影像學(xué)引導(dǎo)下不可逆電穿孔消融治療肝臟惡性腫瘤專家共識(shí)(2022版)

魏穎恬，肖越勇*，王忠敏；中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)介入微創(chuàng)治療專業(yè)委員會(huì)

(1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放射診斷科，北京 100853；2.上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院放射科，上海 200025)

肝癌居癌癥相關(guān)死亡原因的第四位，每年新增約70萬(wàn)患者，且2030年將有超過(guò)100萬(wàn)患者死于肝癌[1-2]。目前臨床對(duì)原發(fā)性肝癌仍以外科手術(shù)治療為主，對(duì)轉(zhuǎn)移性肝癌或多發(fā)肝腫瘤則可選擇介入治療或聯(lián)合放射治療、化學(xué)治療、靶向治療及免疫治療等。隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的不斷成熟，介入方法已逐漸成為治療肝癌的一線方案，尤其對(duì)于無(wú)法接受外科手術(shù)者，介入治療已成為首選局部治療方法，常用方法包括溫度消融(微波消融、射頻消融、冷凍消融)及TACE等；但溫度消融用于肝臟特殊部位(如靠近第一、二肝門(mén)部及膽囊)腫瘤易損傷血管、膽管及膽囊且常因熱沉效應(yīng)致消融不徹底，用于肝臟邊緣貼近結(jié)腸的腫瘤可能造成結(jié)腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)于鄰近膈肌、特別是突出于肝臟輪廓之外的腫瘤則易引起膈肌損傷及膈疝；而TACE適用于治療供血?jiǎng)用}明確的腫瘤，對(duì)乏血供腫瘤則難以獲得滿意療效。

不可逆電穿孔(irreversible electroporation， IRE)又稱納米刀，是一種新興的腫瘤消融治療技術(shù)，利用高壓電脈沖在細(xì)胞膜上打出納米級(jí)不可逆孔隙，使細(xì)胞內(nèi)外離子交換失衡，細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)受到破壞而最終死亡[3]；其最大優(yōu)勢(shì)在于治療過(guò)程中不產(chǎn)生明顯溫度變化，可實(shí)現(xiàn)“選擇性”消融。高壓電脈沖僅對(duì)細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層產(chǎn)生作用而血管及膽管結(jié)構(gòu)保留完整，對(duì)胃、腸道等臟器同樣具有保護(hù)作用，且消融效果不受熱沉效應(yīng)影響，適用于消融治療靠近肝門(mén)、膽囊、膈肌和結(jié)腸等肝臟特殊部位的腫瘤[4]，且已被證實(shí)安全、有效[5-11]。目前有關(guān)IRE選擇適應(yīng)證、操作標(biāo)準(zhǔn)以及合理應(yīng)用參數(shù)等尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。為更好地發(fā)揮IRE治療優(yōu)勢(shì)、規(guī)范操作及最大限度避免并發(fā)癥，特討論制定此共識(shí)。

1 適應(yīng)證與禁忌證

1.1 適應(yīng)證 ①經(jīng)影像學(xué)或病理確診的肝臟惡性腫瘤，直徑≤5 cm且病灶數(shù)≤3個(gè)，不伴遠(yuǎn)隔部位淋巴結(jié)及其他部位轉(zhuǎn)移；②患者年齡18～80歲，性別不限，可耐受全身麻醉；③無(wú)法進(jìn)行外科手術(shù)或患者拒絕外科治療；④術(shù)前影像學(xué)檢查顯示腫瘤鄰近但未侵犯至膽囊、腸管腔內(nèi)；⑤預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月，Karnofsky功能狀態(tài)量表(Karnofsky performance status scale, KPS)評(píng)分>50。

1.2 禁忌證 ①肝臟多發(fā)病灶(>3個(gè))或伴遠(yuǎn)隔部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或單個(gè)病灶直徑>5 cm；②嚴(yán)重心律失常、心臟起搏器置入病史，近期發(fā)生大面積心肌梗死；③心、肺功能無(wú)法耐受全身麻醉；④腎功能不全或因其他原因無(wú)法接受增強(qiáng)CT/MR掃描；⑤術(shù)前1周內(nèi)血常規(guī)檢查血紅蛋白<70 g/L或血小板計(jì)數(shù)<80×109/L，或近1周內(nèi)口服抗凝藥及凝血功能異常；⑥病變侵犯膽囊壁、腸管管壁全層；⑦妊娠、精神異常或其他原因不能自主配合者。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 影像學(xué)檢查 ①術(shù)前1個(gè)月內(nèi)行增強(qiáng)MR/CT檢查，明確病變與周?chē)徑Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，必要時(shí)行PET/CT檢查明確病變侵犯范圍；病變與膽囊、腸管或周?chē)芙Y(jié)構(gòu)侵犯關(guān)系不清時(shí)，應(yīng)慎重選擇經(jīng)皮IRE，避免消融術(shù)后由于腫瘤成分壞死引起管壁結(jié)構(gòu)缺失；②術(shù)前行常規(guī)心電圖、胸部X線及超聲檢查。

2.2 血液學(xué)檢查 術(shù)前1周內(nèi)行血常規(guī)、凝血功能、血生化、乙肝抗原抗體等血清學(xué)檢查，以及腫瘤標(biāo)記物等檢查。

2.3 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 ①對(duì)膽道梗阻者植入膽道支架或行經(jīng)皮膽道穿刺引流，預(yù)計(jì)支架將處于距離消融區(qū)域1 cm范圍內(nèi)時(shí)，建議選用非金屬支架[12-13]；②術(shù)前1周內(nèi)禁止使用抗凝藥物(短效抗凝藥物如低分子肝素、利伐沙班、達(dá)比加群酯等術(shù)前應(yīng)停藥至少48 h)；③術(shù)前1天行麻醉訪視評(píng)估；④術(shù)前1天口服導(dǎo)瀉藥物，保證術(shù)前腸道清潔；術(shù)前常規(guī)禁食、禁水至少6 h；留置胃管及導(dǎo)尿管；⑤對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，告知患者及家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)。

3 IRE操作原則及步驟

3.1 IRE麻醉方式及注意事項(xiàng) 應(yīng)于全身麻醉下行IRE消融。于手術(shù)室外麻醉時(shí)，環(huán)境中應(yīng)具備：①可靠的供氧設(shè)備；②吸引裝置；③廢氣清除裝置；④滿足基本麻醉監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)儀及人工復(fù)蘇球囊；⑤安全插座；⑥配有蓄電池且能清楚顯示患者和麻醉設(shè)備的照明裝置；⑦寬裕空間，可供麻醉師活動(dòng)；⑧配備除顫儀、急救藥及其他急救設(shè)備的急救車(chē)；⑨具備有效溝通及協(xié)同救助條件；⑩設(shè)備使用安全規(guī)范。

行常規(guī)誘導(dǎo)麻醉、氣管插管后，持續(xù)行橈動(dòng)脈動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)IRE致血壓升高時(shí)，及時(shí)予以降壓藥物，對(duì)持續(xù)性血壓升高可予艾司洛爾、尼卡地平等起效快且作用時(shí)間短的藥物，遇血壓變化難以糾正時(shí)，應(yīng)停止釋放電脈沖。術(shù)前應(yīng)特別注意應(yīng)用肌松藥物，避免電脈沖刺激引起局部肌肉組織收縮或發(fā)生癲癇癥狀；多采用非去極化型神經(jīng)肌肉阻滯劑，如羅庫(kù)溴銨，常規(guī)以0.6 mg/kg體質(zhì)量進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中根據(jù)釋放脈沖時(shí)局部肌肉收縮情況適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整肌松藥物或增減劑量，建議維持肌松監(jiān)測(cè)儀所示4個(gè)成串刺激(train-of-four， TOF)值為0。肌肉收縮過(guò)強(qiáng)會(huì)引起IRE電極針空間移位，消融鄰近重要臟器及血管的病變時(shí)，針尖擺動(dòng)可能造成臟器及血管機(jī)械性損傷。IRE術(shù)中心律失常多為室性心動(dòng)過(guò)速或動(dòng)脈血壓一過(guò)性升高，多可于停止釋放電脈沖后自行緩解[14-16]。

3.2 影像學(xué)引導(dǎo)方式 CT和超聲均可引導(dǎo)經(jīng)皮IRE。MRI亦可用于引導(dǎo)經(jīng)皮IRE，但因現(xiàn)階段市場(chǎng)尚缺乏IRE磁兼容設(shè)備而應(yīng)用較少。

3.2.1 CT引導(dǎo) 優(yōu)點(diǎn)：①掃描速度快；②分辨率高，顯示腹腔臟器等結(jié)構(gòu)清晰；③支持三維重建，以明確病灶與周?chē)Y(jié)構(gòu)及消融針的關(guān)系；④可靈活調(diào)整進(jìn)針?lè)较?。缺點(diǎn)：①術(shù)中多次掃描增加患者輻射劑量；②為清晰顯示血管結(jié)構(gòu)，需行增強(qiáng)掃描。

3.2.2 超聲引導(dǎo) 優(yōu)點(diǎn)：①使用方便、快捷；②無(wú)輻射；③術(shù)中顯示肝臟血管及膽道較為清晰；④可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)進(jìn)針角度及深度。缺點(diǎn)：①全麻下進(jìn)針受患者體位及呼吸影響，對(duì)于膈頂部病灶需采用人工液胸技術(shù)；②同時(shí)使用≥4支消融針時(shí)，布針及測(cè)量針距受到一定限制。

3.2.3 MRI引導(dǎo) 優(yōu)點(diǎn)：①病灶邊界顯示清晰；②無(wú)輻射；③可多角度、多層面成像；④可靈活調(diào)整進(jìn)針?lè)较?；⑤多參?shù)掃描即時(shí)評(píng)估消融效果；⑥MRI透視可實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺進(jìn)針。缺點(diǎn)：①掃描速度慢；②目前缺乏IRE磁兼容設(shè)備。

3.3 術(shù)前計(jì)劃與布針原則 術(shù)前應(yīng)根據(jù)病變位置及大小、形態(tài)，適當(dāng)選擇2～6支電極針(表1、圖1)。IRE消融時(shí)為兩兩電極針間序貫脈沖放電，故應(yīng)至少保證電極針之間的有效消融間距為1.5～2.2 cm且相互平行，盡量使消融范圍覆蓋全部病灶且超過(guò)病灶邊緣約0.5 cm。對(duì)形態(tài)不規(guī)則病灶應(yīng)在盡量避開(kāi)其他臟器及血管的前提下沿其長(zhǎng)軸布針，一次消融結(jié)束后可退針繼續(xù)消融，重疊消融區(qū)域不應(yīng)過(guò)大，且同一區(qū)域消融次數(shù)盡量不超過(guò)3次，避免發(fā)生熱損傷。病變靠近血管、膽囊或腸管等其他重要結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)盡量避免電極針針尖垂直接觸上述結(jié)構(gòu)，以防釋放脈沖時(shí)引起機(jī)械性損傷。以電極針穿刺時(shí)，應(yīng)避免緊貼血管壁，以免電極針表面溫度過(guò)高引起熱損傷[17]。于CT引導(dǎo)下穿刺時(shí)，應(yīng)采用“步進(jìn)式”進(jìn)針，避免穿過(guò)胸腔而引起肺部組織損傷；以超聲引導(dǎo)時(shí)，應(yīng)以術(shù)中超聲造影(contrast-enhanced ultrasound， CEUS)確定病灶范圍，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿入電極針。

表1 病灶大小與IRE術(shù)中建議電極針數(shù)

3.4 操作步驟及選擇消融參數(shù) 根據(jù)術(shù)前計(jì)劃適當(dāng)選擇患者體位，于體表貼定位柵(CT引導(dǎo)時(shí))，按照術(shù)前計(jì)劃將電極針穿刺至病灶邊緣，全部到位后測(cè)量針尖距離，根據(jù)電極針有效消融間距選擇消融參數(shù)，并進(jìn)行測(cè)試。肝臟含水量豐富、質(zhì)地相對(duì)均勻，針尖初始裸露端可設(shè)定為2 cm；肝門(mén)部脈管豐富、結(jié)構(gòu)不均勻，建議調(diào)節(jié)電極裸露段為1.5 cm，以免電場(chǎng)不均勻而影響消融效果。肝臟主要位于右側(cè)肋緣下，受限于肋骨，穿刺布針時(shí)無(wú)法保證全部電極針平行，但至少應(yīng)使電極針兩兩平行，以實(shí)現(xiàn)序貫消融。肝內(nèi)門(mén)靜脈存在癌栓時(shí)，可將電極針置于門(mén)靜脈兩側(cè)實(shí)施消融。消融參數(shù)中，電場(chǎng)強(qiáng)多選擇1 500～2 800 V/cm，可根據(jù)針尖距離進(jìn)行調(diào)整；脈沖數(shù)70～100個(gè)，脈寬70～90 μs。測(cè)試10～20個(gè)脈沖后，觀察電流走勢(shì)，如電流在25 A以上并呈逐漸上升趨勢(shì)且不超過(guò)45 A，提示參數(shù)選擇較為合理，可正式釋放脈沖，否則應(yīng)予以調(diào)整后再次測(cè)試，直至滿意為止。采用CT引導(dǎo)時(shí)，每消融1個(gè)循環(huán)后均需行CT掃描，根據(jù)消融區(qū)域內(nèi)病灶密度的變化確定消融區(qū)覆蓋病灶程度，如僅為部分覆蓋，應(yīng)調(diào)整消融參數(shù)再次消融，如覆蓋理想，則繼續(xù)進(jìn)行下一段消融；發(fā)現(xiàn)消融區(qū)域密度減低并出現(xiàn)少量電離氣體影后結(jié)束消融。采用超聲引導(dǎo)時(shí)，應(yīng)根據(jù)病灶實(shí)時(shí)變化調(diào)整消融參數(shù)；消融結(jié)束后超聲圖像可見(jiàn)消融區(qū)域由低回聲逐漸向高回聲轉(zhuǎn)變，CEUS動(dòng)脈期及門(mén)靜脈期消融區(qū)無(wú)明顯強(qiáng)化，消融區(qū)周?chē)梢?jiàn)環(huán)狀強(qiáng)化。術(shù)后即刻行增強(qiáng)CT掃描或CEUS，評(píng)價(jià)消融灶覆蓋情況、有無(wú)血管及其他重要結(jié)構(gòu)損傷。

4 術(shù)后護(hù)理

患者復(fù)蘇后由麻醉醫(yī)師護(hù)送返回病房，予以心電監(jiān)護(hù)、常規(guī)抗生素及營(yíng)養(yǎng)支持治療，酌情使用鎮(zhèn)痛藥物；如術(shù)后6 h無(wú)腹腔內(nèi)出血，建議予低分子肝素皮下注射，以預(yù)防消融區(qū)域血管內(nèi)血栓形成。

5 并發(fā)癥的預(yù)防及處理

5.1 心律失常 IRE釋放高壓電脈沖致消融區(qū)域內(nèi)細(xì)胞膜穿孔而形成大量離子通道，跨膜電勢(shì)改變引起人體生物電紊亂而誘發(fā)心律失常；刺激神經(jīng)肌肉組織則可引起重度肌肉收縮和癲癇。研究[18]表明，IRE用于鄰近心臟的病變時(shí)更易引發(fā)心律失常，故對(duì)距離心臟≤1.7 cm的病灶行IRE消融時(shí)應(yīng)十分謹(jǐn)慎。IRE設(shè)備配備同步心電監(jiān)護(hù)裝置，可識(shí)別心動(dòng)周期的絕對(duì)不應(yīng)期，以確保在不應(yīng)期釋放電脈沖。但對(duì)于有心律失常病史或病灶位于膈下患者，應(yīng)注意IRE引起心律失常的風(fēng)險(xiǎn)可能增加并做好相應(yīng)準(zhǔn)備。

5.2 靜脈血栓形成 對(duì)鄰近門(mén)靜脈或下腔靜脈病變，應(yīng)嚴(yán)格把控適應(yīng)證；病變完全包繞血管可致管腔受壓狹窄(>70%)、血流減慢，IRE術(shù)后消融區(qū)局部水腫可進(jìn)一步加重管腔狹窄。此外，IRE消融雖不會(huì)對(duì)血管結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不可逆破壞，但可引起血管內(nèi)皮可逆性損傷，使血液流速減慢而易形成血栓，引起腹腔積液。建議對(duì)IRE消融術(shù)后患者以常規(guī)劑量低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，消融區(qū)域內(nèi)含管徑較細(xì)的血管時(shí)，尤應(yīng)注意預(yù)防血栓形成[19-23]。

5.3 出血 主要原因：①電極針穿刺機(jī)械性損傷血管結(jié)構(gòu)，術(shù)中或術(shù)后CT及超聲均可顯示，必要時(shí)可行介入栓塞；②術(shù)前腫瘤侵及血管壁全層，消融在導(dǎo)致腫瘤壞死的同時(shí)造成血管結(jié)構(gòu)損傷而引起出血；③消融使部分受腫瘤侵犯的血管管壁的完整性遭到破壞而形成假性動(dòng)脈瘤，常于術(shù)后2～4周出血，故應(yīng)于術(shù)后1個(gè)月行影像學(xué)復(fù)查。

5.4 熱損傷 IRE雖為常溫消融技術(shù)，但以過(guò)多脈沖消融時(shí)，鄰近電極針組織可發(fā)生凝固性壞死，故布針時(shí)應(yīng)盡量避免電極針過(guò)于靠近血管等重要結(jié)構(gòu)[17]。合理選擇消融參數(shù)、避免對(duì)同一區(qū)域進(jìn)行多次消融，對(duì)于預(yù)防熱損傷具有更重要意義。釋放脈沖時(shí)，如消融區(qū)內(nèi)存在金屬植入物，易影響電流走向，導(dǎo)致電場(chǎng)不均勻、消融不徹底或周?chē)匾M織損傷[12-13]。

5.5 感染 IRE消融肝臟腫瘤時(shí)，電極針須穿過(guò)肝組織，可致膽道損傷，使膽汁漏入腹腔，增加術(shù)后腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤侵犯腸管全層時(shí)，消融后脫落的腫瘤壞死組織可使部分腸管壁結(jié)構(gòu)缺失、腸內(nèi)容物漏入腹腔。對(duì)膽腸吻合術(shù)后患者行IRE消融，發(fā)生肝膿腫的風(fēng)險(xiǎn)增加[7-8]。術(shù)前進(jìn)行充分、詳細(xì)的影像學(xué)評(píng)估及合理規(guī)劃穿刺路徑有助于規(guī)避感染風(fēng)險(xiǎn)。

5.6 其他 肝臟腫瘤位置較高、鄰近膈頂時(shí)，以電極針穿刺可能經(jīng)過(guò)胸腔，造成氣胸或肋間動(dòng)脈損傷等。術(shù)中應(yīng)由麻醉醫(yī)師以呼吸機(jī)配合患者呼吸，減少進(jìn)針時(shí)呼吸引起的膈肌運(yùn)動(dòng)。

6 術(shù)后評(píng)價(jià)及隨訪

IRE消融后，應(yīng)于術(shù)后1周內(nèi)、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物和影像學(xué)檢查，病情穩(wěn)定后每6個(gè)月隨訪1次。影像學(xué)檢查以增強(qiáng)CT和MR為主，以便于對(duì)照；術(shù)后6個(gè)月建議行PET/CT檢查。

評(píng)價(jià)消融療效標(biāo)準(zhǔn)：①完全消融(complete ablation, CA)，隨訪影像學(xué)增強(qiáng)檢查顯示腫瘤完全壞死、無(wú)強(qiáng)化，腫瘤消融率(ablation rate, AR)為100%；②不完全消融(incomplete ablation, IA)，AR不足100%，與術(shù)前相比病灶滅活情況分為3度，Ⅰ度75%≤AR<100%，Ⅱ度50%≤AR<75%，Ⅲ度AR<50%。

7 個(gè)體化治療方案選擇及IRE應(yīng)用前景

IRE消融用于治療肝臟腫瘤，對(duì)于直徑≤2 cm病灶的消融效果明顯優(yōu)于>2 cm且≤3 cm者，而對(duì)直徑>3 cm病灶的消融效果較差[11,23-25]。對(duì)于直徑≤3 cm且靠近肝門(mén)部等重要結(jié)構(gòu)的肝臟腫瘤，IRE可作為治療首選。對(duì)原發(fā)性肝癌可采用IRE或其他消融方式進(jìn)行原位消融；對(duì)多發(fā)肝轉(zhuǎn)移癌，IRE作為減瘤手段時(shí)，推薦以IRE聯(lián)合靶向治療、化學(xué)治療或免疫治療。IRE可以作為治療不能手術(shù)切除的肝門(mén)部膽管癌的方法。IRE術(shù)后膽道梗阻患者癥狀減輕、生活質(zhì)量明顯改善，且遠(yuǎn)期生存率有望提高[26]。目前免疫治療聯(lián)合IRE正成為新的研究方向，越來(lái)越多的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，IRE不僅引起腫瘤細(xì)胞凋亡，而更多地引起細(xì)胞壞死性凋亡或細(xì)胞焦亡[27]。IRE消融或有利于程序性死亡(蛋白)-1(programmed death-1, PD-1)配體(PD-L1)及免疫細(xì)胞表達(dá)，對(duì)重塑腫瘤微環(huán)境也具有一定作用[28-31]。目前IRE聯(lián)合免疫治療仍處于探索階段，臨床可根據(jù)病情合理選擇免疫治療藥物，但對(duì)于藥物種類、給藥時(shí)機(jī)、劑量及頻次等尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。合理把握適應(yīng)證，結(jié)合消融技術(shù)優(yōu)勢(shì)及病情進(jìn)行個(gè)體化選擇，有助于提升治療的安全性、有效性及經(jīng)濟(jì)性[32]。

除聯(lián)合治療外，IRE用于肝移植術(shù)前橋接治療及移植術(shù)后肝腫瘤復(fù)發(fā)也取得了一定進(jìn)展，未來(lái)或可成為治療移植肝腫瘤的新的輔助手段[33-34]。隨著IRE技術(shù)不斷更新，高頻IRE的問(wèn)世，有望在未來(lái)數(shù)年內(nèi)克服IRE術(shù)中需要全麻及肌松藥的不足，實(shí)現(xiàn)單針消融更大區(qū)域，在更安全、更簡(jiǎn)便的消融環(huán)境中獲得更多治療收益。

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