胃癌根治術(shù)后手術(shù)部位感染的病原學(xué)特征及危險因素分析

王坤 張玉盼 楊亞鵬

（河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院普外科 新鄉(xiāng) 453000）

胃癌臨床發(fā)生率較高，且預(yù)后較差，嚴(yán)重危及患者的生命安全，故需予以積極治療[1～2]。針對胃癌患者，臨床主要采用以手術(shù)為主的綜合治療，其中胃癌根治術(shù)是目前臨床治療胃癌患者的主要手術(shù)之一[3～4]。雖然胃癌根治術(shù)能夠有效清除患者的病變組織，控制病情的進(jìn)展，但術(shù)后并發(fā)癥仍是影響胃癌根治術(shù)效果與患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素，其中手術(shù)部位感染（SSI）最為常見，且不利于病情的控制[5～6]。因此，對誘發(fā)SSI 的影響因素進(jìn)行有效分析，對于指導(dǎo)臨床進(jìn)行合理規(guī)范的預(yù)防措施制定，改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究分析胃癌根治術(shù)后SSI 的病原種類及與其發(fā)生的相關(guān)危險因素，以期為臨床預(yù)防、干預(yù)提供參考?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年10月至2020年10月收治的126例胃癌根治術(shù)患者為研究對象。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：K201905）。126例患者男79例，女 47例；年齡42～71 歲，平均（53.59±2.64）歲；臨床分期，Ⅰ期 36例，Ⅱ期 31例，Ⅲ期 34例，Ⅳ期 25例；癌癥性質(zhì)，腺癌64例，腺鱗癌40例，印戒細(xì)胞癌22例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級，Ⅰ級68例，Ⅱ級58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床相關(guān)檢查確診為胃癌，具有手術(shù)相關(guān)指征；簽訂知情同意書；依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料缺失者；有精神疾患者；合并其他惡性腫瘤者；重要臟器功能嚴(yán)重不全者；有免疫性疾病或凝血功能異常者；近期服用糖皮質(zhì)激素治療者；既往有腹腔手術(shù)史者；合并其他消化系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；術(shù)前發(fā)生醫(yī)院感染者。SSI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國外科醫(yī)師協(xié)會和美國外科感染協(xié)會于2016年更新的診斷指南標(biāo)準(zhǔn)，在手術(shù)后30 d 內(nèi)發(fā)生感染，感染病灶僅累及切口或者切口下組織，同時至少符合以下3 項診斷標(biāo)準(zhǔn)之一：（1）切口淺部組織有化膿性液體；（2）切口淺組織滲出液樣本或者組織的病原學(xué)檢查呈陽性；（3）切口局部出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛、觸痛等局部感染癥狀或體征。

1.2 檢測方法 病原菌采集：（1）在采集時嚴(yán)格注意無菌操作，采集患者切口分泌物，避免皮膚或環(huán)境致病菌污染，連續(xù)采樣3 次。（2）病原菌培養(yǎng)及鑒定：將分泌物接種于培養(yǎng)基上，培養(yǎng)基以牛肉湯、蛋白胨、氯化鈉、葡萄糖、血液等和某些細(xì)菌所需的特殊物質(zhì)配制成液體，于37℃培養(yǎng)48 h，挑取菌落以VITEK 2 Compact 全自動微生物鑒定系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，若存在細(xì)菌生長，則采用革蘭陽性菌鑒定板、革蘭陰性菌鑒定板與真菌鑒定板7～8 h 后對生長的細(xì)菌進(jìn)行鑒定，若同一種菌株生長≥2 次即為陽性。（3）藥敏試驗：采用藥敏紙片與藥敏平板進(jìn)行藥敏實(shí)驗，藥敏試驗結(jié)果根據(jù)NCCLS-2013 推薦鑒定標(biāo)準(zhǔn)評估。

1.3 SSI 的危險因素分析 收集患者年齡、性別、合并高血壓、合并糖尿病、術(shù)前住院時間、術(shù)中輸血情況、臨床分期、手術(shù)方式、營養(yǎng)狀況等，將發(fā)生SSI 的患者與未發(fā)生SSI 的患者進(jìn)行上述資料對比，分析發(fā)生SSI 的危險因素。

1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄胃癌根治術(shù)后手術(shù)部位感染（SSI）的發(fā)生情況。（2）檢測胃癌根治術(shù)后發(fā)生SSI 的病原菌。（3）記錄胃癌根治術(shù)后發(fā)生SSI 的病原菌耐藥性。（4）分析胃癌根治術(shù)后發(fā)生SSI 的危險因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗；計量資料以（）表示，行t檢驗；多因素采用Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌根治術(shù)后SSI 的發(fā)生情況 126例胃癌根治術(shù)患者術(shù)后發(fā)生SSI 的有42例，感染率為33.33%。

2.2 胃癌根治術(shù)后發(fā)生SSI 的病原菌 42例發(fā)生SSI 的胃癌根治術(shù)患者標(biāo)本中共分離出51 株病原菌，其中革蘭陰性菌31 株，占比60.78%，主要為大腸埃希菌（19.61%）、銅綠假單胞菌（17.65%）、肺炎克雷伯菌（13.73%）；革蘭陽性菌19 株，占比37.25%，主要為金黃色葡萄球菌（17.65%）、腸球菌屬（11.76%）；真菌1 株，占比1.96%，主要為白假絲酵母菌（1.96%）。見表1。

表1 胃癌根治術(shù)后發(fā)生SSI 的病原菌（n＝51）

2.3 胃癌根治術(shù)后發(fā)生SSI 的主要革蘭陰性菌耐藥性 主要革蘭陰性菌對頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢曲松、氨芐西林、哌拉西林耐藥率高，對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、氨曲南耐藥率低。見表2。

表2 胃癌根治術(shù)后發(fā)生SSI 的主要革蘭陰性菌耐藥性分析[例（%）]

2.4 胃癌根治術(shù)后發(fā)生SSI 的主要革蘭陽性菌耐藥性 主要革蘭陽性菌對青霉素G、四環(huán)素、紅霉素、克林霉素耐藥率高，對萬古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因耐藥率低。見表3。

表3 胃癌根治術(shù)后發(fā)生SSI 的主要革蘭陽性菌耐藥性分析[例（%）]

2.5 胃癌根治術(shù)后發(fā)生SSI 的影響因素 影響因素分析顯示，性別、合并高血壓、術(shù)前住院時間、術(shù)中輸血與胃癌根治術(shù)后發(fā)生SSI 無關(guān)（P＞0.05）；年齡、臨床分期、合并糖尿病、手術(shù)方式、營養(yǎng)狀況與胃癌根治術(shù)后發(fā)生SSI 有顯著相關(guān)性（P＜0.05）。見表4。

表4 胃癌根治術(shù)后發(fā)生SSI 的影響分析[例（%）]

2.6 胃癌根治術(shù)后發(fā)生SSI 的獨(dú)立因素 多因素分析顯示，年齡≥65 歲、臨床Ⅲ～Ⅳ期、糖尿病患者、開腹手術(shù)、營養(yǎng)不良等是胃癌根治術(shù)后發(fā)生SSI 的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。見表5。

表5 胃癌根治術(shù)后發(fā)生SSI 的獨(dú)立因素分析

3 討論

胃癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。手術(shù)為胃癌的主要治療措施之一[7～8]，但手術(shù)具有創(chuàng)傷性，加之胃癌患者自身多免疫功能低下，術(shù)后并發(fā)癥難以避免，其中SSI 為胃癌根治術(shù)后常見并發(fā)癥，亦是影響手術(shù)效果及患者預(yù)后的重要因素[9～10]。

明確胃癌根治術(shù)后SSI 的病原菌及與其發(fā)生的相關(guān)危險因素是及時有效地預(yù)防和治療的前提。本研究結(jié)果顯示，126例胃癌根治術(shù)患者術(shù)后發(fā)生SSI的有42例，占比33.33%，提示術(shù)后感染率較高，臨床需予以重視。42例發(fā)生SSI 的胃癌根治術(shù)患者標(biāo)本革蘭陰性菌感染占60.78%，而革蘭陽性菌占37.25%，真菌只占1.96%，提示胃癌根治術(shù)患者術(shù)后發(fā)生SSI 的主要病原菌為革蘭陰性菌。分析原因認(rèn)為胃癌根治術(shù)是Ⅱ、Ⅲ類切口的手術(shù)，術(shù)中胃和腸道中的內(nèi)容物會污染腹腔，且手術(shù)具有創(chuàng)傷性，患者在術(shù)后機(jī)體免疫力急劇降低，胃腸功能減弱，加之菌群發(fā)生異位，極易導(dǎo)致SSI。同時，大腸埃希菌等革蘭陰性菌是條件致病菌，多在機(jī)體免疫功能降低時誘發(fā)感染，而行胃癌根治術(shù)的患者受手術(shù)創(chuàng)傷性的影響，導(dǎo)致其機(jī)體免疫力急劇降低，故極易被革蘭陰性菌等病原菌入侵而誘發(fā)感染，故革蘭陰性菌的檢出率較高[11]。本研究結(jié)果還顯示，主要革蘭陰性菌對頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢曲松、氨芐西林、哌拉西林耐藥率高，對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、氨曲南耐藥率低；主要革蘭陽性菌對青霉素G、四環(huán)素、紅霉素、克林霉素耐藥率高，對萬古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因耐藥率低，提示無論是革蘭陰性菌還是革蘭陽性菌均對臨床很常見的廣譜抗菌藥物具有較高的耐藥性。分析原因在于臨床醫(yī)師在患者感染后，多是憑借自身的主觀經(jīng)驗進(jìn)行抗菌藥物的選用，未按照細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗的結(jié)果進(jìn)行藥物的使用，從而導(dǎo)致選用的藥物多為廣譜抗菌藥，進(jìn)而致使病原菌的耐藥性不斷加劇。因此，臨床需嚴(yán)格按照細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行抗菌藥物的選用，盡可能地選用窄譜抗菌藥，以此遏制耐藥菌在院內(nèi)的傳播。本研究危險因素分析結(jié)果顯示，年齡≥65 歲、臨床Ⅲ～Ⅳ期、有糖尿病、開腹手術(shù)、營養(yǎng)不良是胃癌根治術(shù)后發(fā)生SSI 的獨(dú)立危險因素，究其原因主要是患者年齡大，身體機(jī)能越差，術(shù)后免疫能力降低明顯，因此感染的概率較高[12～13]。臨床Ⅲ～Ⅳ期癌癥進(jìn)展到晚期時，病灶相對較大，手術(shù)的危險性升高，此時的患者多處于負(fù)氮平衡狀況，加之癌癥晚期的患者還會接受大劑量的聯(lián)合化療，導(dǎo)致其骨髓抑制，白細(xì)胞計數(shù)減低，另外癌癥晚期的患者還需更多的接受一些輔助治療，從而進(jìn)一步損傷其免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致SSI 發(fā)生風(fēng)險增加。糖尿病糖脂代謝紊亂及血管功能異常，延長切口愈合時間，易誘發(fā)SSI。開腹手術(shù)具有較大的創(chuàng)傷性和損傷，切口較長，術(shù)中出血量較多，則極易發(fā)生感染[14～15]。營養(yǎng)不良也導(dǎo)致機(jī)體代謝能力及免疫功能降低，影響抗菌藥物的吸收及機(jī)體抵抗病原菌的能力，因此SSI 發(fā)生風(fēng)險較高。針對以上危險因素，提出以下幾點(diǎn)預(yù)防建議：（1）入院后充分評估患者機(jī)體的狀態(tài)和對手術(shù)的耐受程度，并采用吹氣球的方式對患者的肺功能進(jìn)行鍛煉，并且在術(shù)前3 d開始進(jìn)行流食，并在術(shù)前2 h 將500 ml 10%葡萄糖注射液溫?zé)?，予以患者口服，以此促進(jìn)患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)。而對于胃癌晚期的患者，可提高營養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)，必要時給予增強(qiáng)免疫力的藥物。（2）術(shù)中需做好保溫措施，并限制補(bǔ)液，避免因大量補(bǔ)液造成的組織水腫，給術(shù)后切口愈合造成困難。（3）術(shù)后還需按患者自身情況進(jìn)行功能鍛煉，并在術(shù)后早期予以口香糖咀嚼法，促進(jìn)唾液分泌，加快腸道功能恢復(fù)，以此減少SSI 的發(fā)生。

綜上所述，胃癌根治術(shù)后發(fā)生SSI 的病原菌主要為革蘭陰性菌，多種病原菌均對臨床常用的廣譜抗菌藥表現(xiàn)出較高的耐藥性，年齡≥65 歲、臨床Ⅲ～Ⅳ期、患糖尿病、開腹手術(shù)、營養(yǎng)不良是SSI 發(fā)生的主要影響因素，臨床應(yīng)據(jù)此采取積極有效的干預(yù)措施，以預(yù)防SSI 的發(fā)生。