胃潰瘍出血合并布魯菌菌血癥1例

許秀華 鄒德銅 沈俊松

摘要：目的 報(bào)告一例布魯菌菌血癥合并胃潰瘍出血的病例。病例陳述 一名73歲男性，因嘔血入院，入院前因黑便于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷胃潰瘍，予雷貝拉唑治療。入院后予輸血、抑酸治療，入院第2天出現(xiàn)高熱，關(guān)節(jié)及肌肉疼痛，夜間盜汗，血培養(yǎng)提示馬耳他布魯菌感染。予口服利福平600 mg /d+多西環(huán)素 200 mg/d+雷貝拉唑 20 mg/d+康復(fù)新液30 ml/d。患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。 結(jié)論 布魯菌合并消化性潰瘍少見，消化性潰瘍出血可能與布魯菌感染活動(dòng)相關(guān)，后續(xù)可進(jìn)一步研究確定。

關(guān)鍵詞：布魯菌;消化性潰瘍;菌血癥

【中圖分類號(hào)】? R516.7【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】D 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）14--01

消化性潰瘍是消化科常見疾病，近年來，消化性潰瘍伴出血比例持續(xù)上升，達(dá)20%-30%。布魯菌是牧區(qū)常見人畜共患病原菌，可侵犯全身多組織器官?，F(xiàn)將我院收治1例胃潰瘍出血患者合并布魯菌感染病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，73歲，3天前出現(xiàn)每日解1次不成形黑便，每次量約100g，伴頭昏、心悸、出汗，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡示胃體前壁見一約0.6cm潰瘍，表覆白苔，中央附血凝塊，周圍粘膜充血腫脹，無黏膜皺襞集中，無新生上皮，見圖1，診斷為胃潰瘍伴出血（A1期），予口服雷貝拉唑（20mg ，1次/d）。1天前患者出現(xiàn)嘔吐暗紅色血液，量約200ml。患者既往有血糖高3月，未服藥。體格檢查：體溫 37.6 ℃，脈搏 78次/min，呼吸 20次/min，血壓 126/59mmHg，神清，精神一般，貧血貌，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺查體無明顯異常，腹部平坦，無壓痛，無反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。入院后查血常規(guī)示血紅蛋白57 g/L，紅細(xì)胞 2.16 ×1012/L，白細(xì)胞7.98×109/L，中性粒細(xì)胞占比0.808，血小板132×109/L。C反應(yīng)蛋白44.88 mg/L。入院后體溫逐漸下降至37.2 ℃，予輸懸浮少白紅細(xì)胞（2U）、抑酸、補(bǔ)液治療。入院第2日，14：00時(shí)患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)40.0 ℃，伴畏寒寒戰(zhàn)，雙膝、右踝關(guān)節(jié)及雙下肢肌肉疼痛，夜間盜汗，余無不適。查血常規(guī)示血紅蛋白71 g/L，紅細(xì)胞2.48×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.77×109/L，中性粒細(xì)胞占比0.763，血小板140×109/L;糖化血紅蛋白比值 7.20%;肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、尿常規(guī)正常范圍;降鈣素原0.09ng/ml;紅細(xì)胞沉降率 40 mm/h;C反應(yīng)蛋白60.36 mg/L;自身抗體陰性;結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)陰性。胸部CT檢查示兩下肺纖維化模糊影，見圖2。肝膽胰腺雙腎彩超無明顯異常。監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)于10-18 mmol/L?；颊甙l(fā)熱不排除輸血反應(yīng)，考慮患者糖尿病合并肺部感染，予降糖，抗感染（頭孢地嗪，2.0 g，2次/d）治療，患者體溫逐漸下降至37.2 ℃，18：00時(shí)后體溫正常，后體溫波動(dòng)于36.5 ℃～37.2 ℃，仍有關(guān)節(jié)痛、肌痛、盜汗。第6日需氧血培養(yǎng)報(bào)陰性桿菌生長。第8日雙側(cè)需氧血培養(yǎng)報(bào)布魯菌感染。進(jìn)一步經(jīng)本區(qū)疾病控制預(yù)防中心實(shí)驗(yàn)室確診馬耳他布魯菌感染。予口服利福平600 mg ，1次/d+多西環(huán)素 100 mg ，2次/d+雷貝拉唑 20 mg ，1次/d+康復(fù)新液10 ml，3次/d?；颊呶丛侔l(fā)熱，癥狀好轉(zhuǎn)出院，囑連續(xù)口服6周，監(jiān)測(cè)肝功能，傳染科隨診，擇期復(fù)查胃鏡。3月后回訪患者，患者更換聯(lián)系電話，失訪。

2 討論

目前已確定的布魯菌有12種，我國以山羊種布魯菌（馬耳他布魯菌）多見，人主要通過皮膚、呼吸道、消化道感染布魯菌，最近發(fā)現(xiàn)性接觸也是感染布魯菌的潛在途徑[1]。追問病史，本例患者入院5月前在當(dāng)?shù)厣窖蝻曫B(yǎng)廠工作2年，有明確暴露史。此外，患者合并糖尿病，糖尿病也會(huì)累及全身多系統(tǒng)，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，同時(shí)高糖環(huán)境為病原菌繁殖生長提供有力條件[2]，增加布魯菌病易感性。

布魯菌感染機(jī)體后主要寄生在巨噬細(xì)胞內(nèi)，通過局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)運(yùn)至循環(huán)系統(tǒng)，進(jìn)而通過單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)播散至全身組織器官[3]。根據(jù)布魯菌侵犯組織器官不同，臨床表現(xiàn)不同。雖然本例患者臨床特征為：發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，肌痛，肺部感染，為布魯菌病常見癥狀，但是如果問診忽視接觸史，極易漏診、誤診。

布魯菌侵犯消化系統(tǒng)癥狀輕重不一，目前報(bào)道，輕癥布魯菌病患者可合并厭食、腹瀉、肝脾大、肝功能異常、膽囊息肉、膽囊結(jié)石、結(jié)腸炎等，重者可出現(xiàn)闌尾炎類似癥狀、膽囊炎，胰腺炎、腸穿孔等急腹癥[4-5]。本例患者確診胃潰瘍后予規(guī)范治療再發(fā)出血，可能與布魯菌感染活動(dòng)有關(guān)。消化性潰瘍是由內(nèi)源性侵襲因素與保護(hù)因素失衡引起，保護(hù)因素減弱可導(dǎo)致胃潰瘍，引起消化性潰瘍的常見病原菌有幽門螺桿菌等。布魯菌侵犯機(jī)體致病主要是細(xì)菌、內(nèi)毒素、變態(tài)反應(yīng)三因素與機(jī)體作用的過程，由此可推測(cè)，布魯菌可能寄居消化道組織細(xì)胞，通過損害局部粘膜防御、修復(fù)機(jī)制，增強(qiáng)侵襲因素誘發(fā)消化性潰瘍。本例不能確定潰瘍組織細(xì)胞中布魯菌活動(dòng)情況，后期可行動(dòng)物試驗(yàn)進(jìn)一步研究。

炎癥指標(biāo)CRP、PCT、血沉在布魯菌病患者中都會(huì)有不同程度的增高。Qie等[6]發(fā)現(xiàn)PCT在菌血癥及非菌血癥布魯菌病患者中均低于0.5ng/ml，本例患者PCT輕度升高，與研究一致，，提示PCT可能對(duì)診斷布魯菌菌血癥缺乏敏感性，但可用于排除布魯菌菌血癥。布魯菌病患者IL-6、IL-8等炎癥因子明顯升高，IL-6可刺激CRP合成[7]，該患者發(fā)熱后CRP較前升高，提示病情活動(dòng)。不同于以上炎癥因子，血細(xì)胞在布魯菌病患者中一般減少。Yassine等[8]對(duì)一例73歲的男性布魯菌病患者隨訪發(fā)現(xiàn)，急性期全血細(xì)胞減少，抗生素治療6周后復(fù)查全血細(xì)胞恢復(fù)正常。布魯菌感染引起血細(xì)胞減少的原因可能為：①布魯菌侵犯骨髓引起造血抑制，②脾亢致血細(xì)胞減少，③布魯菌感染血細(xì)胞導(dǎo)致細(xì)胞過早調(diào)亡[4，9]。本例患者無血細(xì)胞減少表現(xiàn)，發(fā)熱后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞反而較前下降，考慮病情早期，累及系統(tǒng)少，另外，出血早期白細(xì)胞應(yīng)激性升高，出血控制、補(bǔ)液擴(kuò)容后血細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。

目前尚無有效人布魯菌病疫苗，而且布魯菌病復(fù)發(fā)率超過10%，故布魯菌病一旦確診，需早期、長期應(yīng)用抗生素。成人及8歲以上兒童布魯菌病推薦一線治療方案：利福平（600-900 mg /d ，口服，6周）+多西環(huán)素（100 mg/d ，口服，6周）或多西環(huán)素（200 mg/d ，口服，6周）+鏈霉素（1 g/d ，肌肉注射， 2-3周），根據(jù)地區(qū)耐藥性及侵犯部位不同可延長用藥時(shí)間或調(diào)整抗生素種類[10-11]。布魯菌早期治療預(yù)后良好，一般3-6月內(nèi)可康復(fù)。

綜上，布魯菌病為本區(qū)少見疾病，消化性潰瘍合并布魯菌病更加罕見，作為臨床工作者對(duì)于不明原因的發(fā)熱，需詳細(xì)詢問病史，早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)專科治療，預(yù)防、控制布魯菌病感染、播散。

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