CO2氣膀胱鏡聯(lián)合窄帶成像技術(shù)在非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌治療中的應(yīng)用

陳 勇，王 東，舒 濤，孫康偉，趙建波，王 敏，黃 怡，王 平，鄭 航，蔡志軒，邱建新,楊增悅

（1. 西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710100；2. 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710032）

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，膀胱癌發(fā)病率居全球惡性腫瘤第九位，男性發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性[1]，其中約75%為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC）[2]。局限于黏膜層的乳頭狀腫瘤為T(mén)a 期，約占70%；侵犯固有層的乳頭狀腫瘤為T(mén)1 期，約占20%；局限于黏膜的扁平、高等級(jí)腫瘤為Cis 期，約占10%[3-4]，以上統(tǒng)稱為NMIBC。目前白光膀胱鏡（white light cystoscope，WLC）檢查和經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）分別是診斷和治療NMIBC 的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于NMIBC 病變微小，且常呈多灶性生長(zhǎng)，WLC 對(duì)膀胱腫瘤的早期病變檢測(cè)不夠精確，常導(dǎo)致漏診，故術(shù)中腫瘤殘留率和術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率均較高[5-6]。因此，探索新的成像技術(shù)或檢查方式，提高腫瘤檢出率及降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)NMIBC 的診治有重要意義。內(nèi)鏡窄帶成像（narrow band imaging，NBI）是一種新型成像技術(shù)，改善了圖像對(duì)比度，能更好地顯現(xiàn)黏膜的細(xì)微結(jié)構(gòu)，從而提高膀胱腫瘤的檢出率[7]。另外，清晰的視野是任何膀胱鏡檢查成功的關(guān)鍵，目前臨床上多采用生理鹽水充盈膀胱行膀胱鏡檢查，但嚴(yán)重血尿或檢查中膀胱出血常導(dǎo)致操作視野不清[8]。2019 年我院采用自身對(duì)照方案，序貫普通WLC 和CO2氣膀胱鏡聯(lián)合NBI 分別對(duì)初診為淺表性膀胱癌的78 例患者進(jìn)行檢查，并常規(guī)行TURBT。現(xiàn)回顧這些病例資料以期探討兩種模式膀胱鏡下NMIBC 診斷的準(zhǔn)確性，觀察CO2氣膀胱鏡安全性，總結(jié)隨訪期內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料2019 年6 月-2020 年2 月在西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院泌尿外科和空軍軍醫(yī)大學(xué)（第四軍醫(yī)大學(xué)）唐都醫(yī)院泌尿外科初診為淺表性膀胱腫瘤的78例患者資料作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②初診為淺表性膀胱腫瘤，本次入院前未接受過(guò)手術(shù)及放化療者；③手術(shù)方式為T(mén)URBT，術(shù)后常規(guī)行膀胱灌注化療；④預(yù)計(jì)生存期＞6 個(gè)月，卡氏評(píng)分≥80；⑤患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病檢為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌；②合并嚴(yán)重未控制的內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病等，或伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病者；③合并心肺功能、肝腎功能、凝血功能障礙者；④處于急性感染期或有膀胱嚴(yán)重出血者；⑤妊娠及哺乳期婦女；⑥研究時(shí)間區(qū)間之前系膀胱腫瘤復(fù)發(fā)患者。

1. 2 檢查及手術(shù)方法

1. 2. 1 膀胱鏡檢查 采用F26Olympus 等離子電切鏡（日本奧林巴斯公司生產(chǎn)），沖洗液為生理鹽水。具有NBI 功能Olympus 成像設(shè)備，在操作過(guò)程中可隨時(shí)切換成WLC 和NBI 模式觀察膀胱內(nèi)病灶。

所有檢查均由兩位高水平高年資主治醫(yī)師完成，每位患者先行WLC 檢查，再行CO2氣膀胱鏡聯(lián)合NBI 檢查。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者血壓、心率變化。其中12 例患者在CO2氣膀胱鏡聯(lián)合NBI 檢查前后均進(jìn)行了血?dú)夥治鰴z測(cè)。患者全身麻醉后，取截石位，直視下置入膀胱鏡。生理鹽水充盈膀胱，先用WLC 按順時(shí)針觀察膀胱壁1 周，包括膀胱三角區(qū)、兩側(cè)輸尿管開(kāi)口、膀胱兩側(cè)壁及前后壁、膀胱頂部及頸部，男性還需檢查前列腺部尿道、精阜，明確腫瘤的部位、大小、形態(tài)、數(shù)目、出血情況、活動(dòng)度、腫瘤蒂的寬度和距離輸尿管開(kāi)口的距離。再切換成NBI 模式，順序如上，CO2氣膀胱壓力維持在10～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。對(duì)比WLC 和CO2氣膀胱鏡聯(lián)合NBI 檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤組織的數(shù)目、大小、位置，并對(duì)所有腫瘤組織及可疑病變?nèi)』顧z，前后2 次活檢位置不一致則單獨(dú)送檢；前后2 次活檢為同一部位則取1 次送檢。

1. 2. 2 TURBT 手術(shù)以等離子電切環(huán)為手術(shù)器械，在距離腫瘤基底邊緣1 cm 處切開(kāi)正常膀胱黏膜，沿腫瘤基底采用鈍銳性結(jié)合的方式，將整個(gè)腫瘤完整切除，深至膀胱肌層。如腫瘤較大，則進(jìn)行碎塊狀切除。通過(guò)取瘤器將膀胱腫瘤完整取出，或使用艾力克吸出碎塊狀腫瘤組織。徹底止血，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后膀胱內(nèi)注入無(wú)菌蒸餾水300 mL 保留灌注10 min，術(shù)后保留導(dǎo)尿。如尿管引流顏色較紅，可給予生理鹽水膀胱持續(xù)沖洗2～3 d。膀胱穿孔者保留尿管2 周。術(shù)后參照《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》方案給予吉西他濱膀胱內(nèi)即刻灌注及維持灌注化療[9]。

1. 3 觀察指標(biāo)在不告知病理科醫(yī)生患者的分組及檢查方法的情況下，以病理學(xué)診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析比較WLC 膀胱鏡與CO2氣膀胱鏡聯(lián)合NBI 兩種檢查模式下NMIBC 診斷的準(zhǔn)確性；比較麻醉后WLC 檢查前后，CO2氣膀胱鏡聯(lián)合NBI 檢查前后患者血壓、心率的變化情況，記錄行血?dú)夥治龌颊邫z查前后pH 值、PaCO2及PaO2；術(shù)后按《中國(guó)泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》推薦進(jìn)行隨訪和膀胱鏡復(fù)查，并統(tǒng)計(jì)隨訪期內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布者以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較使用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2. 1 兩種方式膀胱鏡檢查的準(zhǔn)確性78 例初診為淺表性膀胱腫瘤患者共取活檢121 處，最終確診陽(yáng)性病灶107 處，共確診NMIBC 患者56 例，總確診率為71.79%。其中48 例（85.71%）經(jīng)WLC 檢測(cè)后，在CO2氣膀胱鏡聯(lián)合NBI 模式未發(fā)現(xiàn)新腫瘤病灶，共檢出76 處病灶；8 例（14.29%）經(jīng)WLC 檢測(cè)后，在CO2氣膀胱鏡聯(lián)合NBI 模式下又檢測(cè)出新腫瘤，兩種膀胱鏡聯(lián)合共檢出31 處病灶。兩種方式檢測(cè)到的病變的病理特征見(jiàn)表1，病理表現(xiàn)示例見(jiàn)圖1。

圖1 膀胱腫瘤患者CO2 氣膀胱鏡下觀

表1 NBI（窄帶成像）發(fā)現(xiàn)新病灶和未發(fā)現(xiàn)新病灶組患者的膀胱鏡及活檢結(jié)果 [例（%）]

2. 2 兩種方式膀胱鏡檢查的安全性WLC 膀胱鏡和CO2氣膀胱鏡聯(lián)合NBI 方式檢查過(guò)程中，患者血壓和心率指標(biāo)無(wú)明顯變化，兩種檢測(cè)方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。12 例患者CO2氣膀胱鏡聯(lián)合NBI 檢查前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示，患者檢查前后pH 值、PaCO2及PaO2指標(biāo)無(wú)明顯變化，均在正常范圍之內(nèi)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表2 WLC（白光膀胱鏡）和CO2 氣膀胱鏡聯(lián)合NBI（窄帶成像）檢查前后患者血壓和心率變化 （±s）

表2 WLC（白光膀胱鏡）和CO2 氣膀胱鏡聯(lián)合NBI（窄帶成像）檢查前后患者血壓和心率變化 （±s）

參數(shù)舒張壓/mmHg收縮壓/mmHg心率/次·min-1檢查前檢查后檢查前檢查后檢查前檢查后WLC 63.61±10.17 63.92±15.43 104.62±18.53 105.56±19.87 62.66±7.65 61.24±8.16 CO2氣膀胱鏡聯(lián)合NBI 64.13±14.37 65.15±15.08 111.51±22.78 107.49±21.35 63.64±7.36 62.15±7.50 t值0.417 1.230 1.653 0.053 0.257 0.784 P值0.679 0.224 0.104 0.958 0.798 0.436

表3 CO2 氣膀胱鏡聯(lián)合NBI（窄帶成像）檢查前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)的變化 （±s）

表3 CO2 氣膀胱鏡聯(lián)合NBI（窄帶成像）檢查前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)的變化 （±s）

血?dú)夥治鲋笜?biāo)pH值PaCO2 /mmHg PaO2 /mmHg檢查前7.43±0.05 38.45±4.26 245.09±61.25檢查后7.42±0.04 38.74±4.37 247.46±57.27 t值0.035 0.567 1.733 P值0.972 0.575 0.094

2. 3 患者隨訪期間復(fù)發(fā)率比較患者隨訪12～22 個(gè)月，平均隨訪（17.36±4.58）個(gè)月。共有19 例患者復(fù)發(fā)，初次復(fù)發(fā)的持續(xù)時(shí)間為372±7.39（95%CI：269.70～433.68）d，隨訪期間復(fù)發(fā)率為33.93%。

3 討 論

在過(guò)去的幾十年里，盡管診斷及治療方式不斷進(jìn)步，但使用WLC 行TURBT、并輔以膀胱灌注化療或免疫治療，仍然是診斷和治療NMIBC 的金標(biāo)準(zhǔn)[10-11]。然而，即使TURBT 完全切除Ta 期和T1 期腫瘤，仍有70%的患者可能復(fù)發(fā)，NMIBC 術(shù)后5 年復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～80%[12]。這可能是因?yàn)槲⑷轭^狀或早期扁平原位癌很難通過(guò)WLC 檢測(cè)到，導(dǎo)致漏診，漏診率約為10%～20%[13-14]。因此，如何提高NMIBC 的病灶檢出，降低術(shù)后高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)重大挑戰(zhàn)[15]。

NBI 是一種新的成像技術(shù)。它是將白光光譜進(jìn)行濾過(guò)、窄化，產(chǎn)生415 nm（藍(lán)色）和540 nm（綠色）波長(zhǎng)的光譜，這些光譜可以不同程度地穿透黏膜，增強(qiáng)黏膜血管系統(tǒng)的可視化，并突出尿路上皮腫瘤的腫瘤新生血管[16]。這些特征使得NBI 可以發(fā)現(xiàn)小的或平坦的早期腫瘤，從而提高內(nèi)鏡診斷的準(zhǔn)確率[17]。研究表明，NBI 對(duì)原發(fā)性和復(fù)發(fā)性NMIBC 的檢出率較WLC 高[13，18]。HERR 等[19]對(duì)427 例 復(fù) 發(fā) 性 膀 胱 腫 瘤進(jìn)行了NBI 和WLC 的對(duì)照研究，結(jié)果顯示NBI 膀胱鏡對(duì)于NMIBC 的檢出率高于標(biāo)準(zhǔn)的WLC 膀胱鏡。GIULIANELLI 等[20]研究顯示，檢測(cè)能力能增加約30%，尤其是單灶＜3 cm 或復(fù)發(fā)性病變效果更優(yōu)。

臨床上多采用液體為介質(zhì)（生理鹽水、滅菌水等）使膀胱充盈行尿道膀胱鏡檢查，而清晰的視野是膀胱鏡檢查成功的關(guān)鍵。有嚴(yán)重血尿或檢查中膀胱出血常導(dǎo)致操作視野不清，延長(zhǎng)了檢查時(shí)間，又增加患者痛苦，甚至導(dǎo)致檢查失敗，從而延誤疾病的診治。近些年隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，CO2氣體已廣泛用于腹腔鏡建立人工氣腹，而膀胱為人體的一個(gè)生理腔隙，同樣可將CO2氣體用于建立氣膀胱[21]。CIUDIN等[22]報(bào)道在肉眼血尿患者中使用空氣輔助膀胱鏡檢查，對(duì)血尿原因診斷的敏感性和特異性均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)膀胱鏡，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生。SUMMERS等[23]認(rèn)為膀胱內(nèi)使用高壓空氣有可能導(dǎo)致氣體栓塞。然而，SHULTHEISS 等[24]回顧性分析既往的相關(guān)文獻(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)空氣輔助膀胱鏡檢查中及檢查后有空氣栓塞的報(bào)道。OLIVEIRA 等[25]總結(jié)了47 例婦科手術(shù)中為避免損傷輸尿管而使用CO2氣膀胱鏡觀察輸尿管噴尿的病例，證實(shí)CO2氣膀胱鏡是一種快速、簡(jiǎn)單、安全、有效的技術(shù)?？傊珻O2氣膀胱鏡具有安全性高、手術(shù)視野清晰等特點(diǎn)，即使在出血較為嚴(yán)重的情況下依然可以獲得良好的檢查效果，這與血液不隨氣體彌散、出血沉淀于低位等有關(guān)。 本研究中，8 例（14.29%）經(jīng)WLC 檢測(cè)后，在CO2氣膀胱鏡聯(lián)合NBI模式下又檢測(cè)出新腫瘤，這表明，CO2氣膀胱鏡聯(lián)合NBI 技術(shù)對(duì)病變的敏感度高于WLC。CO2氣膀胱鏡聯(lián)合NBI 能發(fā)現(xiàn)被WLC 忽視的病灶，提高腫瘤檢出率。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者血壓、心率變化發(fā)現(xiàn)，兩種膀胱鏡檢查前后患者血壓、心率指標(biāo)無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），CO2氣膀胱鏡聯(lián)合NBI 檢查前后患者動(dòng)脈pH 值、PaCO2及PaO2無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明CO2氣膀胱鏡用于NMIBC 檢查是安全的。術(shù)后隨訪1 年，患者復(fù)發(fā)率為33.93%（19 例），低于文獻(xiàn)報(bào)道的NMIBC 腫瘤復(fù)發(fā)率，分析原因可能為：一方面，WLC+CO2氣膀胱鏡聯(lián)合NBI 能夠檢測(cè)出更多的早期腫瘤，提高了腫瘤檢出率，進(jìn)而降低腫瘤復(fù)發(fā)率；另一方面，大部分腫瘤復(fù)發(fā)在2 年內(nèi)，本研究隨訪時(shí)間較短，還需進(jìn)一步隨訪以獲得更多的預(yù)后數(shù)據(jù)。

綜上所述，TURBT 是治療NMIBC 的有效方法，NBI 是WLC 的 有 效 補(bǔ) 充，CO2氣 為 介 質(zhì) 的NBI 視 野更清晰，在膀胱內(nèi)出血較為嚴(yán)重、膀胱容量減小、視野較為模糊的情況下尤其適用，為臨床早期治療提供了一種可靠的診斷方式，且具有一定的安全性。另外，水介質(zhì)NBI 膀胱鏡存在能見(jiàn)度差的問(wèn)題，有漏診的風(fēng)險(xiǎn)，而CO2氣介質(zhì)NBI 能見(jiàn)度有明顯提高，缺點(diǎn)是膀胱黏膜上會(huì)有反光，有時(shí)候需變換角度觀察?？傊鳛橐环N新的診斷治療方式，CO2氣膀胱鏡聯(lián)合NBI技術(shù)檢查后再常規(guī)行TURBT 術(shù)，是膀胱腫瘤手術(shù)治療方案的重要補(bǔ)充。