健側(cè)完成。(5)告知患者避免佩戴過緊的手鐲及相連,日常洗浴需避免溫度過高,外出前涂抹適量防曬用品,并注意保護患肢,避免抓傷、昆蟲咬傷、運動損傷、燒傷、割傷等問題,修剪指甲過程中需避免皮膚損傷。如患肢產(chǎn)生疼痛,需適當增加修復時間,并將患肢抬高。(6)為促進肢體康復,可指導患者佩戴彈力套袖,并進行適量有氧運動,告知患者如產(chǎn)生皮膚溫度過高、疼痛、發(fā)紅、瘙癢等異常臨床表現(xiàn),需及時就醫(yī),并接受對癥治療干預。
綜上所述,乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者采用手法引流結(jié)合上肢功能鍛煉可減輕水腫程度,改善治療效果,提高患者生活質(zhì)量,值得臨床應用。本研究樣本總量較小,缺乏同類型數(shù)據(jù)內(nèi)容的參照性對比分析,流程安排設計等不夠系統(tǒng)完善,研究時間不足,手法引流結(jié)合上肢功能鍛煉的相關機制需進一步分析。