機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎動(dòng)脈分支阻斷腎部分切除術(shù)（“大家泌尿網(wǎng)”觀看手術(shù)視頻）

黃吉煒，陳 瓊，黃翼然

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科，上海 200127）

傳統(tǒng)的腎部分切除術(shù)（partial nephrectomy, PN）需要阻斷患側(cè)腎動(dòng)脈主干，患側(cè)腎臟的所有腎單位均會(huì)遭受缺血再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)術(shù)后腎功能的恢復(fù)造成了一定影響[1-2]。隨著血管成像技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)前影像學(xué)檢查，如計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography, CTA）或核磁共振血管成像（magnetic resonance angiography, MRA），可以精確地評(píng)估腎腫瘤的供血?jiǎng)用}分支[3]。在PN 術(shù)中選擇性地阻斷供應(yīng)腫瘤的腎動(dòng)脈分支，可避免其他腎動(dòng)脈分支供血區(qū)域的腎單位受到缺血再灌注損傷，更好地保護(hù)術(shù)后腎功能[4-5]。腎門部腫瘤是指位于腎門內(nèi)且距腎動(dòng)、靜脈和/或腎盂小于5 mm 的腫瘤[6]，由于其靠近腎蒂血管和集合系統(tǒng)，對(duì)于開(kāi)放腎部分切除術(shù)（open partial nephrectomy, OPN）或標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡腎部分切除術(shù)（laparoscopic partial nephrectomy, LPN）而言手術(shù)操作較為困難，而具有更高靈活性的機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)可能是腎門部腫瘤進(jìn)行PN 的更佳選擇[7]。本院采用機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎動(dòng)脈分支阻斷PN 治療腎門部腫瘤，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后早期腎功能恢復(fù)良好。下面進(jìn)行詳細(xì)介紹。

1 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)操作

1. 1 術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)采集患者病史，進(jìn)行體格檢查，完善術(shù)前相關(guān)檢驗(yàn)及檢查項(xiàng)目，特別是術(shù)前腎功能評(píng)估以及CTA 或MRI 平掃及增強(qiáng)等影像學(xué)檢查，進(jìn)行腎動(dòng)脈主干及分支血管重建。術(shù)前診斷為腎門部腫瘤（T1a 或T1b），且瘤體位于腎門部前唇或后唇，評(píng)估定位滋養(yǎng)腫瘤的腎動(dòng)脈分支，排除心肺等重要臟器功能障礙以及凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證后，采用機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎動(dòng)脈分支阻斷PN 治療。

1. 2 手術(shù)步驟全身麻醉完成后，靠腹側(cè)腫瘤選擇經(jīng)腹腔入路，靠背側(cè)腫瘤選擇經(jīng)后腹腔入路。

①經(jīng)腹腔途徑：患者取60°～70°健側(cè)臥位，升高腰橋。在臍孔上方2 cm 處建立氣腹，氣腹壓維持在12～14 mmHg，置入12 mm 套管及30°達(dá)芬奇鏡頭，直視下分別于鎖骨中線肋緣下方兩橫指處及腋前線距離鏡頭孔一掌寬處各置入1 個(gè)8 mm 套管，另于鏡頭孔腹側(cè)5 cm 處置入12 mm 套管作為輔助通道。切開(kāi)結(jié)腸旁溝進(jìn)入腹膜后間隙，于腎下極找到輸尿管和性腺靜脈，沿性腺靜脈向頭端找到腎靜脈，再于腎靜脈后方找到腎動(dòng)脈主干及分支。

②經(jīng)后腹腔途徑：患者取完全健側(cè)臥位，升高腰橋。于髂嵴腋中線上方約一橫指處做一橫行切口，進(jìn)入并擴(kuò)張腹膜后間隙，置入12 mm 套管及30°達(dá)芬奇鏡頭。氣腹壓維持在12～14 mmHg，直視下分別于腋前線、腋后線肋緣下方交界處各置入1 個(gè)8 mm 套管，另于鏡頭套管腹側(cè)置入5 cm 處置入12 mm 套管作為輔助通道。清理腹膜外脂肪后切開(kāi)腎周筋膜，于背側(cè)內(nèi)側(cè)弓狀韌帶下方2 cm 處找到腎動(dòng)脈主干及分支。

根據(jù)術(shù)前影像準(zhǔn)確判斷并定位瘤體滋養(yǎng)分支動(dòng)脈，充分暴露腎動(dòng)脈主干以及分支動(dòng)脈，游離腎臟并顯露腫瘤，具體步驟與標(biāo)準(zhǔn)PN 相同[8-9]。阻斷供應(yīng)腫瘤的分支動(dòng)脈，然后距腎實(shí)質(zhì)與腫瘤交界3～5 mm 處銳性切開(kāi)腎包膜，楔形切入腎實(shí)質(zhì)，探及腫瘤假包膜與腎實(shí)質(zhì)間的“過(guò)渡帶”，采用鈍性和銳性結(jié)合的手法沿“過(guò)渡帶”將腫瘤與正常腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行分離，至腫瘤底部時(shí)緊貼假包膜以外層面將腫瘤完整切除。用3-0可吸收線8 字形縫合集合系統(tǒng)及出血點(diǎn)，然后用Quill倒刺縫線全層縫合腎實(shí)質(zhì)將切口對(duì)合。最后開(kāi)放分支動(dòng)脈血流，取出腫瘤，檢查創(chuàng)面后留置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。圖1、圖2 為一例診斷為左腎門部腫瘤（腫瘤最大直徑為4.0 cm）的45 歲男性患者的術(shù)前影像表現(xiàn)及術(shù)中操作過(guò)程。該例患者在本中心行經(jīng)腹腔途徑機(jī)器人輔助腹腔鏡腎動(dòng)脈分支阻斷PN，術(shù)中熱缺血時(shí)間為13 min，術(shù)中出血量少，術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥，術(shù)后腎功能恢復(fù)良好，術(shù)后病理為腎透明細(xì)胞癌（II-III 級(jí)），腫瘤切緣陰性。

圖1 一例腎門前唇腫瘤患者的術(shù)前影像表現(xiàn)

圖2 經(jīng)腹腔途徑機(jī)器人輔助腹腔鏡腎動(dòng)脈分支阻斷腎部分切除術(shù)的操作過(guò)程

2 討 論

腎部分切除術(shù)的目標(biāo)是在完整切除腎臟腫瘤的同時(shí)，盡可能地減少腎功能損傷以及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。熱缺血時(shí)間及熱缺血范圍均是影響PN 術(shù)后腎功能恢復(fù)的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)熱缺血時(shí)間每延長(zhǎng)1 min 將會(huì)不同程度地加重腎臟原發(fā)疾病的腎功能損傷風(fēng)險(xiǎn)，所以盡可能地縮短熱缺血時(shí)間有利于術(shù)后腎功能恢復(fù)[11]。此外，利用腎動(dòng)脈分支阻斷技術(shù)縮小腎缺血范圍同樣有利于減少缺血再灌注損傷。從解剖學(xué)上看，腎動(dòng)脈的第一級(jí)分支在腎門處通常分為前、后兩支。前支較粗，再分出上段、上前段、下前段、下段4 個(gè)二級(jí)分支，與后支（1 個(gè)二級(jí)分支）一起進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)內(nèi)。而每條段動(dòng)脈都有相對(duì)獨(dú)立的供血范圍，但腎段動(dòng)脈之間常缺少吻合，這一特點(diǎn)為分支阻斷技術(shù)應(yīng)用于PN 提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。2008 年NOHARA 等[12]開(kāi)始通過(guò)阻斷腫瘤的供血?jiǎng)用}來(lái)減少缺血區(qū)域保護(hù)腎功能。2011 年SHAO等[4]進(jìn)一步證明了在LPN 中施行腎動(dòng)脈分支阻斷技術(shù)具有一定的安全性及可行性，該研究共納入75 例T1 期腎癌患者，所有患者均施行LPN，其中38 例采取腎動(dòng)脈分支阻斷技術(shù)，37 例采取傳統(tǒng)的腎動(dòng)脈主干阻斷技術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)技術(shù)相比，腎動(dòng)脈分支阻斷技術(shù)雖然輕度增加了熱缺血時(shí)間及術(shù)中出血量，卻減少了術(shù)中腎組織熱缺血損傷并有利于促進(jìn)術(shù)后腎功能的早期恢復(fù)；在腎動(dòng)脈分支阻斷組中，31 例（81.6%）患者順利地進(jìn)行了腹腔鏡下分支阻斷PN，7例（18.4%）患者術(shù)中轉(zhuǎn)為腎動(dòng)脈全阻斷PN，中轉(zhuǎn)原因主要為腎動(dòng)脈分支分離暴露困難或動(dòng)脈血流阻斷不完全致腎實(shí)質(zhì)出血、縫合困難等。

在此研究基礎(chǔ)上，筆者將腎動(dòng)脈分支阻斷技術(shù)主要應(yīng)用于腎門部腫瘤的機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)（robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy, RALPN）中，主要有以下考慮：首先，根據(jù)腎動(dòng)脈的解剖走形特點(diǎn)，腎門部腫瘤尤其是位于腎臟前唇或后唇且不超過(guò)中線的腫瘤，較腎臟上、下極或者其他部位的腫瘤更可能由單個(gè)分支血管供血，意味著腎門部腫瘤可能更適合采取腎動(dòng)脈分支阻斷技術(shù)。其次，腎門部腫瘤解剖位置復(fù)雜，腫瘤臨近腎蒂血管及腎集合系統(tǒng)，而傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)通常難以實(shí)現(xiàn)較為精細(xì)的切除和縫合操作，導(dǎo)致腫瘤切除以及創(chuàng)面縫合時(shí)容易損傷血管及集合系統(tǒng)，較易引起腎功能損傷、出血及漏尿等手術(shù)并發(fā)癥，因此，腎門部腫瘤開(kāi)展傳統(tǒng)腹腔鏡保腎手術(shù)難度較大。然而，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)具有3D 立體視野、高清晰度以及更高的操作自由度等顯著優(yōu)勢(shì)，可以讓外科醫(yī)生更輕松自如地完成傳統(tǒng)腹腔鏡下難以完成的精細(xì)切除和縫合操作。因此，筆者認(rèn)為位置復(fù)雜、靠近血管和集合系統(tǒng)的腎門部腫瘤更適合采用機(jī)器人手術(shù)[13-15]。

本院回顧性分析了2017 年11 月至2020 年10 月期間收治的31 例進(jìn)行機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎動(dòng)脈分支阻斷腎部分切除術(shù)的腎門部腫瘤病例，所有患者均順利完成RALPN，其中28 例（90.3%）順利采用了腎動(dòng)脈分支阻斷技術(shù)，3 例（9.68%）中轉(zhuǎn)為腎動(dòng)脈全阻斷技術(shù)，如列表1 數(shù)據(jù)所示，在腎門部腫瘤中采用腎動(dòng)脈分支阻斷技術(shù)進(jìn)行RALPN 安全可行，手術(shù)總體出血量少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后早期腎功能恢復(fù)快。鑒于此，筆者關(guān)于在腎門部腫瘤患者中開(kāi)展機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎動(dòng)脈分支阻斷腎部分切除術(shù)的體會(huì)如下：

表1 施行機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎動(dòng)脈分支阻斷PN 的腎門部腫瘤病例臨床資料

術(shù)前進(jìn)行較好的血管影像重建有利于術(shù)前判斷腫瘤是否適合做分支阻斷，也有利于更好地指導(dǎo)術(shù)中顯露腎動(dòng)脈分支?？扛箓?cè)腫瘤應(yīng)選擇經(jīng)腹腔入路，靠背側(cè)腫瘤選擇經(jīng)后腹腔入路，術(shù)中應(yīng)盡可能先充分游離腫瘤、血管與集合系統(tǒng)，辨清三者之間的解剖關(guān)系以減少熱缺血時(shí)間。切除腫瘤時(shí)應(yīng)緊貼腫瘤包膜，保持腫瘤邊界清晰，從而確保腫瘤切緣陰性。切除時(shí)如果遇到腫瘤血供阻斷不充分的情況，可以從腎臟外觀判斷缺血區(qū)域并從該處開(kāi)始進(jìn)行切除以保持視野清晰，待找到腫瘤包膜層面后再進(jìn)行完整切除。術(shù)中如果滲血較多可以轉(zhuǎn)行腎動(dòng)脈主干阻斷，同時(shí)升高氣腹壓力減少靜脈滲血；如果靜脈性滲血較多，可同時(shí)阻斷腎動(dòng)脈及腎靜脈。此外，術(shù)中還應(yīng)注意分支靶血管的阻斷，可采用小鈦夾或者Hem-o-lock 阻斷供應(yīng)腫瘤的分支靶血管以減少術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于腎門部腫瘤采用直接對(duì)合縫合還是花環(huán)狀縫合，可以根據(jù)術(shù)中情況確定，但是機(jī)器人靈活操作的優(yōu)勢(shì)在花環(huán)狀縫合中更為明顯。

綜上所述，對(duì)于合適選擇的腎門部腫瘤進(jìn)行分支阻斷RALPN 治療是安全可行的，具有術(shù)中視野清晰、中轉(zhuǎn)腎動(dòng)脈全阻斷概率低、并發(fā)癥少以及術(shù)后早期腎功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。