達芬奇機器人與電視胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤的臨床對比研究

曾 銳 杜 銘*

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科，重慶 400016）

縱隔腫瘤是胸外科常見的疾病之一，包括胸腺 瘤、胸腺癌、胸腺增生、神經(jīng)源性腫瘤、縱隔囊腫、異位甲狀腺、畸胎瘤、淋巴瘤、生殖細胞腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤等。因其發(fā)病隱匿、緩慢，發(fā)病機制尚不明確，通常為胸部影像學(xué)檢查才能被早期發(fā)現(xiàn)，目前處理原則為一經(jīng)發(fā)現(xiàn)盡早處理。臨床上治療縱隔腫瘤的方式包括手術(shù)切除治療、放射治療、化學(xué)藥物治療等，一般首選方案為手術(shù)治療，且早期病變治療效果較好[1-2]。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療的手術(shù)入路及方式眾多，手術(shù)切口入路主要包括：胸骨正中劈開、胸骨部分劈開、前外側(cè)切口、蛤殼式切口以及半蛤殼式切口等，其胸骨或肋骨連續(xù)性遭到破壞，創(chuàng)傷大，出血多，部分腫瘤因瘤體大位置深，術(shù)野顯露較差，操作困難，手術(shù)時間長，術(shù)后傷口疼痛明顯，術(shù)后恢復(fù)時間長，圍手術(shù)期并發(fā)癥較多等[3]。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)因其良好的人體工程學(xué)體驗、高清3D視野、靈活精準(zhǔn)、穩(wěn)定舒適的操縱特點，受到越來越多外科醫(yī)師的青睞。目前達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)已被廣泛應(yīng)用于胸外科的各種術(shù)式，包括肺葉肺段切除術(shù)、食管癌根治術(shù)以及縱隔腫瘤切除術(shù)等[4-5]。我科于2016年6月完成首例達芬奇機器人輔助縱隔腫瘤切除手術(shù)，至2021年11月共完成機器人縱隔腫瘤手術(shù)66例，為了比較達芬奇機器人手術(shù)（RATS）和電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）在縱隔腫瘤治療中的圍手術(shù)期療效和分析二者的安全性，總結(jié)本中心微創(chuàng)縱隔腫瘤切除術(shù)的經(jīng)驗，現(xiàn)對我科同一醫(yī)療組開展的機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助縱隔腫瘤切除術(shù)及胸腔鏡輔助縱隔腫瘤切除術(shù)的病歷資料進行回顧性分析，總結(jié)經(jīng)驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院胸外科同一醫(yī)療組2015年3月至2021年11月收治的縱隔腫瘤切除術(shù)患者的資料。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為兩組：達芬奇機器人組（n=66）和普通電視胸腔鏡組（n=68）。記錄兩組患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、BMI、瘤體部位、瘤體最大直徑、術(shù)后病理學(xué)類型、手術(shù)總時間、術(shù)中失血量、術(shù)后胸腔引流液總量、胸腔引流管留置時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)并發(fā)癥等資料，并進行統(tǒng)計分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT檢查提示縱隔腫瘤并行手術(shù)治療的患者。②術(shù)前檢查基本正常，心、肺、肝、腎功能可耐受胸腔全身麻醉手術(shù)，無嚴(yán)重合并癥，既往無胸部手術(shù)病史或明確的結(jié)核、膿胸、外傷性血氣胸等病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中治療縱隔腫瘤時同期處理與縱隔病變不相關(guān)的肺部病灶者。②術(shù)前經(jīng)過放射治療及化學(xué)治療的患者。③術(shù)前營養(yǎng)不良，存在低蛋白血癥的患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 達芬奇機器人組 麻醉方式：常規(guī)采用全身麻醉單腔氣管插管，輔助人工氣胸，使術(shù)側(cè)肺稍萎陷，充分顯露縱隔病變。體位與手術(shù)入路：依據(jù)不同的腫瘤位置制定?？v隔腫瘤常規(guī)選擇前外側(cè)體位，一側(cè)胸部墊高30°～45°，左、右側(cè)入路則根據(jù)腫瘤的主體位置決定，若瘤體位于正中，多傾向于右側(cè)入路，少部分前縱隔病變選擇劍突下入路（胸部墊高平臥位）。為避免術(shù)側(cè)上肢對機器人機械臂的干擾，常將其外展顯露腋窩固定于頭側(cè)麻醉架附近。機器人切口常規(guī)選擇：機器人鏡孔（患側(cè)腋中線第5肋間），操作臂孔（患側(cè)腋前線第3肋間），操作臂孔（患側(cè)鎖骨中線第5肋間）。除此之外，根據(jù)縱隔腫瘤部位及大小可適當(dāng)調(diào)整切口的位置、體位等，部分手術(shù)根據(jù)需要增加1個輔助操作孔，主要原則是切口朝向腫瘤、三角分布打孔，左右操作臂孔、鏡孔距離一掌以上，并適當(dāng)放寬機械臂大臂間距，避免機械臂相互干擾。劍突下路徑常采用三切口法，即選擇劍突下長3 cm左右的切口為主鏡孔，于左右側(cè)鎖骨中線與肋骨下緣交點制作機械臂切口。機器人手術(shù)流程：手術(shù)切口標(biāo)識畫好后，常規(guī)消毒鋪巾，置入Trocar，連接氣腹機，將二氧化碳氣體充入術(shù)側(cè)胸腔，一般選擇人工氣胸壓力維持在8～10 mm Hg左右。手持鏡頭探查胸腔，觀察胸腔有無粘連、病變大小及位置，與鄰近組織結(jié)構(gòu)關(guān)系等。安裝機械臂，主刀為右利手，一般左臂安裝心包抓鉗，右臂根據(jù)需要常選擇單極電凝鉤、雙極電凝鉤（馬里蘭鉗）、超聲刀等。探查胸腔后，電凝鉤或者超聲刀等能量器械結(jié)合，以膈神經(jīng)、乳內(nèi)靜脈、無名靜脈、胸骨、心包等為界，打開腫瘤周圍縱隔胸膜，仔細分辨解剖、游離腫物，辨別并保護周圍重要的血管、神經(jīng)等組織，對于前縱隔病變重點保護膈神經(jīng)，盡量鈍性分離，使用能量器械時要防止副損傷。對于腫瘤的滋養(yǎng)血管需完全游離，可使用鈦夾或生物夾結(jié)扎后再使用能量器械離斷，對于較粗的血管，也可選擇使用腔鏡切割縫合器釘倉進行離斷。對于可切除腫瘤，無論良惡性盡量完整取出，標(biāo)本取出時，可適當(dāng)延長操作孔或助手孔大小。對于術(shù)前未明確病變性質(zhì)的腫瘤，常規(guī)送檢術(shù)中冰凍，根據(jù)術(shù)中冰凍結(jié)果決定具體手術(shù)范圍。若考慮良性病變，即可準(zhǔn)備止血關(guān)胸；若考慮胸腺瘤，需行胸腺擴大切除；若考慮惡性腫瘤，必要時可行淋巴結(jié)清掃。術(shù)畢于切口旁留置皮下鎮(zhèn)痛泵，常規(guī)留置1根26-28F胸腔引流管，并連接引流瓶。

1.2.2 普通電視胸腔鏡組 本醫(yī)療組電視胸腔鏡手術(shù)常規(guī)開展3孔經(jīng)肋間入路，少部分為單孔肋間入路及三孔劍突下入路。主刀醫(yī)師站于患者術(shù)側(cè)，其麻醉方式、體位、切口選擇、手術(shù)操作流程和達芬奇機器人手術(shù)大致相似。

1.3 術(shù)后管理 兩組患者術(shù)后均為同一醫(yī)療組管理，術(shù)后24 h內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護、霧化、吸氧，常規(guī)靜脈滴注（氟比洛芬酯注射液100 mg，每日2次）聯(lián)合口服鎮(zhèn)痛藥物（洛芬待因緩釋片0.4 g，每日2次）進行鎮(zhèn)痛，預(yù)防性使用抗生素不超過48 h（注射用頭孢呋辛鈉1.5 g，每日2次），經(jīng)評估24 h胸腔引流量＜100 mL，用力咳嗽無氣體溢出，復(fù)查胸部X線無明顯異常后予以拔除胸腔引流管。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0軟件進行分析。若計量資料符合正態(tài)分布，采用（）表示，組間比較采用t檢驗表示，若計量資料不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Man WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，組間比較采用皮爾森χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均完成預(yù)期病灶切除，其中達芬奇機器人組1例中轉(zhuǎn)開胸，普通胸腔鏡組5例中轉(zhuǎn)開胸，無術(shù)后非計劃二次手術(shù)、圍手術(shù)期死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、腫瘤位置分布等數(shù)據(jù)均衡性好，具有可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、表2。在圍手術(shù)期觀察指標(biāo)方面，除術(shù)后胸腔引流液總量、胸腔引流管留置時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）外，手術(shù)總時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。在中轉(zhuǎn)開胸比例方面，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但兩組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中達芬奇機器人組共有3例發(fā)生并發(fā)癥；胸腔鏡組共有13例發(fā)生并發(fā)癥，經(jīng)過對癥處理后均康復(fù)出院。見表4。

表1 兩組患者臨床一般資料比較

表2 縱隔腫瘤的部位、大小及術(shù)后病理類型

表3 兩組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)[M（P25，P75）]

表4 兩組患者中轉(zhuǎn)開胸情況及術(shù)后并發(fā)癥對比[n（%）]

3 討論

縱隔腫瘤是臨床常見的一類疾病，由于腫瘤的發(fā)生位置較為特殊，發(fā)病初期常無明顯臨床癥狀，若未及時診治治療效果往往受到影響，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[6-7]。縱隔腫瘤在臨床中主要以手術(shù)切除治療為主，部分患者需輔助行術(shù)后放化療[8]。隨著臨床醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，疾病治療方法逐漸多樣化，目前電視胸腔鏡手術(shù)為縱隔腫瘤的主流手術(shù)方式，胸腔鏡手術(shù)切口較小，僅在肋骨間隙作切口進行腔鏡操作，很好的保護了骨性胸廓，在一定程度上降低了對機體的損傷。近年來，隨著科技的進步，機器人輔助胸腔鏡手術(shù)逐漸受到胸外科醫(yī)師的青睞。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)具有高清的三維立體圖像，放大10倍左右的術(shù)中視野圖像，可清晰準(zhǔn)確地進行組織判別和解剖[9-10]。目前有研究比較了機器人輔助縱隔腫瘤切除術(shù)、胸骨正中切開術(shù)和電視胸腔鏡縱隔腫瘤切除手術(shù)[11]。機器人輔助手術(shù)能完成常規(guī)開放手術(shù)所治療的縱隔腫瘤，保證病變切緣，同時降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、減少術(shù)中失血量及縮短術(shù)后住院時間，遠期療效滿意。2016年6月，我科機器人手術(shù)醫(yī)療組完成了首例機器人輔助下縱隔腫物切除術(shù)，截至2021年11月，共完成66例縱隔腫瘤切除術(shù)，利用達芬奇機器人可以完成傳統(tǒng)電視胸腔鏡下的所有縱隔腫瘤切除手術(shù)，在前、中、后縱隔腫瘤的治療上，機器人手術(shù)系統(tǒng)均顯示出良好的普適性和安全性。

本研究的兩組患者在性別構(gòu)成、身高、體質(zhì)量、腫瘤位置分布、腫瘤大小、病理類型上等數(shù)據(jù)資料均衡性好，具有可比性，而且為了減少誤差，特選取同一醫(yī)療組開展的縱隔腫瘤切除術(shù)病例進行對比研究，研究結(jié)果具有一定可信度。統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，與電視胸腔鏡組相比，達芬奇機器人組的手術(shù)總時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間、中轉(zhuǎn)開胸率等無明顯差異；術(shù)后胸腔引流液總量更少，術(shù)后胸腔引流管留置時間縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，顯示出更良好的微創(chuàng)效果。本研究從我科第1例機器人手術(shù)患者數(shù)據(jù)開始統(tǒng)計，時間跨度大，且機器人手術(shù)可能存在學(xué)習(xí)曲線，隨著機器人手術(shù)量的增加，主刀及助手的操作技巧及經(jīng)驗得到提升，手術(shù)操作時間及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥較前逐漸減少，這可能會進一步優(yōu)化手術(shù)效果。本研究中達芬奇機器人組1例中轉(zhuǎn)開胸，普通胸腔鏡組5例中轉(zhuǎn)開胸，無統(tǒng)計學(xué)差異。其中機器人手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸，原因為術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤（最大直徑7.5 cm，術(shù)后病理顯示為B3型胸腺瘤Ⅱ期）與左無名靜脈關(guān)系密切，分離過程存在大出血風(fēng)險，為保證患者安全，故而選擇中轉(zhuǎn)正中切開。胸腔鏡組3例探查發(fā)現(xiàn)胸腔致密粘連，其中2例經(jīng)劍突下途徑，1例為三孔肋間途徑，中轉(zhuǎn)開放。1例與心包、左上肺前段致密粘連、左側(cè)膈神經(jīng)受侵犯（腫瘤最大直徑5 cm，術(shù)后病理縱隔不典型類癌），中轉(zhuǎn)開放。1例腫瘤位于胸主動脈前方，侵犯心包及左側(cè)膈神經(jīng)（最大直徑3.6 cm，術(shù)后病理顯示為胸腺瘤B2型III期），中轉(zhuǎn)胸骨正中切開。在術(shù)后并發(fā)癥上，機器人組表現(xiàn)出一定優(yōu)勢，可能與其更加精細的操作、較少的組織副損傷有關(guān)[12-13]。術(shù)后胸腔鏡組發(fā)生6例低白蛋白血癥，機器人組發(fā)生2例低白蛋白血癥。白蛋白低下的主要原因為術(shù)中術(shù)后丟失，其途徑為術(shù)中失血及術(shù)后胸腔引流液丟失。白細胞較少會導(dǎo)致胸腔引流液的增多，胸腔引流液的增加會加重血漿白蛋白的丟失，二者互為循環(huán)[14]。在適應(yīng)證方面，機器人輔助手術(shù)亦表現(xiàn)良好，一般機器人輔助縱隔腫瘤切除需選擇腫瘤直徑5 cm以內(nèi)，本中心機器人組腫瘤直徑中位數(shù)為3.5 cm，其中最大縱隔腫瘤直徑為11.6 cm（病理類型為胸腺瘤 B1型 I期），順利于微創(chuàng)下完成，說明機器人手術(shù)潛力巨大，巨大縱隔腫瘤并非機器人手術(shù)禁忌。術(shù)后疼痛也是外科手術(shù)的主要關(guān)注點，我們通常應(yīng)用疼痛數(shù)字評分法（Numerical rating scale，NRS）及術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛藥物的使用頻率及劑量來評估患者疼痛情況。本研究為回顧性研究，患者術(shù)后疼痛評分?jǐn)?shù)據(jù)缺少，同時因時間跨度大，兩組患者的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方式未能統(tǒng)一，可比性較差，故未予以納入統(tǒng)計分析。此外，其他研究中心指出在手術(shù)費用上，機器人組相對較高。本中心機器人輔助手術(shù)常規(guī)加收3萬余元費用，本中心適合微創(chuàng)手術(shù)的患者，常為患者結(jié)合自身經(jīng)濟條件自愿選擇機器人或胸腔鏡手術(shù)，故本研究未將住院費用納入統(tǒng)計分析。從本中心的研究過程和結(jié)論中，可以總結(jié)出以下經(jīng)驗：首先，達芬奇機器人手術(shù)實施前，要充分評估病灶可切除性，盡量避免機器人資源浪費及增加患者及家屬經(jīng)濟負擔(dān)。術(shù)前應(yīng)由機器人主刀及助手一起仔細閱讀患者胸部增強CT，合理規(guī)劃患者體位及切口選擇。合適的切口是機器人手術(shù)成功的關(guān)鍵。外科醫(yī)師在開展機器人手術(shù)前，需要具備一定的傳統(tǒng)開胸及胸腔鏡輔助手術(shù)經(jīng)驗，以具備應(yīng)對機器人手術(shù)風(fēng)險的應(yīng)急能力。機器人手術(shù)系統(tǒng)在應(yīng)對突發(fā)情況上尚有欠缺，對于術(shù)中出現(xiàn)一些意外情況，如術(shù)中出血較多不容易在機器人手術(shù)系統(tǒng)下控制，要果斷地終止機器人手術(shù)，轉(zhuǎn)為胸腔鏡或開胸術(shù)止血，保證患者的安全[15]。

綜上所述，達芬奇機器人輔助治療縱隔疾病是安全可行的，與普通電視胸腔鏡手術(shù)相比，圍手術(shù)期治療效果良好，提高了患者手術(shù)滿意度。隨著機器人系統(tǒng)的發(fā)展、手術(shù)經(jīng)驗的積累、醫(yī)保的普及，機器人手術(shù)將會有更廣泛的臨床應(yīng)用前景。同時未來也需要更多的前瞻性隨機對照試驗，以及長期隨訪追蹤，進一步驗證機器人手術(shù)系統(tǒng)的有效性和安全性。