支撐喉鏡下聲帶息肉摘除應用氣管插管全麻術的總結分析

陳 強，陳鈺銓

（烏魯木齊市眼耳鼻喉?？漆t(yī)院麻醉科 新疆 烏魯木齊 830000）

聲帶息肉屬于耳鼻喉科臨床常見疾病，采用支撐喉鏡輔助完成聲帶息肉摘除手術可為醫(yī)師提供清晰的手術視野，且圖像立體感較強，有助于提高病變組織摘除的精確度，減輕手術創(chuàng)傷，縮短手術時間。麻醉是支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術的重要環(huán)節(jié)，氣管插管全麻為該術式的主要麻醉方案，可滿足實施麻醉要求，且對患者呼吸無影響，患者聲帶松弛及聲門暴露效果顯著，心血管不良反應及誤吸發(fā)生率較低。支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術呼吸、麻醉控制及手術操作均需在相對狹窄的咽喉內部空間中完成，麻醉管理難度較大，為此需妥善完成麻醉相關處理。本研究旨在討論分析支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術的麻醉處理方案，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年5 月—2021 年5 月烏魯木齊市眼耳鼻喉?？漆t(yī)院收治的62 例支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術患者。納入標準：①經耳鼻喉科綜合檢查確診為聲帶息肉；②ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級；③無凝血功障礙及藥物過敏；④符合手術指征；⑤對研究內容知情同意。排除標準：①合并藥物過敏及凝血功能障礙；②對麻醉藥物過敏；③患者及家屬不同意參與研究。所有患者中男38 例，女24 例；年齡35 ～54 歲，平均年齡（44.52±2.63）歲。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

全部患者均行氣管插管全麻。術前30 min 肌肉注射0.5 mg 阿托品?；颊呷胧液髧栏癖O(jiān)測生命體征各項指標，包括心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等。麻醉誘導方案為2 mg/kg 丙泊酚、0.5 μg/kg 舒芬太尼、0.05 ～0.1 mg/kg 咪達唑侖、0.15 mg/kg 注射用苯磺順阿曲庫銨。規(guī)范完成氣管插管操作，插管成功后連接麻醉機，妥善控制患者呼吸（6 ～8 mL/kg）。麻醉維持方案為瑞芬太尼、丙泊酚、注射用苯磺順阿曲庫銨。術畢停用各類麻醉藥物，依據患者個體情況適量輸入地塞米松，吸凈患者氣管與口腔內部分泌物，如患者恢復正常吞咽反射及自主呼吸，脫氧狀態(tài)下血氧飽和度癥狀可將氣管導管拔出，并應用新斯的明等藥物清除殘余肌松藥物作用。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計62 例患者誘導前、誘導后上鏡前、上鏡后即刻、上鏡后5 min、上鏡后10 min 收縮壓、心率、血氧飽和度指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結果

全部患者均順利完成支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術。在手術過程中，上鏡后即刻，患者收縮壓升高，心率降低，與誘導前、誘導后上鏡前比較，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），通過靜注丙泊酚、阿托品等干預措施，上鏡后5 min、10 min 患者收縮壓及心率逐漸恢復正常，未發(fā)生麻醉相關合并癥。見表1。

表1 62 例患者不同時間點血壓、心率、血氧飽和度比較（±s）

3.討論

3.1 支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術應用氣管插管全麻的臨床價值分析

聲帶息肉主要發(fā)病區(qū)域為雙側前聲帶、中聲帶1/3交界區(qū)域，息肉顏色為粉紅色或白色，表面光滑且半透明，其主要發(fā)病人群為過度用聲及職業(yè)用聲群體，部分上呼吸道感染患者可繼發(fā)聲帶息肉，其主要臨床癥狀為吸氣性喘鳴、聲音嘶啞及呼吸困難等，該疾病可對患者日常生活產生嚴重不利影響，需采取有效的手術干預方案摘除息肉組織，以減輕相關臨床癥狀。聲帶息肉患者采用支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術治療具有手術時間短，創(chuàng)傷輕微等優(yōu)勢。該術式對患者咽喉刺激較強，要求聲門暴露效果良好，口腔持續(xù)處于開放狀態(tài)，聲帶保持靜止，且術中需避免咽喉組織不良反應，常規(guī)表面麻醉方案無法滿足手術要求，為此需采取全麻方案。常規(guī)氣管切開全麻麻醉效果顯著，安全性較高，但存在術后疼痛嚴重，恢復速度緩慢，臨床應用受限等缺陷。氣管插管全麻為支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術的主要麻醉方案，其主要優(yōu)勢為麻醉效果顯著，可保持患者正常通氣狀態(tài)，有助于提高手術效果。本文結果顯示，全部患者均順利完成支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術，未發(fā)生麻醉相關合并癥。上鏡后即刻患者收縮壓顯著升高，心率顯著降低（＜0.05），通過靜注丙泊酚、阿托品等干預措施，患者收縮壓及心率均恢復正常。提示氣管插管全麻應用于支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術效果顯著，安全性較高，可確保患者順利完成手術治療，并發(fā)癥發(fā)生率較低?；颊呱乡R后即刻收縮壓及心率指標可產生異常，通過對癥藥物干預可恢復至正常范圍。

3.2 支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術應用氣管插管全麻方案分析

（1）氣管插管相關方案：支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術手術操作與氣管插管全麻操作通道相同，麻醉師應與醫(yī)師溝通交流，準確定位病變器官，妥善完成氣管插管，以預防吸入撕脫所致氣道阻塞。如患者插管操作難度較大，術中可采用纖維喉鏡引導完成氣管插管。氣管插管全麻需依據患者個體情況選擇型號適宜的氣管導管，以避免聲門產生過大張力，并保證正確氧供應量充足，避免選擇管徑過大導管，以確保手術視野清晰。建議采用ID 5.0 ～5.5 氣管導管完成手術操作，并依據患者生命體征變化情況適當調整氧氣壓力呼吸相關參數(shù)，繼而確保氧供應及呼吸交換。筆者認為，采用直徑偏小的氣管導管可有效控制呼吸，最大程度確?；颊咝g中呼吸通暢，保證氧供應量及通氣狀態(tài)，避免患者體內二氧化碳大量蓄積，并可避免術中聲門產生過大張力，進而確保手術安全。氣管插管操作中，需妥善固定導管，建議將導管固定于患者單側口角區(qū)域，并確保套囊充氣效果充分，以避免誤吸。（2）麻醉藥物應用：本研究采用丙泊酚為主要麻醉藥物，其主要優(yōu)勢為麻醉維持效果顯著，減輕患者咽喉異常反射，使患者術后意識狀態(tài)及時恢復正常，降低惡心嘔吐及嗆咳等不良反應發(fā)生率。此外，術中需合理應用肌松類藥物，維持肺部順應性，預防嗆咳等異常反應，適當調整呼吸參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳分壓為35 ～45 mmHg，術畢靜脈注射適量地塞米松，以預防氣管痙攣及水腫。（3）術中監(jiān)測：術中需加強患者監(jiān)測，觀察氣管導管是否存在異常，避免喉鏡壓迫氣管導管及誤操作拔除氣管導管。置入支撐喉鏡操作中，需監(jiān)測患者心率及收縮壓指標，如發(fā)現(xiàn)上述指標存在異常，需及時采取對癥處理方案。術前醫(yī)師需對行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除患者進行訪視，詳細了解患者各項臨床資料，確定病變部位及病變息肉組織大小，術中插入導管過程中需保證在明視狀態(tài)下完成，以避免產生阻塞呼吸道等不良事件。

3.3 支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術麻醉處理相關注意事項分析

聲帶手術要求患者喉部肌肉組織充分放松，術中聲帶需維持固定。采用支撐喉鏡輔助完成聲帶息肉摘除可顯著縮短手術時間，提高手術視野清晰度，但術中操作對咽喉等敏感組織刺激性較強，極易誘發(fā)各類不良反應，導致患者血流動力學指標異常。因此，術中需合理選用各類麻醉藥物，嚴格控制麻醉深度，維持麻醉平穩(wěn)，以降低各類不良發(fā)生率，改善患者麻醉效果。本研究依據支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術流程及患者個體特點選擇適宜的麻醉藥物，結果顯示，患者未合并麻醉相關并發(fā)癥，血壓及心率波動后及針對性干預均恢復正常。丙泊酚為臨床廣泛應用的強效、短效、快速麻醉藥物，可持續(xù)給藥或間斷性給藥，藥物在患者體內無蓄積作用，且對循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)影響與劑量具有相關性，能夠有效抑制患者交感神經反射，減輕咽喉反射，縮短術后自主運動恢復時間，降低惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率。咪達唑侖具有苯二氮類藥理活性，可鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、抗焦慮，并具有肌肉松弛作用，靜脈注射后患者可產生順行性短暫記憶缺失，其主要優(yōu)勢為起效迅速其藥效持續(xù)時間較短，在患者體內無蓄積作用，麻醉安全性較高。聯(lián)合應用丙泊酚與咪達唑侖可實現(xiàn)二者的協(xié)同效應，有利于強化肌松效果，確保支撐喉鏡順利置入，進而提升手術效果，且二者臨床應用對術后注射部位疼痛、循環(huán)抑制等不良反應無顯著影響，有利于麻醉深度的準確調節(jié)控制，并可維持呼吸及循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。為改善患者術后恢復效果，緩解呼吸抑制，改善術后鎮(zhèn)靜作用，可在術后結合患者個體情況合理應用具有拮抗苯二氮卓作用的藥物，以緩解中樞抑制，也可抑制丙泊酚、咪達唑侖等藥物所致呼吸抑制及異常鎮(zhèn)靜，有助于提高手術恢復效果，改善治療安全性。本研究中部分患者術畢停用麻醉藥物后輸入適量地塞米松，該藥物屬于糖皮質激素，其主要作用為抗炎、抗休克、抗過敏、免疫抑制等，有助于改善患者術后機體恢復效果。新斯的明為典型抗膽堿酯酶類藥物，其主要功效為解救阿托品過量中毒、拮抗非去極化肌肉松弛藥物殘留肌松作用，并可緩解術后尿潴留及腹部脹氣，可顯著改善術后恢復效果。

除上述注意事項外，支撐喉鏡下聲帶息肉摘除手術置入喉鏡操作可產生較為強烈的刺激，極易導致患者血壓應激性升高，需加強控制干預。氣管插管前需對氣管上部、喉頭等區(qū)域實施充分表面麻醉，控制麻醉深度，避免麻醉過淺等問題。如患者產生較為嚴重的心血管反應，醫(yī)師可依據患者反應嚴重程度采用舒芬太尼、瑞芬太尼等藥物輔助干預，也可應用擴張血管類藥物或腎上腺素能受體阻滯劑等緩解異常心血管反應。術中執(zhí)行各項操作期間，醫(yī)師需精細化完善相關操作，預防支撐喉鏡對氣管內導管產生壓迫。氣管插管全麻可維持最佳通氣效果，但術中執(zhí)行經口插管操作可導致聲門暴露效果不佳，進而影響手術順利完成。為解決此類問題，術中采用直徑較小的氣管導管實施插管，并維持患者正常通氣，以確保聲門充分暴露，使手術操作順利完成。本研究中研究人員行氣管插管操作期間采用5.0 ～5.5 號氣管導管，結果顯示，患者供氧及通氣狀態(tài)良好，聲門完全暴露，手術操作順利完成。行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除手術期間，合理選擇麻醉方案至關重要。大部分研究傾向于采用丙泊酚完成麻醉誘導與麻醉維持，該藥物可抑制咽喉反射，確保患者生命體征平穩(wěn)，縮短術后蘇醒總時間。支撐喉鏡下手術在常規(guī)氣道管理外，需對支撐喉鏡所致血流動力學指標異常改變進行有效處理，如患者合并高血壓，相關指標大幅度波動可影響手術安全性，為解決此類問題，臨床多采用舒芬太尼實施干預，該藥物鎮(zhèn)痛效果顯著，可有效緩解麻醉深度不足所致心動過速，維持患者血流動力學指標穩(wěn)定，將其與丙泊酚聯(lián)合能夠確保降低術中各類不良事件發(fā)生率。部分患者應用支撐喉鏡期間合并竇性心動過緩，其主要誘因為咽喉區(qū)域神經密度較高，聲門側（會厭內面）迷走神經分支數(shù)量眾多，置入支撐喉鏡過程中可對迷走神經產生強烈且持續(xù)性刺激作用，進而誘發(fā)竇性心動過緩。為有效預防此類異常反應，臨床行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術期間評估患者心率指標，如低于70 次/min 需預防性應用0.25 ～0.5 mg 阿托品，使患者心率高于80 次/min，以確保手術安全性。另外，術中支撐喉鏡置入及退出期間，醫(yī)師需積極預防氣管導管滑脫等問題，保持呼吸通暢，以確保手術安全性。

綜上所述，支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術手術部位較為特殊，為確保手術安全順利完成，術中需加強生命體征監(jiān)測，嚴格麻醉管理，及時處理異常。本研究中擇取患者樣本量較少，缺乏同類型數(shù)據參照比對性分析，研究總時間較短，研究流程設計安排等不夠合理完善，支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術的麻醉處理方案未來需進一步研究。