慢病老年人用藥安全現(xiàn)狀及影響因素分析

楊 希 ，張河川 *，李 瑩 ，張雅靜 ，黃艷萍

（1.云南經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650000；2.昆明市五華區(qū)人民醫(yī)院，云南 昆明 650000）

截至2019年底，我國60歲以上老年人口超過2.5億（占總?cè)丝诘?8.1%）[1]，成為世界上唯一老年人口超過兩億的國家。然而，多病共患與多重用藥對老年人慢病管理和用藥安全提出挑戰(zhàn)[2]。全球1/3的死亡歸因于不合理用藥[3]，老年人肝腎功能隨年齡增長而衰退，藥物清除率降低，極易發(fā)生藥物積蓄中毒，加上老年人受教育程度低、健康素養(yǎng)差、視聽障礙、失能與依賴照顧，使得藥物不良事件（Adverse Drug Events，ADE）和藥物不良反應(yīng)（Adverse Drug Reactions，ADR）十分常見[4]，因而用藥安全成為慢病管理和老年護(hù)理研究的熱點(diǎn)。以往研究多通過對社區(qū)老年人做合理用藥調(diào)查，得出居民用藥認(rèn)知偏低的結(jié)論[5-6]。鮮有從長期照護(hù)的視角，同時(shí)對社區(qū)、住院、入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的慢病老年人做用藥安全及影響因素的探討，不利于老年人慢病管理與用藥安全“個(gè)體到群體、醫(yī)院到社區(qū)、家庭到機(jī)構(gòu)”整體延續(xù)健康教育規(guī)劃的制訂與實(shí)施。為明確老年人用藥存在的問題及影響因素，提高慢病老年人用藥依從性和療效，我們對昆明市不同居住場所慢病老年人開展用藥安全調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

隨機(jī)抽取昆明市第二人民醫(yī)院、昆明市五華區(qū)人民醫(yī)院、昆明市社會福利院和3個(gè)社區(qū)≥60歲的534名慢病老年人進(jìn)行用藥安全問卷調(diào)查。其中，住院217人（40.6%），入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)101人（18.9%），居家216人（40.4%）；男女比例分別為44.0%和 56.0%；平均年齡（73.27±8.43）歲，（60～70歲占 43.8%，＞70～80歲占34.6%，＞80歲占21.5%。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）至少患一種慢??；（2）≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重的軀體疾病或精神疾??；（2）有聽力、交流障礙者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 在深入訪談的基礎(chǔ)上自制調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：（1）一般人口學(xué)資料：居住場所、性別、年齡、受教育程度、職業(yè)、婚姻與經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)保類別等。（2）病史、用藥史、藥物費(fèi)用與用藥信息來源等。（3）自制用藥安全知識、態(tài)度、行為（KAP）調(diào)查問卷，共32題，其中知識維度10題，采用 Likert 4級（不知道、知道一點(diǎn)、部分了解、完全了解）評分法，得分與知識掌握情況呈正相關(guān)關(guān)系；態(tài)度和行為維度分別有10、12題，采用Likert 5級（完全不同意、不同意、不確定、同意、非常同意）評分法，得分與用藥安全的態(tài)度和行為呈正相關(guān)關(guān)系。問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.749，知識、態(tài)度、行為維度的結(jié)構(gòu)效度因子分析顯示，其特征值分別為1.19、1.08、1.16，具有較好的信效度。

1.2.2 調(diào)查與分析方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員深入醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)，與老年人面對面交流，當(dāng)場收回問卷。共發(fā)放問卷552份，收回有效問卷534份，有效回收率為96.7%。問卷數(shù)據(jù)由專人統(tǒng)一錄入，用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。采用計(jì)量和計(jì)數(shù)資料的描述統(tǒng)計(jì)，t檢驗(yàn)、單因素方差分析、χ2檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)推斷，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年人慢病構(gòu)成與用藥現(xiàn)狀

患病率居前3位的慢病為高血壓（54.1%）、糖尿?。?0.6%）、骨/關(guān)節(jié)?。?6.7%）。很了解自己所患疾病的老年人僅占30.1%，患2～3種病的老年人占50.2%，53.2%的老年人服用3～5種藥，服藥＞5種者占12.5%，58.2%的老年人用藥≥3年。患病種類和服藥種類隨年齡增長而增加（r=0.175、r=0.166，P＜0.01）。有145人出現(xiàn)過藥物不良反應(yīng)，發(fā)生率為27.2%。

2.2 老年人用藥安全現(xiàn)狀（見表1）

表1 老年人用藥安全知識、態(tài)度、行為問卷調(diào)查結(jié)果

表1顯示，老年人用藥安全KAP調(diào)查問卷均分和得分率處于中等水平。知識和態(tài)度維度得分≥3分表示該項(xiàng)認(rèn)知度高，行為維度得分＜3分表示該項(xiàng)存在問題。

2.3 老年人用藥存在的問題（見表2）

表2 不同居住場所老年人用藥存在的問題比較[n（%）]

由表2可見，老年人用藥存在的主要問題是憑經(jīng)驗(yàn)自行購買藥物服用、自行停服、自行增減藥量。相對于住院和入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)者，居家老年人這類問題發(fā)生率更高（P＜0.01）。

2.4 老年人用藥安全的影響因素分析（見表3）

表3 不同特征老年人用藥安全知識、態(tài)度、行為問卷得分比較（±s）

表3 不同特征老年人用藥安全知識、態(tài)度、行為問卷得分比較（±s）

項(xiàng)目 知識2.48±0.64 2.46±0.56 0.321/0.748 2.56±0.65 2.44±0.62 2.38±0.51 5.071/0.007 2.47±0.62 2.46±0.52 2.49±0.52 2.52±0.68 2.41±0.65 0.475/0.754 2.28±0.50 2.59±0.55 2.72±0.69 31.739/0.000 2.28±0.51 2.59±0.60 2.67±0.65 24.050/0.000 2.74±0.65 2.53±0.57 2.27±0.47 1.75±0.57 2.17±0.59 19.051/0.000性別男女t/P值居住場所年齡（歲）受教育程度月收入（元）醫(yī)保類別住院入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居家F/P值≥60～65＞65～70＞70～75＞75～80＞80 F/P值小學(xué)初中高中及以上F/P值≤2 000＞2 000～3 000＞3 000 F/P值城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)新農(nóng)合商業(yè)險(xiǎn)自費(fèi)F/P值態(tài)度3.37±0.43 3.33±0.38 1.019/0.309 3.39±0.40 3.39±0.40 3.27±0.40 5.818/0.003 3.22±0.41 3.33±0.37 3.34±0.38 3.47±0.41 3.40±0.40 5.549/0.000 3.29±0.38 3.37±0.40 3.43±0.43 6.146/0.002 3.30±0.38 3.33±0.40 3.46±0.41 7.794/0.000 3.42±0.43 3.36±0.39 3.28±0.38 3.05±0.21 3.43±0.43 3.651/0.006行為3.75±0.52 3.68±0.50 1.461/0.144 3.76±0.50 3.90±0.45 3.58±0.50 16.728/0.00 3.58±0.49 3.73±0.45 3.72±0.51 3.81±0.55 3.74±0.52 2.929/0.021 3.59±0.48 3.80±0.51 3.87±0.48 17.852/0.000 3.63±0.49 3.76±0.48 3.80±0.55 6.170/0.002 3.82±0.46 3.79±0.54 3.58±0.48 3.46±0.57 3.71±0.52 6.777/0.000

表3顯示，不同居住場所、受教育程度、月收入及醫(yī)保類別的老年人，其用藥安全知識、態(tài)度和行為比較存在顯著性差異（P＜0.01），不同年齡老年人用藥安全的態(tài)度與行為比較有顯著性差異（P＜0.05或P＜0.01）。

3 討論

3.1 用藥安全是老年護(hù)理的重點(diǎn)

調(diào)查表明，50.2%的老年人患2～3種病，53.2%的老年人服藥3～5種，12.5%的老年人服藥≥5種，58.2%的老年人用藥≥3年，ADR發(fā)生率為27.2%，佐證了“老年人多病共患與多重用藥現(xiàn)象普遍存在”的結(jié)論[7]。用藥安全是老年衰弱綜合征獨(dú)立的預(yù)測因素[8]，老年人衰弱程度既是長期照護(hù)需求的重要指數(shù)[9]，又是護(hù)理質(zhì)量的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]。因此，用藥安全成為老年護(hù)理的重點(diǎn)。遺憾的是，迄今為止全球基礎(chǔ)藥物研究將多病共患的老年人排除在外，導(dǎo)致研究結(jié)果難以用于老年人群[11-12]，臨床在尚未明確老年人藥物清除率的情況下，盲目常規(guī)使用成人劑量，加大了老年ADR、ADE風(fēng)險(xiǎn)?！搬t(yī)生的筆、護(hù)士的腿”的分工模式以及臨床護(hù)患比嚴(yán)重失調(diào)，致使護(hù)士很難在護(hù)理過程中對患者多藥共用的潛在危險(xiǎn)進(jìn)行細(xì)致觀察，對慢病老年人做出院前個(gè)性化用藥安全評估和健康教育。我國臨床護(hù)士普遍缺乏“慢病管理/用藥安全共享決策”理念，再加上雙向轉(zhuǎn)診制度的名存實(shí)亡、老年人視聽和認(rèn)知/記憶功能障礙、用藥信息有限，均導(dǎo)致老年人ADR、ADE高發(fā)。老年人用藥具有對護(hù)士、護(hù)工、保姆和家人等照護(hù)者依賴性高的特征，在其輾轉(zhuǎn)于“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”的過程中，“患者—醫(yī)護(hù)—護(hù)工—保姆—家人”共享決策長期照護(hù)體系不完善[13]是造成老年人ADR、ADE高發(fā)的根本原因。因此，加強(qiáng)老年人基礎(chǔ)用藥研究、制訂慢病老年人用藥安全健康教育規(guī)劃、增加老年護(hù)理人力資源，開展面向護(hù)士、護(hù)工、家屬的老年人用藥安全培訓(xùn)迫在眉睫。

3.2 慢病老年人用藥安全知信行水平亟待提高

KAP理論認(rèn)為，獲得知識能夠改變態(tài)度，進(jìn)而改變個(gè)體行為[14]。用藥安全知識和信息是糾正不良用藥態(tài)度的基礎(chǔ)，是用藥安全行為養(yǎng)成的原動力。Ahmad等[15]發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知—行為訓(xùn)練可提高依從性，減少老年人不安全用藥。研究結(jié)果顯示，老年人用藥安全KAP調(diào)查問卷均分和得分率處于中等水平，提示老年人用藥安全水平有待提高。盡管79.0%的老年人知道正確的吃藥時(shí)間和頻次，但僅53.7%的老年人了解藥物有效期，26.2%的老年人會處理忘服/漏服藥，30.9%的老年人了解正確的用藥劑量，69.7%的老年人認(rèn)為病不重就不必用藥，可見老年人用藥安全認(rèn)知水平亟待提高。老年人用藥存在問題的現(xiàn)象普遍，其中67.6%的老年人憑經(jīng)驗(yàn)自行購買藥物服用，53.7%的人自行停服，48.9%的人自行減量，32.6%的人自行加量，這些行為導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)或藥源性疾病增加，給老年人用藥安全帶來隱患[16]。值得注意的是，19.1%的人電視購藥及保健品，提示虛假廣告是老年人多重用藥和不安全用藥的重要影響因素。老年人用藥安全教育是慢性病管理的重要環(huán)節(jié)，可提高大眾健康素養(yǎng)和對商業(yè)廣告的識別能力，加強(qiáng)慢病用藥的認(rèn)知—行為訓(xùn)練，提高用藥依從性。健康教育時(shí)應(yīng)關(guān)注忘服/漏服、藥物用量和藥品儲存的咨詢與指導(dǎo)，糾正其自行購藥、自行停服、自行增減藥量的行為。落實(shí)醫(yī)院—社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度，構(gòu)建醫(yī)患、直接照護(hù)者間用藥安全的共享決策聯(lián)盟，成為老年護(hù)理創(chuàng)新的方向。

3.3 居住場所、受教育程度、醫(yī)保類別是慢病老年人用藥安全的主要影響因素

3.3.1 居住場所 與住院和入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人相比，居家老年人用藥問題更為突出，這既與前者用藥由護(hù)士、護(hù)工按醫(yī)囑執(zhí)行有關(guān)，也與居家老年人行動自由度大，缺乏護(hù)理管理與督導(dǎo)有關(guān)，間接說明照護(hù)者對老年人用藥的關(guān)注度與老年人用藥依從性呈正相關(guān)關(guān)系[17]。提示針對直接照護(hù)者的老年人用藥安全繼續(xù)教育和能力培養(yǎng)十分必要。從慢病老年人出院個(gè)性化健康教育，到社區(qū)基層衛(wèi)生保?。≒HC）慢病管理的公共服務(wù)，再到直接照護(hù)者的用藥安全護(hù)理，急需探索“全人、全程”慢病管理、用藥安全無縫對接流程，借鑒發(fā)達(dá)國家健康促進(jìn)與決策共享工具，提高我國慢病老年人用藥依從性和安全性。

3.3.2 受教育程度與醫(yī)保類別 調(diào)查顯示，受教育程度和老年用藥知信行水平呈顯著正相關(guān)關(guān)系（P＜0.01），即受教育程度高者，用藥安全意識、理解能力強(qiáng)，獲取信息途徑廣，用藥行為更規(guī)范，說明受教育程度、健康素養(yǎng)是老年人慢病自我管理和用藥安全的保護(hù)因素。醫(yī)保類別為醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人用藥安全行為更好，與王冰寒等[18]的研究結(jié)果一致，這是由于受教育程度低、無醫(yī)保者，更易受傳統(tǒng)觀念和收入影響，為節(jié)省醫(yī)療支出常常自行減量、服用過期藥物[19]，甚至拒絕治療。因此，實(shí)現(xiàn)“人人享有健康”的醫(yī)保全覆蓋是提高老年護(hù)理質(zhì)量的根本。老年人健康促進(jìn)應(yīng)以其健康需求為中心，從醫(yī)院到社區(qū)（家庭）、從個(gè)人到照護(hù)者乃至全社會，開展多層次、多渠道、多形式的健康教育，提高慢病管理和用藥的合理性、有效性[20]，推動老年患者安全與健康老齡化。

4 結(jié)語

WHO制定的《老年人綜合護(hù)理指南（2017）》強(qiáng)調(diào)以老年人健康需求為中心，提供綜合評估和針對性護(hù)理，隨著我國老齡化速度的加快，老年人用藥安全問題日益凸顯，用藥安全成為推動我國健康老齡化、提高綜合護(hù)理質(zhì)量的重點(diǎn)。調(diào)查表明，老年人多病共患、長期多重用藥現(xiàn)象普遍，用藥安全問題行為（自行購藥服用、自行停服和自行增減量）急需糾正。應(yīng)針對老年人居住場所、受教育程度和醫(yī)保類別制訂用藥觀察、健康教育、自我管理等干預(yù)計(jì)劃，加強(qiáng)直接照護(hù)者培訓(xùn)與能力培養(yǎng)，實(shí)施從醫(yī)院到社區(qū)、家庭的綜合一體化護(hù)理。