連續(xù)5年2型糖尿病合并尿路感染者病原菌分析*

胡 暉，李婉媚，盧超翰

廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院檢驗科，廣東佛山 528100

隨著人們生活水平的提高，糖尿病發(fā)病率迅速增長。國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)報道顯示，2019年全球約4.63億20～79歲成人患糖尿病(患病率9.1%)[1]。中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會2015-2017年全國性調(diào)查顯示，我國18歲以上成人糖尿病患病率為11.2%[2]，高于國際水平。糖尿病患者最常見的并發(fā)癥之一是感染，以尿路感染(UIT)和呼吸道感染最為常見。本文旨在通過對本院2016-2020年連續(xù)5年2型糖尿病(T2DM)合并UIT者與非T2DM合并UIT者病原菌分布及耐藥性進行比較分析，以期為臨床更加合理、規(guī)范使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年1月至2020年12月連續(xù)5年本院住院患者尿液標本分離病原菌的藥敏數(shù)據(jù)，剔除同一患者相同部位重復(fù)分離株及尿液標本中除金黃色葡萄球菌和腐生葡萄球菌以外的葡萄球菌，共1 497株細菌和246株真菌納入分析。分離自T2DM合并UIT者175株(T2DM組)，其中細菌163株，真菌12株；分離自非T2DM合并UIT者1 568株(非T2DM組)，其中細菌1 334株，真菌234株。T2DM合并UIT者指患有T2DM并排除其他已知易引起UIT的基礎(chǔ)疾病(如結(jié)石、前列腺增生、腦卒中、腫瘤)的UIT者，非T2DM合并UIT者指T2DM合并UIT者以外的所有UIT者。

1.2儀器與試劑 VITEK2 Compact全自動鑒定和藥敏分析儀購自法國生物梅里埃公司,Thermo Scientific CO2孵育箱購自美國賽默飛世爾科技公司，培養(yǎng)平板購自法國生物梅里埃公司,藥敏紙片購自O(shè)xid公司。質(zhì)控菌株均來自國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心。

1.3方法 嚴格遵照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第4版)進行尿標本的接種、培養(yǎng)及菌種的分離，使用VITEK2 Compact全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)鑒定菌株，按美國臨床和實驗室標準化協(xié)會(CLSI)2018年推薦的紙片擴散法或自動化儀器法進行藥敏試驗[3]。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用WHONET 2018版軟件對所有分離的病原菌及其耐藥情況進行統(tǒng)計分析，并采用SPSS25.0中文版軟件對性別、菌株構(gòu)成進行χ2檢驗，對年齡分布、耐藥率進行秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1性別、年齡分布 本院2016-2020年連續(xù)5年T2DM合并UIT者以女性為主，占82.53%(137/166)，與非T2DM合并UIT者的55.65%(808/1 452)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表1。2016-2020年連續(xù)5年間T2DM合并UIT者年齡主要集中在>50～90歲，與非T2DM合并UIT者基本保持一致。見表2。

表1 連續(xù)5年T2DM合并UIT者和非T2DM合并UIT者性別構(gòu)成(n)

2.2菌株分布 T2DM合并UIT者病原菌分布以ECO和KPN為主，2016-2020年連續(xù)5年總占比分別為64.00%(112/175)和10.86%(19/175)，其次是白色念珠菌4.00%(7/175)，非 T2DM合并UIT者則以ECO、白色念珠菌和KPN為主，2016-2020年連續(xù)5年總占比分別為44.45%(697/1 568)、7.97%(125/1 568)、7.59%(119/1 568)。2016-2020年各年度ECO占比依次為48.78%(20/41)、74.29%(26/35)、60.71%(17/28)、75.00%(27/36)、62.86%(22/35)，各年間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.100),與非T2DM組ECO占比比較，部分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P2016=0.546，P2017=0.001，P2018=0.129，P2019<0.001，P2020=0.047)，非T2DM組ECO占比依次為44.15%(249/564)、44.86%(166/370)、45.30%(82/181)、42.86%(78/182)、45.02%(122/271)。其他病原菌由于單年菌株數(shù)小于10株，不再單獨統(tǒng)計。

表2 連續(xù)5年T2DM合并UIT者和非T2DM合并UIT者年齡分布(n)

2.3大腸埃希菌(ECO)耐藥率比較 2016-2020年連續(xù)5年T2DM組中均未檢出耐碳青霉烯類藥物的ECO，非T2DM組中僅在2019年檢出1株。T2DM組ECO 5年總的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)陽性率為30.8%，較非T2DM組的49.6%低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。2016-2020年T2DM組ECO對頭孢吡肟耐藥率依次為5.0%、3.8%、5.9%、11.1%、28.6%，與非T2DM組(18.5%、12.0%、14.6%、25.0%、35.5%)趨勢保持一致。對于頭孢曲松和頭孢他啶，T2DM組ECO耐藥率依次為30.0%、38.5%、41.2%、36.0%、27.3%和10.0%、23.1%、14.3%、14.8%、9.1%，非T2DM組在42.7%～58.0%和21.1%～25.6%；對于左氧氟沙星，T2DM組ECO耐藥率依次為20%、38.5%、35.3%、40.7%、50.0%，而非T2DM組ECO耐藥率則基本保持穩(wěn)定(38.0%～54.0%)。對于環(huán)丙沙星、慶大霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南，T2DM組ECO耐藥率分別維持在35.0%～45.0%、15.0%～41.2%、35.0%～58.8%、65.0%～76.9%、20.0%～46.2%、15.0%～23.1%，非T2DM組分別維持在41.0%～59.7%、31.0%～40.2%、43.9%～54.3%、76.8%～87.5%、42.0%～52.2%、31.7%～37.9%。

2.4肺炎克雷伯菌(KPN)耐藥率比較 T2DM組KPN對氨芐西林/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、慶大霉素、左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率均小于非T2DM組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 與 T2DM組ECO比較，T2DM組KPN對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 T2DM組KPN與非T2DM組KPN、T2DM組ECO對常用抗菌藥物耐藥率比較

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，T2DM合并UIT者中女性明顯多于男性，與種玉良等[4]針對T2DM患者UIT危險因素的Meta分析結(jié)果相符(性別OR=0.39,95%CI:0.28～0.55)。雖然2017年糖尿病調(diào)查顯示糖尿病患病率男性高于女性(12.1%vs.10.3%)[5]，但由于女性尿道短而寬，距離肛門近，利于細菌生長，生育后盆底肌肉松弛，膀胱張力減弱，易發(fā)生膀胱功能障礙,加上避孕用品的使用、絕經(jīng)后激素影響等均使女性UIT的風險增加，因此，女性仍然是T2DM患者發(fā)生UIT的危險因素。張巍[6]的研究顯示，在眾多UIT易感因素中糖尿病位居第一。由于糖尿病合并UIT者臨床癥狀大多不典型，臨床工作中，應(yīng)更加注意女性T2DM患者是否存在UIT，盡可能進行中段尿培養(yǎng)，以防漏診。

在年齡分布上，本研究的T2DM合并UIT者共166例，≤40歲者僅占3.61%(6/166)，而非T2DM合并UIT者共1 452例，≤40歲者占11.29%(164/1 452)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)，這可能與T2DM發(fā)病年齡主要集中在≥35歲有關(guān)[7]，≥40歲人群各年齡段占比分布趨勢與非T2DM合并UIT者大致相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，只是隨著年齡的增加，占比增加，這可能與年齡是UIT的危險因素有關(guān)[8]。

在病原菌分布上，T2DM合并UIT者以ECO為主，其次為KPN，與大多數(shù)文獻報道一致[9]，這可能與ECO和KPN均為人體腸道正常菌群有關(guān)，當機體免疫功能降低或接受侵襲性操作時容易引發(fā)感染，非T2DM合并UIT者中由于慢性病患者和尿路置管患者較多，白色念珠菌感染增加，所以ECO比例相對減少。

本研究結(jié)果顯示，在ECO耐藥率方面，T2DM整體耐藥率不高，未出現(xiàn)耐碳青霉烯類藥物的ECO，但是ECO對左氧氟沙星和頭孢吡肟2種抗菌藥物的耐藥率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，且與非T2DM組趨勢一致，這可能與醫(yī)生最常用這2種藥物進行經(jīng)驗性治療有關(guān)。阮燕萍等[10]的研究顯示，喹諾酮類藥物的使用強度與ECO對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率明顯相關(guān)，ECO耐藥率和門診抗菌藥物用量相關(guān)，提示臨床醫(yī)生應(yīng)嚴格按照抗菌藥物使用基本原則，減少不必要的抗菌藥物使用，防止耐藥菌的產(chǎn)生。T2DM組和非T2DM組ECO耐藥性差異主要體現(xiàn)在ESBLs陽性率、頭孢吡肟、頭孢曲松和頭孢他啶上，這可能是由于本研究中T2DM組以社區(qū)獲得性感染為主，占比91.43%(160/175)，而非T2DM組則主要以醫(yī)院內(nèi)感染和導(dǎo)管相關(guān)性感染為主。本院多重耐藥菌調(diào)查顯示，40%左右多重耐藥菌為醫(yī)院內(nèi)感染[11]。耿麗穎[12]研究顯示，醫(yī)院獲得性UIT ECO產(chǎn)ESBLs耐藥現(xiàn)象明顯高于社區(qū)獲得性UIT患者，分別為40.0%、8.8%，因而導(dǎo)致非T2DM組耐藥率較T2DM組高。

在KPN耐藥率方面，T2DM組與非T2DM組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這可能與T2DM組KPN感染幾乎全部來自社區(qū)獲得性感染有關(guān)。與T2DM組ECO比較，KPN整體耐藥率更低，對頭孢他啶和頭孢吡肟耐藥率均為零，對左氧氟沙星的耐藥率也在20%以下，與其他文獻報道相近[13]。

綜上所述，T2DM合并UIT者在性別分布、病原菌構(gòu)成及病原菌耐藥性方面與非T2DM合并UIT者存在較大差異，T2DM合并UIT者不同病原菌間藥物敏感性存在較大差異，臨床醫(yī)生接診T2DM患者時應(yīng)當高度注意女性患者是否合并UIT，并結(jié)合當?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)對T2DM合并UIT者給予經(jīng)驗性抗菌治療的同時，盡可能地早期送檢尿培養(yǎng)，按照病原菌藥物敏感性及時調(diào)整抗菌藥物，避免抗菌藥物的濫用，防止耐藥菌的產(chǎn)生。