咬合導板配合彈性牽引在正畸正頜聯(lián)合治療偏頜畸形中的應用價值分析

蔡奕僖，梁培盛，葛曉涵，林 韓，陳廣盛

（1 廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院口腔科 廣東 廣州 510260）

（2 中山大學光華口腔醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院東圃分院＜廣東省重點實驗室>口腔頜面外科 廣東 廣州 510055）

下頜偏斜是臨床上常見的顱頜面畸形之一，是指下頜骨相對顱骨的正中矢狀面出現(xiàn)不對稱。嚴重偏頜畸形常采用正畸-正頜聯(lián)合治療，然而，牙頜面畸形正頜手術后，由于偏頜畸形患者頜骨功能和咀嚼肌張力的改造往往落后于畸形的改造，易致畸形的復發(fā)。術后牽引可幫助肌肉系統(tǒng)的改建，建立新的平衡機制，確保美觀和功能的一致。牙合板是正頜術中用來定位游離頜骨骨塊位置，以達到良好的咬合關系的重要裝置。本文對正畸正頜術后咬合導板配合彈性牽引與單純彈性牽引的短期（術后3 個月）和長期（術后1 年）顳下頜關節(jié)穩(wěn)定性進行分析，旨在為偏頜畸形正畸正頜聯(lián)合治療后咬合關系的維持及保持顳下頜關節(jié)穩(wěn)定性提供臨床參考?，F(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年12 月中山大學附屬口腔醫(yī)院收治入院的行正畸正頜聯(lián)合治療的偏頜畸形患者共計40 例。將所有患者隨機分為兩組各20 例。對照組采用單純彈性牽引，觀察組采用咬合導板配合彈性牽引。納入標準：①臨床檢查及影像學檢查支持偏頜畸形診斷；②單純發(fā)育畸形，無頜面部骨折病史，非綜合征性頜面畸形，非唇腭裂患者；③隨訪資料完整，且所有對象均簽署知情同意書，符合《赫爾辛基宣言》要求。排除標準：①進行性顳下頜關節(jié)吸收患者及患全身性疾病患者；②依從性差的患者。對照組年齡18 ～26 歲，平均（21.3±2.4）歲。觀察組年齡18 ～32 歲，平均（21.6±2.67）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

（1）臨床治療程序：所有患者行正頜術前正畸，排齊牙列，去除牙齒代償，協(xié)調上下頜牙弓寬度，隨后進行雙側下頜升支矢狀劈開截骨術（bilateral sagittal split ramus osteotomy, BSSRO）。在正頜術后即刻、正頜術后3 個月及正頜術后1 年對偏頜畸形患者進行顱頜面CBCT（Vatech,Co.,Ltd.,Hwasung, Korea）掃描，掃描參數(shù)：90 kVp，24 s，4 mA，像素大小0.4 mm，將原始CBCT 數(shù)據導入交互式醫(yī)學影像控制系統(tǒng)Mimics 15.0（Materialise Technologies, Leuven, Belgium），生成顱頜面三維模型。采用計算機輔助設計和三維打印技術（Formlabs Form 3 3D 打印機）制作正頜數(shù)字化牙合板，見圖1。于手術后48 h 開始行頜間彈力牽引，對照組20 例患者術后采用單純彈性牽引，以橡皮圈行頜間牽引3 個月；觀察組20 例患者采用咬合導板配合彈性牽引。于手術后48 h 開始，將上下頜牙列咬合于手術過程中所用的終末咬合導板上，并以橡皮圈行頜間彈力牽引3 個月。牽引原則：短距離垂直牽引為主，必要時在患側作安氏Ⅲ類牽引，健側作安氏Ⅱ類牽引。（2）髁突體積、表面積測量：將顱頜面CBCT重建正頜術后即刻（T）、正頜術后3 個月（T）及正頜術后1 年（T）的顱頜面三維模型后，進一步分離出下頜骨模型，在軸位上確定髁突的上、下界，并按照統(tǒng)一髁突范圍分割出下頜骨雙側髁突模型。以較短的一側為偏斜側，較長的一側為非偏斜側。每側分別測量髁突體積與表面積：通過Mimics 自動測量功能獲取，見圖2。（3）下頜骨位置穩(wěn)定性評估：通過臨床測量及側位片頭影測量指標分析下頜骨位置穩(wěn)定性。下頜骨水平向穩(wěn)定性指標采用下牙列中線偏斜度，垂直向穩(wěn)定性指標選擇下頜平面角SN-MP，前后向穩(wěn)定性指標采用SNB 角見圖3。相關測量標志點、測量平面及測量指標，見表1。

圖1 數(shù)字化導板設計與三維打印

圖2 偏頜畸形下頜骨三維模型構建

圖3 偏頜畸形下頜骨水平向位置穩(wěn)定性測量

表1 下頜骨位置穩(wěn)定性測量標志點及平面指標

1.3 觀察指標

各指標均重復測量3 次，取平均值。以正頜術后即刻的髁突尺寸及下頜骨位置為統(tǒng)一參考目標。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結果

2.1 兩組正頜術后3 個月及術后1 年髁突體積及表面積變化比較

術后1 年觀察組偏斜側髁突體積及表面積變化均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。兩組正頜術后3 個月偏斜側髁突體積和表面積比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。兩組非偏斜側髁突體積和表面積變化無論是術后牽引3 個月還是術后牽引1 年比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），見表2。

表2 兩組正頜術后3 個月及術后1 年髁突體積及表面積變化對比（±s）

2.2 兩組正頜術后3 個月及術后1 年下頜骨位置變化比較

觀察組，正頜術后3 個月及1 年后平均下牙列中線偏斜度均明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.01）；下頜骨矢狀向位置指標SNB 角變化上，觀察組正頜術后3 個月與對照組相比，差異無明顯變化；而術后1 年，觀察組SNB 角變化明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.01）；下頜骨垂直向位置指標SN-MP 角度上，正頜術后3 個月及術后1 年，兩組SNB角變化顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.01），見表3。

表3 兩組正頜術后3 個月及術后1 年下頜骨位置變化對比（±s）

表3（續(xù)）

3.討論

數(shù)字化定位合板在偏頜畸形矯治中的作用。隨著數(shù)字化技術的進步及CBCT 精度的提高，應用數(shù)字化設計及三維打印的手術導板，可以較好地避免傳統(tǒng)模型外科的操作誤差。本文采用數(shù)字化設計及快速成型制備的正頜咬合導板，確保正頜術后即刻咬合的準確性。本文結果發(fā)現(xiàn)：在下頜中線糾正效果的維持上，無論短期還是長期觀察，觀察組比對照組更加穩(wěn)定；在頜骨垂直向及矢狀向位置指標上，觀察組，均顯示出長期的穩(wěn)定效果。本文也說明了牙合板在正頜手術過程中，通過定位上下頜骨位置，達到術前模擬牙齒咬合的關系，是正頜手術定位精度及術后咬合和下頜骨位置穩(wěn)定的保證。

偏頜畸形患者咬合穩(wěn)定性、下頜骨位置變化與關節(jié)形態(tài)變化的關系。自Cevidanes 等首次提出運用基于CBCT 的三維重建技術，評價下頜前徙術后的髁突以及下頜升支的位置變化以來，越來越多臨床學者均發(fā)現(xiàn)正頜術后髁突位置變化進而導致髁突改建的情況。Kim等通過CBCT 對骨性Ⅲ類患者做了髁突形態(tài)的測量，結果發(fā)現(xiàn)雙頜手術（Le Fort I ＋BSSRO）患者術后在橫斷面和矢狀面可見髁突向前和向內的明顯旋轉。An 等運用三維重建技術比較單側或雙側正頜手術后髁突的改建，用髁突表面平均距離的均方根來評價其改建，結果發(fā)現(xiàn)單雙側正頜手術都可能導致髁突發(fā)生吸收與增生。Joss發(fā)現(xiàn)下頜骨矢狀劈開術后，頜骨移位導致顳下頜關節(jié)髁突的形態(tài)改變。本文結果顯示術后牙列咬合位置的維持在偏頜畸形正頜術后的關節(jié)尺寸穩(wěn)定性中具有重要作用。正頜術后，頜骨畸形可以得到即刻改善，但正常咬合功能的調整及神經肌肉在新的位置適應是一個延遲的過程，配合術后定位合板的彈性牽引，在術后3 個月的牽引期中，精確地將正頜術后的咬合關系鎖定在正頜術前模擬的咬合位置，給神經肌肉在這個精確的咬合下3 個月的適應改造的緩沖期。而神經肌肉適應了這個新的咬合，新的動力平衡也將更好維護咬合的穩(wěn)定性。

綜上所述，彈性牽引配合正頜術后咬合導板，能夠使正頜術后咬合關系維持在穩(wěn)定位置，發(fā)生較少的下頜骨移位，發(fā)生髁突尺寸改變的量更少。單純彈性牽引，下頜骨位置變化較大，髁突形態(tài)變化較大。本文尚未出現(xiàn)相關的顳下頜關節(jié)紊亂等癥狀，可推斷髁突形態(tài)相應發(fā)生了適應性改建，但僅觀察1 年后的關節(jié)位置及形態(tài)變化，更長時間關節(jié)改建是否會持續(xù)進行以及長期術后穩(wěn)定性有待進一步探討。由于本次例數(shù)較少，還需繼續(xù)觀察。