上尿路結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后大腸埃希菌感染的Cox 風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

謝興年，楊志堅(jiān)，歐光鑫，何惠嬌

（肇慶市第一人民醫(yī)院泌尿外科 廣東 肇慶 526000）

上尿路結(jié)石（upper urinary tract calculi, UUTC）是常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)疾病之一，發(fā)病原因?yàn)榛颊唢嬍巢划?dāng)、久坐不動(dòng)、肥胖增加引起機(jī)體中精制糖、動(dòng)物蛋白增加，纖維素減少，進(jìn)而導(dǎo)致UUTC 發(fā)生。近年來(lái)UUTC 發(fā)病率不斷增加，通常表現(xiàn)為尿急、尿頻、血尿、腰腹部疼痛、惡心嘔吐等癥狀，嚴(yán)重?fù)p害了患者的生活質(zhì)量。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotripsy, PCNL）是一種通過(guò)穿刺器械建立從皮膚至腎臟的手術(shù)通道，將內(nèi)鏡置于輸尿管和腎臟集合系統(tǒng)，并對(duì)輸尿管及腎臟內(nèi)結(jié)石進(jìn)行擊碎后排出的手術(shù)方法。PCNL 為臨床常見(jiàn)的微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)，在UUTC 治療中應(yīng)用較廣，具有創(chuàng)口小、視野佳、療效好等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已在全國(guó)各醫(yī)院泌尿外科中廣泛推廣。但與其他手術(shù)相同，PCNL 后存在術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，其中大腸埃希菌（escherichia coli, DEO）為常見(jiàn)的感染病原菌。UUTC 患者術(shù)后感染可能引起腎周?chē)?、腎盂腎炎、腎周?chē)撃[、等多種疾病發(fā)生，對(duì)患者腎實(shí)質(zhì)造成損傷，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)膿毒癥及感染性休克，直接危及患者生命安全。因此，找到可能引起UUTC 患者PCNL 后DEO 感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并對(duì)其及時(shí)進(jìn)行干預(yù)十分重要。本文選取80 例行PCNL 的UUTC 患者進(jìn)行分組觀(guān)察，采用Cox 風(fēng)險(xiǎn)回歸分析UUTC 患者PCNL 后DEO感染的危險(xiǎn)因素，為臨床制定相應(yīng)措施以預(yù)防DEO 感染提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年3 月—2021 年3 月肇慶市第一人民醫(yī)院行PCNL 的UUTC 患者80 例，根據(jù)患者術(shù)后3 個(gè)月是否發(fā)生DEO 感染將患者分為DEO 感染組（= 36）和非DEO感染組（= 44）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《泌尿外科診療常規(guī)》中UUTC 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合PCNL 手術(shù)指征；③本研究獲得患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腎結(jié)石或尿路結(jié)石病史且經(jīng)手術(shù)治療者；②合并嚴(yán)重心、肝、肺功能障礙者；③泌尿系腫瘤、泌尿系結(jié)核；④存在未糾正的全身性出血疾病；⑤合并膀胱腫瘤、膀胱結(jié)石等疾病。兩組患者基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究獲肇慶市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

（1）基礎(chǔ)資料收集：于患者入院時(shí)收集兩組患者性別、年齡、BMI、是否合并糖尿病、是否合并高血壓、術(shù)前尿路感染、梗阻類(lèi)型、結(jié)石直徑、手術(shù)時(shí)間各項(xiàng)信息。其中術(shù)前尿路感染參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中尿路感染標(biāo)準(zhǔn)，梗阻類(lèi)型包括急性梗阻和慢性梗阻。（2）DEO 檢測(cè)：取患者中段尿液作為檢測(cè)樣本（無(wú)菌條件下取樣），接種于培瓊脂平板上，將培養(yǎng)溫度控制在35 ℃，培養(yǎng)48 h 后采用全自動(dòng)微生物分析儀（法國(guó)生物梅里埃Vitek32）對(duì)病原菌進(jìn)行檢測(cè)，采用Phoenix100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏系統(tǒng)（美國(guó)BD 公司生產(chǎn)）以抗生素最低抑菌濃度的微量肉湯稀釋法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。質(zhì)控菌株：DEO ACTT 25922（國(guó)家衛(wèi)計(jì)委臨床檢驗(yàn)中心提供）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較

兩組患者性別、BMI、合并高血壓、結(jié)石數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；DEO 感染組年齡≥60 歲、合并糖尿病、術(shù)前尿路感染、急性梗阻、結(jié)石直徑≥2 cm、手術(shù)時(shí)間≥100 min 患者占比顯著高于非DEO 感染組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較[n（%）]

2.2 UUTC 患者PCNL 后DEO 感染的Cox 風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

將有顯著差異的單因素納入Cox 模型，行量化賦值，因變量為是否發(fā)生DEO 感染（是 = 1，否 = 0），自變量為年齡（≥60 歲 = 1，＜60 歲 = 0）、合并糖尿?。ㄊ?= 1，否 = 0）、術(shù)前尿路感染（是 = 1，否 = 0）、梗阻類(lèi)型（急性梗阻 = 1，慢性梗阻 = 0）、結(jié)石直徑（≥2 cm = 1，＜2 cm = 0）、手術(shù)時(shí)間（≥100 min = 1，＜100 min = 0）。經(jīng)Cox 風(fēng)險(xiǎn)回歸證實(shí)，年齡≥60 歲、合并糖尿病、術(shù)前尿路感染、急性梗阻、結(jié)石直徑≥2 cm、手術(shù)時(shí)間≥100 min 是UUTC 患者PCNL 后DEO感染的危險(xiǎn)因素（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 UUTC 患者PCNL 后DEO 感染的Cox 風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

3.討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石為臨床常見(jiàn)疾病，每100 個(gè)人中就約有1 ～5 人存在結(jié)石病史，其中以UUTC 發(fā)生率最高，隨著現(xiàn)代腔道技術(shù)的不斷發(fā)展，PCNL 在UUTC 應(yīng)用中越發(fā)普及，因其擴(kuò)張通道小、碎石率高、出血量少、不易損傷血管等優(yōu)點(diǎn)而受到廣泛認(rèn)可，現(xiàn)已成為UUTC 主要術(shù)式之一，但患者PCNL 后仍存在尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。尿路感染會(huì)引發(fā)多種嚴(yán)重疾病發(fā)生，進(jìn)而對(duì)腎實(shí)質(zhì)造成損傷，并增加結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)因腎功能受損增加患者尿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，直接威脅患者生命安全，且隨著感染發(fā)生，患者住院時(shí)間增加，對(duì)抗菌類(lèi)藥物的耐藥性增強(qiáng)，治療成本增加，增加了患者家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。DEO 是尿路感染常見(jiàn)的病原菌之一，因此，了解UUTC 患者臨床特征與PCNL 后DEO 感染的關(guān)系，可為臨床預(yù)防術(shù)后尿路感染提供參考依據(jù)，有利于提高PCNL 手術(shù)效果，改善患者預(yù)后。

本研究中，DEO 感染組年齡≥60 歲、糖尿病、術(shù)前尿路感染、急性梗阻、結(jié)石直徑≥2 cm、手術(shù)時(shí)間≥100 min 患者占比顯著高于非DEO 感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示上述因素可能為UUTC 患者PCNL 后發(fā)生DEO 感染的危險(xiǎn)因素。陳薇等對(duì)252 例行輸尿管支架置入術(shù)的泌尿外科患者進(jìn)行分析，得出置管前尿路感染、結(jié)石直徑是患者術(shù)后尿路感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。許偉杰等對(duì)實(shí)施PCNL 治療的122 例腎結(jié)石患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)糖尿病、結(jié)石直徑、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等為患者術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，均與本文結(jié)果相互印證。原因分析如下：隨著年齡增長(zhǎng)，患者各器官功能之間減退，機(jī)體免疫力下降，對(duì)外界細(xì)菌的抵抗能力下降，極易出現(xiàn)DEO 感染。糖尿病是常見(jiàn)代謝性疾病，會(huì)引起機(jī)體免疫功能下降、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)以及致病菌的長(zhǎng)期定植，促使DEO 感染發(fā)生，糖尿病還會(huì)使機(jī)體免疫功能出現(xiàn)不同程度下降，持續(xù)影響患者免疫機(jī)制，使細(xì)菌入侵機(jī)體的后受到的阻礙減小，同時(shí)，糖尿病患者尿液中的葡萄糖濃度較高，可以為致病菌在尿液中定植、生長(zhǎng)、繁殖提供適宜的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境，促使DEO 感染發(fā)生。

術(shù)前尿路感染患者可能存在抗感染不徹底的可能，致病菌會(huì)持續(xù)存在于患者尿路中，作為術(shù)后感染源，使患者術(shù)后復(fù)發(fā)感染可能性增加。急性梗阻患者結(jié)石體積較大，輸尿管急性擴(kuò)張引起的腎積水，明顯增加腎盂內(nèi)壓力，對(duì)腎實(shí)質(zhì)造成損傷，并明顯增加手術(shù)難度和手術(shù)時(shí)間，增加機(jī)體暴露于外界的時(shí)間，使DEO 感染風(fēng)險(xiǎn)加大?？咕幬镏委熾m可降低白細(xì)胞水平，但腎盂中的積水或膿性分泌物并未排出，病菌在密閉環(huán)境下大量滋生，同時(shí)細(xì)菌或毒素在碎石過(guò)程中被釋放入血液循環(huán)，增加術(shù)后感染的可能。因此，術(shù)前尿路感染、急性梗阻、結(jié)石直徑大的UUTC 患者PCNL 后DEO 感染風(fēng)險(xiǎn)較大。手術(shù)時(shí)間是UUTC 患者PCNL 后DEO 感染重要的危險(xiǎn)因素，碎石時(shí)間越長(zhǎng)，結(jié)石中的內(nèi)毒素通過(guò)腎盂靜脈、淋巴管逆流進(jìn)入血液循環(huán)的可能性越大，這會(huì)觸發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)機(jī)制，增加DEO 感染風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)時(shí)間的增長(zhǎng)還會(huì)增加腎盂內(nèi)高壓累計(jì)時(shí)間及機(jī)體暴露于外界環(huán)境的時(shí)間，增加DEO 感染的可能。本研究經(jīng)Cox 風(fēng)險(xiǎn)回歸證實(shí)，年齡≥60 歲、糖尿病、術(shù)前尿路感染、急性梗阻、結(jié)石直徑≥2 cm、手術(shù)時(shí)間≥100 min 是UUTC 患者PCNL 后DEO感染的危險(xiǎn)因素（＜0.05）。因此，臨床采用PCNL對(duì)UUTC 患者進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)對(duì)上述因素予以關(guān)注，以降低DEO 感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，UUTC 患者PCNL 后DEO 感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素較多，臨床醫(yī)師密切以關(guān)注。本研究不足之處，本研究納入樣本量較少，結(jié)果可能存在一定偏差，臨床可擴(kuò)充樣本量進(jìn)一步研究。