ICU實(shí)習(xí)護(hù)生參與敘事護(hù)理體驗(yàn)的質(zhì)性研究

成 玲 ，陶月仙 *，莊一渝 ，朱 瑩

（1.杭州師范大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 311121；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 311121）

隨著整體護(hù)理觀的興起，敘事護(hù)理這一人文護(hù)理關(guān)懷形式逐漸成為護(hù)理領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，敘事護(hù)理自從被我國(guó)學(xué)者[1]引入國(guó)內(nèi)后，在緩解患者負(fù)面情緒方面得到了廣泛應(yīng)用并取得了明顯的效果。近年來(lái)，敘事護(hù)理的服務(wù)對(duì)象也由患者延伸至護(hù)士群體，利用敘事的情感干預(yù)功能，引導(dǎo)護(hù)士?jī)艋陨碡?fù)能量[2]。而臨床護(hù)士前身都是護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生（以下簡(jiǎn)稱護(hù)生），若護(hù)生在實(shí)習(xí)期間壓力過(guò)大，容易產(chǎn)生實(shí)習(xí)倦怠，不僅會(huì)影響臨床實(shí)踐的效果，而且會(huì)動(dòng)搖其職業(yè)信念和擇業(yè)意愿，使護(hù)理人員缺失[3-4]。其中ICU作為一個(gè)集危重癥患者、先進(jìn)技術(shù)和精密儀器為一體的科室，常常使剛走向臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生倍感壓力，為了促進(jìn)護(hù)生身心健康成長(zhǎng)，提高實(shí)習(xí)效果，減少護(hù)理人員的流失，在護(hù)生臨床實(shí)踐教學(xué)中引入了敘事護(hù)理。但目前，在敘事護(hù)理訪談過(guò)程中缺乏對(duì)ICU實(shí)習(xí)護(hù)生的敘事護(hù)理訪談體驗(yàn)、ICU臨床護(hù)理體驗(yàn)及職業(yè)發(fā)展期望的了解和關(guān)注。本研究旨在了解ICU實(shí)習(xí)護(hù)生在參與敘事護(hù)理訪談過(guò)程中的感受及對(duì)臨床護(hù)理工作的體驗(yàn)，為促進(jìn)臨床護(hù)理教育發(fā)展提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用目的抽樣法，選取2020年11月至2021年3月在杭州市某三甲醫(yī)院ICU實(shí)習(xí)的護(hù)生作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)招全日制本科護(hù)理學(xué)專業(yè)四年制的學(xué)生；參與了科室的敘事護(hù)理訪談；愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：非全日制本科護(hù)理學(xué)專業(yè)四年制的學(xué)生；未參與科室的敘事護(hù)理訪談；拒絕參加本次研究。最終，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的男生有4名，女生有15名；平均年齡為22.05歲。訪談人數(shù)以資料分析時(shí)不再出現(xiàn)新主題為標(biāo)準(zhǔn)[5]，受訪護(hù)生均知情同意，愿意配合本研究。

1.2 方法

1.2.1 確定訪談提綱 根據(jù)研究目的，查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)初步擬訂訪談提綱。經(jīng)咨詢1名護(hù)理心理學(xué)專家、1名敘事護(hù)理專家、1名護(hù)理教育專家、2名臨床護(hù)理專家（10年及以上工作經(jīng)驗(yàn)），并選取2名ICU實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行預(yù)訪談，將咨詢意見(jiàn)和訪談意見(jiàn)進(jìn)行整理歸納，確定最終訪談提綱。主要包括：（1）在參與敘事護(hù)理訪談的過(guò)程中，您的體驗(yàn)和感受是什么？（2）經(jīng)過(guò)敘事護(hù)理訪談后，您如何看待ICU的實(shí)習(xí)經(jīng)歷？（3）敘事護(hù)理訪談對(duì)您的ICU實(shí)習(xí)生活及個(gè)人成長(zhǎng)有什么改變？（4）經(jīng)過(guò)敘事護(hù)理訪談后，您認(rèn)為您還需提升哪些專業(yè)素質(zhì)？

1.2.2 資料收集方法 訪談地點(diǎn)為科室安靜、獨(dú)立的休息室或示教室。在知情同意的前提下預(yù)約訪談時(shí)間，采用一對(duì)一半結(jié)構(gòu)式訪談方式，訪談前向受訪者說(shuō)明本次訪談的目的、程序、所需時(shí)間等，征得同意后對(duì)訪談過(guò)程進(jìn)行錄音。每次訪談時(shí)間為40～60 min。在訪談過(guò)程中，注意營(yíng)造輕松的氛圍，提問(wèn)應(yīng)具體，避免引導(dǎo)性問(wèn)題的出現(xiàn)，運(yùn)用好傾聽(tīng)、及時(shí)回應(yīng)、有效追問(wèn)等訪談技巧，使受訪者最大限度地表達(dá)自身真實(shí)的觀點(diǎn)和感受，當(dāng)表述內(nèi)容不再出現(xiàn)新的主題時(shí)結(jié)束訪談，并做好筆錄。

1.2.3 資料分析方法 訪談結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)為文字，采用Colaizzi 7步分析法[6]進(jìn)行資料分析：（1）仔細(xì)閱讀訪談材料；（2）將有重要意義的觀點(diǎn)列出；（3）對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記并編碼；（4）將編碼后的觀點(diǎn)匯聚成主題；（5）寫(xiě)出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述；（6）把相似的觀點(diǎn)進(jìn)行歸類；（7）驗(yàn)證主題，建立主題間的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 敘事護(hù)理訪談的體驗(yàn)和感受

2.1.1 增加交流互動(dòng)及學(xué)習(xí)機(jī)會(huì) 敘事護(hù)理訪談為護(hù)生表達(dá)自己的實(shí)習(xí)體驗(yàn)和感受提供了一個(gè)傾訴途徑，讓護(hù)生在交流中成長(zhǎng)。N3：“我一直認(rèn)為溝通是很重要的，敘事護(hù)理訪談中，可以暢所欲言，傳遞自己的思想和觀點(diǎn)，會(huì)啟發(fā)自己從而讓自己發(fā)生改變，因此交流的過(guò)程就是進(jìn)步的過(guò)程?！盢7：“在敘事交流中，可以分享自己遇到的困難和應(yīng)對(duì)方法，我發(fā)現(xiàn)大家在實(shí)習(xí)中遇到的問(wèn)題都差不多，可以參考別人的解決辦法?！?/p>

2.1.2 提高自我反思能力 ICU實(shí)習(xí)護(hù)生認(rèn)為通過(guò)敘事護(hù)理訪談，讓他們思考了自身從未思考過(guò)的問(wèn)題，對(duì)自身今后的職業(yè)甚至人生發(fā)展很有啟發(fā)意義。N1：“在敘事護(hù)理訪談中，有人傾聽(tīng)，容易打開(kāi)心扉，和他人溝通有利于捋順自己的情緒和生活，會(huì)讓自己有種恍然大悟的感覺(jué)，更容易弄清楚自己到底想要什么?！盢3：“分享后就會(huì)容易想通很多事，對(duì)自己有了更清楚的認(rèn)知，讓自己對(duì)實(shí)習(xí)的態(tài)度有所改變，實(shí)習(xí)是每個(gè)護(hù)士的必經(jīng)之路，放平心態(tài)，就不會(huì)那么焦慮了?！盢4：“敘事護(hù)理訪談讓我對(duì)實(shí)習(xí)進(jìn)行了反思和總結(jié)，在總結(jié)中找到了自己以前未發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，會(huì)讓自己有意識(shí)地去改變?！盢15：“讓自己更清楚地看待自身問(wèn)題，會(huì)多角度、全方位地分析問(wèn)題，不能再像以前那樣去鉆牛角尖，會(huì)廣泛征求他人意見(jiàn)。”

2.1.3 對(duì)敘事護(hù)理訪談?shì)^認(rèn)可 護(hù)生在敘事護(hù)理訪談中多次提到“很喜歡這種訪談方法，和他們想象的訪談方式很不一樣”這樣的話，表示認(rèn)同敘事護(hù)理訪談，并感到滿意。N5：“聽(tīng)到了其他實(shí)習(xí)護(hù)生的實(shí)際體驗(yàn)，明白原來(lái)不止自己一個(gè)人這么難，大家都很難，只是觀點(diǎn)不一樣，同專業(yè)的同學(xué)會(huì)互相理解，有更多的共鳴，相互得到了心靈的慰藉，身心也會(huì)放松?！盢8：“原來(lái)自己經(jīng)歷的別人也正在經(jīng)歷，自己并不是孤軍奮戰(zhàn)，而且自己也沒(méi)有想象中那么差，會(huì)讓自己的心態(tài)平緩很多，也能更好地去接受自己?！盢9：“在敘事護(hù)理訪談中，我認(rèn)為最珍貴的是收獲了朋友和友誼?！?/p>

2.2 ICU臨床護(hù)理體驗(yàn)

2.2.1 缺乏專科知識(shí)和操作技能 在敘事訪談中，大多數(shù)護(hù)生都反映ICU專科知識(shí)和操作技能的缺乏是導(dǎo)致其在ICU實(shí)習(xí)時(shí)壓力較大的原因之一，但經(jīng)過(guò)敘事訪談，護(hù)生也認(rèn)識(shí)到了這個(gè)問(wèn)題帶來(lái)的積極影響。N4：“我在ICU實(shí)習(xí)時(shí)最大的感受是理論跟不上臨床，這里的病種復(fù)雜而且都很新奇，但每位患者帶給我們的都是一份獨(dú)特的病歷資料，更容易激發(fā)我的求知欲，提高探索思考能力，讓我遇到事情就抓住機(jī)會(huì)主動(dòng)探索，這樣才會(huì)慢慢進(jìn)步?！盢7：“ICU給我最深刻的印象就是儀器操作復(fù)雜，而且自己在實(shí)習(xí)過(guò)程中遇到的特殊操作較少，因此我需要學(xué)的東西確實(shí)很多，所以平時(shí)我應(yīng)該更謙虛一點(diǎn)，積極學(xué)習(xí)老師和同學(xué)的經(jīng)驗(yàn)。”

2.2.2 缺乏整體護(hù)理思維 多數(shù)護(hù)生反映處理臨床問(wèn)題時(shí)欠缺整體護(hù)理思維。N8：“我覺(jué)得我在ICU實(shí)習(xí)時(shí)最主要的問(wèn)題就是缺乏整體護(hù)理思維，每天的護(hù)理流程不是很清楚，做事沒(méi)有條理，總是老師讓我干啥就干啥，沒(méi)有工作積極性。經(jīng)過(guò)敘事護(hù)理訪談，我現(xiàn)在不這么想了，我覺(jué)得帶教老師做得很好，應(yīng)該多向她學(xué)習(xí)，善于歸納，減少重復(fù)無(wú)效的工作，加上我的學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，我相信我也會(huì)整理出一套自己的工作流程和工作方法，管理分配好自己的時(shí)間，提高工作效率，成為一名合格的臨床護(hù)士?！?/p>

2.3 ICU個(gè)人成長(zhǎng)收獲

2.3.1 提高適應(yīng)能力 ICU由于接診患者病情的特殊性，無(wú)論是物理、人文還是治療環(huán)境都和其他普通科室存在較大區(qū)別，因此對(duì)護(hù)士的臨床適應(yīng)能力有著較大考驗(yàn)。N5：“剛開(kāi)始ICU給我的感覺(jué)是又臟又臭，而且環(huán)境很壓抑，整個(gè)科室死氣沉沉的。參加敘事護(hù)理訪談后，讓我學(xué)會(huì)思考困難給我?guī)?lái)的益處，所以我在ICU學(xué)會(huì)了謙遜和吃苦，學(xué)會(huì)了隱忍和接受，提高了抗壓能力，從未想過(guò)自己原來(lái)可以這么棒。”N12：“在ICU實(shí)習(xí)時(shí)，我發(fā)現(xiàn)我的心理承受能力在不斷增強(qiáng)，變得更加堅(jiān)韌了，而且人生本就是一場(chǎng)修煉，在壓力中成長(zhǎng)，壓力是成功的墊腳石?！?/p>

2.3.2 提升自我調(diào)節(jié)情緒能力 ICU是個(gè)每天都在經(jīng)歷生死離別的地方，對(duì)剛走上臨床的護(hù)生來(lái)說(shuō)無(wú)疑是個(gè)較大的心理挑戰(zhàn)。N16：“我記得值夜班時(shí)，連續(xù)死了好多人，覺(jué)得他們好可憐，家屬傷心，我也難過(guò)。這里的每位患者都彰顯出了強(qiáng)大的求生欲，讓我體會(huì)到了活著不容易，所以要活在當(dāng)下，珍愛(ài)生命，快樂(lè)每一天，同時(shí)讓我產(chǎn)生了對(duì)死亡的思考，能更加坦然地接受死亡。”N13：“參加過(guò)敘事護(hù)理訪談后，我覺(jué)得ICU是很需要護(hù)士有共情能力的科室，對(duì)患者實(shí)施有溫度的護(hù)理，對(duì)家屬進(jìn)行人文關(guān)懷，但不能因?yàn)槭芮榫w影響而使工作效率降低，所以我一直向成為一名業(yè)務(wù)能力很強(qiáng)且有溫度的護(hù)士而努力，我認(rèn)為ICU鍛煉了我這部分的能力?！?/p>

2.3.3 鍛煉應(yīng)急處理能力 ICU患者的病情隨時(shí)都可能發(fā)生變化，更需要護(hù)士細(xì)致觀察并識(shí)別病情變化，敏銳地做出反應(yīng)。N19：“ICU的夜班和其他普通科室相比較難，剛開(kāi)始有點(diǎn)膽怯，因?yàn)榛颊卟∏榘l(fā)生變化通常在晚上，所以更需要時(shí)刻保持清醒。通過(guò)鍛煉，我才發(fā)現(xiàn)ICU的夜班使我的應(yīng)急處理能力變強(qiáng)了，也不像以前那么恐懼了，現(xiàn)在遇到緊急情況變得沉著冷靜很多?！?/p>

2.4 ICU職業(yè)發(fā)展素養(yǎng)期望

2.4.1 細(xì)致警覺(jué)能力有待提高 ICU患者由于疾病的特殊性且缺乏家屬的照看，其護(hù)理工作任務(wù)是相當(dāng)煩瑣且復(fù)雜的。N3：“通過(guò)敘事護(hù)理訪談，我認(rèn)為一名合格的ICU護(hù)士，工作時(shí)要非常細(xì)致，因?yàn)镮CU護(hù)理工作煩瑣，細(xì)致認(rèn)真也正是我所缺乏的。應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，逐漸積累，細(xì)致觀察，及時(shí)記錄，做事提高警覺(jué)性?！盢7：“ICU患者沒(méi)有家屬的照看，護(hù)士更要保持慎獨(dú)并密切觀察患者病情動(dòng)態(tài)，因?yàn)榛颊邘Ыo我們的是一份信任、責(zé)任感?！?/p>

2.4.2 創(chuàng)新及科研能力有待培養(yǎng) 護(hù)理科研是推動(dòng)整個(gè)護(hù)理學(xué)專業(yè)發(fā)展的強(qiáng)大動(dòng)力，但目前，臨床護(hù)士缺乏護(hù)理科研能力和精力是普遍存在的現(xiàn)象。因此，每位臨床護(hù)士都應(yīng)善于發(fā)掘問(wèn)題，培養(yǎng)創(chuàng)新和拓展思維，逐步提升自身科研能力去解決臨床問(wèn)題，更好地滿足患者的護(hù)理需求。N14：“臨床護(hù)士需要有創(chuàng)新意識(shí)，才能開(kāi)展護(hù)理科研，這樣護(hù)理學(xué)專業(yè)才能更好發(fā)展?！盢3：“我們應(yīng)大力發(fā)展?？谱o(hù)理能力，只有專一門才能精一門，才能發(fā)現(xiàn)并解決更多護(hù)理問(wèn)題，醫(yī)院也應(yīng)開(kāi)設(shè)護(hù)理科研培訓(xùn)課程及?？谱钚掳l(fā)展介紹課程?！?/p>

3 討論

3.1 敘事護(hù)理緩解了護(hù)生的實(shí)習(xí)壓力

本研究發(fā)現(xiàn)，在與ICU實(shí)習(xí)護(hù)生的敘事護(hù)理訪談時(shí)，“很值得、很意外、很喜歡、很放松、很開(kāi)心”等詞語(yǔ)被多次提及。護(hù)生認(rèn)為在進(jìn)行敘事護(hù)理訪談的過(guò)程中，在訪談體驗(yàn)感受方面，氛圍輕松愉快，讓人感到身心放松，與他人產(chǎn)生了共鳴，并收獲了珍貴的友誼；在自身成長(zhǎng)方面，對(duì)自己的實(shí)習(xí)生活和過(guò)往經(jīng)歷進(jìn)行了反思，意識(shí)到了以往遇到的困難竟是自身巨大的財(cái)富，增強(qiáng)了自我認(rèn)同感，并對(duì)自身職業(yè)發(fā)展有了更清晰的認(rèn)識(shí)和規(guī)劃?？梢?jiàn)，敘事護(hù)理不僅可以應(yīng)用在緩解患者負(fù)面情緒方面，還可有效緩解護(hù)生的實(shí)習(xí)壓力，增強(qiáng)其職業(yè)認(rèn)同感及自我價(jià)值感，這與有關(guān)研究[7]中護(hù)生在ICU實(shí)習(xí)后職業(yè)認(rèn)同感低于實(shí)習(xí)前的結(jié)果不同。首先，敘事訪談中，護(hù)生可以互相傾訴，在訴說(shuō)中發(fā)泄，通過(guò)講故事的方式讓他們的負(fù)面情緒得到釋放，緩解了自身壓力，而聆聽(tīng)者可以在其中找尋相同點(diǎn)，使護(hù)生從中得到慰藉與支持。其次，敘事護(hù)理不是聚焦于如何去解決現(xiàn)存的問(wèn)題，而是積極地發(fā)掘并鼓勵(lì)護(hù)生分享新的、細(xì)微易被忽視的、給人希望和力量的小故事，幫助護(hù)生釋放壓力，發(fā)現(xiàn)自身優(yōu)點(diǎn)和內(nèi)在潛力，從而增強(qiáng)自我認(rèn)同感和自我價(jià)值感[8]。最后，護(hù)生在敘事護(hù)理中能進(jìn)行自我反思，引導(dǎo)護(hù)生重新認(rèn)識(shí)和評(píng)估目前實(shí)習(xí)中遇到的困難，這些困難不僅只有負(fù)面影響，也有正向價(jià)值和意義，因?yàn)樽o(hù)生在護(hù)理患者的過(guò)程中，自身也得到了歷練和成長(zhǎng)，同時(shí)護(hù)生也能換位思考，理解患者的情緒，增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感和自豪感。

3.2 為實(shí)習(xí)護(hù)生提供更多的交流機(jī)會(huì)和學(xué)習(xí)平臺(tái)

對(duì)剛進(jìn)入臨床的實(shí)習(xí)護(hù)生而言，因缺乏臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)而使其擔(dān)心自己的失誤對(duì)患者造成不可逆轉(zhuǎn)的傷害，因此承受著較大的心理壓力，而較大的壓力會(huì)導(dǎo)致護(hù)生出現(xiàn)身體、心理和社交方面的問(wèn)題，從而造成護(hù)理人員的流失[9]。敘事護(hù)理可有效改善實(shí)習(xí)護(hù)生的心理健康狀況，緩解護(hù)生的實(shí)習(xí)壓力，增強(qiáng)其職業(yè)認(rèn)同感；同時(shí)有利于護(hù)生將敘事護(hù)理理念帶入臨床實(shí)習(xí)中，增強(qiáng)護(hù)生的共情能力和人文關(guān)懷能力，所以醫(yī)院各個(gè)實(shí)習(xí)科室應(yīng)大力推廣敘事護(hù)理。但由于敘事護(hù)理是近幾年引入的，發(fā)展不太成熟，實(shí)施過(guò)程中存在敘事護(hù)理人員缺乏、護(hù)生實(shí)習(xí)任務(wù)重、缺乏時(shí)間訪談、國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院未設(shè)有專門的傾訴室等問(wèn)題[10]，建議醫(yī)院護(hù)理管理者重視敘事護(hù)理相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，為開(kāi)展敘事護(hù)理訪談提供時(shí)間和場(chǎng)所。此外，在敘事護(hù)理訪談中，護(hù)生認(rèn)為在敘事護(hù)理訪談中看到了自身的閃光點(diǎn)，也找到了自身所欠缺的地方，大大提高了學(xué)習(xí)積極性，其中細(xì)致警覺(jué)能力、創(chuàng)新及科研能力得到了提升。希望醫(yī)院護(hù)理管理者注重實(shí)習(xí)護(hù)生整體護(hù)理思維能力的培養(yǎng)、?？谱o(hù)理實(shí)踐的強(qiáng)化、護(hù)理科研能力的提高，優(yōu)化實(shí)習(xí)培養(yǎng)計(jì)劃，為實(shí)習(xí)護(hù)生提供更多的交流機(jī)會(huì)及學(xué)習(xí)平臺(tái)。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，本研究通過(guò)質(zhì)性研究，在敘事護(hù)理訪談的體驗(yàn)和感受方面，護(hù)生認(rèn)為增加了交流互動(dòng)及學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)、提高了自我反思能力并對(duì)敘事護(hù)理訪談?shì)^認(rèn)可；在ICU臨床護(hù)理體驗(yàn)方面，護(hù)生認(rèn)為缺乏?？浦R(shí)和操作技能、缺乏整體護(hù)理思維；在ICU個(gè)人成長(zhǎng)收獲方面，護(hù)生認(rèn)為提高了適應(yīng)能力、提升了自我調(diào)節(jié)情緒能力、鍛煉了應(yīng)急處理能力。敘事護(hù)理不僅可以用來(lái)緩解患者的心理痛苦，也可以幫助同樣處于弱勢(shì)地位且急需關(guān)照的護(hù)生釋放自身壓力，增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感和自我價(jià)值感。人文護(hù)理日益被重視，為敘事護(hù)理的快速發(fā)展提供了契機(jī)，但我國(guó)敘事護(hù)理的發(fā)展仍與發(fā)達(dá)國(guó)家存在一定差距，尚有諸多不完善的地方。因此，我們?nèi)詰?yīng)借鑒經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，進(jìn)一步推廣敘事護(hù)理，促進(jìn)護(hù)士和護(hù)生身心健康發(fā)展。