注意訓(xùn)練聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療卒中后非流暢性失語癥的療效*

鄭怡 顧瑩 員玲玲 張偉明 石春麗 湯繼芹

據(jù)研究[1,2]，20%的中風(fēng)患者在慢性階段(中風(fēng)后≥6個月)表現(xiàn)出非流利性失語，具體表現(xiàn)為找詞困難，流利度降低，句子旋律喪失，句法能力降低以及讀寫障礙。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是無創(chuàng)傷、安全綠色的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)[3]，通過刺激大腦相應(yīng)功能區(qū)域，對受損的語言網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行重塑與修復(fù)，繼而提高患者的言語功能[4]。傳統(tǒng)的言語康復(fù)訓(xùn)練會重復(fù)、強化、具有針對性地讓失語癥患者完成語言性任務(wù)，實際上言語是由大腦各項認(rèn)知功能共同加工的結(jié)果，故非語言性的認(rèn)知功能(注意、計算、記憶等)也是影響言語輸出的因素之一[5～7]。有研究表明(Lesniak等，2008)，48.5%的卒中后失語癥患者表現(xiàn)出注意力缺陷，包括難以維持和分配注意力、定向和低警覺性水平。也就是說注意力受損可能會對失語癥患者的語言能力產(chǎn)生負(fù)面影響[8]，那么注意訓(xùn)練的介入就顯得尤為必要。為探索更多高效的失語癥治療方法，本研究在常規(guī)言語訓(xùn)練的基礎(chǔ)上將前述兩種療法進(jìn)行結(jié)合，觀察注意訓(xùn)練聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對非流暢失語癥患者的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[9]；②首次發(fā)病，經(jīng)顱腦CT或MRI證實為左側(cè)大腦半球卒中(腦出血或腦梗死)；③既往右利手；④文化水平為小學(xué)以上；⑤病程<3個月；⑥生命體征穩(wěn)定且患者意識清醒；⑦根據(jù)漢語失語癥成套量表(aphasia battery of Chinese，ABC)(曹金波等，2006)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為非流暢性失語癥；⑧無接受過重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的治療史；⑨能獨立保持坐位30 min以上，可用健手進(jìn)行觸屏操作。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)簡易智能狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)診斷為重度認(rèn)知障礙，即MMSE≤9分[10]；②重要臟器(肝、肺、心等)功能障礙，惡性腫瘤或其他嚴(yán)重疾?。虎酆喜⒁?、聽覺障礙；④有精神異常史；⑤癲癇病史或使用可能誘發(fā)癲癇的藥物；⑥體內(nèi)存在金屬性質(zhì)的異物或有心臟起搏器等電子裝置；⑦同時參與其他臨床試驗。選擇2019年11月至2020年8月于山東省立第三醫(yī)院康復(fù)護(hù)理院住院治療且符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的卒中后非流暢性失語癥患者48例。本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，在家屬及患者簽署知情同意書后，利用隨機數(shù)字表將患者分為A組(語訓(xùn)+注意訓(xùn)練組)、B組(語訓(xùn)+rTMS組)和C組(語訓(xùn)+注意訓(xùn)練+rTMS組)，其中有3例由于轉(zhuǎn)院治療(2例)以及個人意愿(1例)在治療期間中途退出，最后，共45例患者納入統(tǒng)計，每組15例。對3組患者的基本信息(性別、年齡、卒中類型、病程、文化程度)進(jìn)行組間統(tǒng)計學(xué)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明3組患者基線一致，具可比性(表1)。

1.2治療方法 3組患者均接受常規(guī)言語康復(fù)訓(xùn)練，A組在此基礎(chǔ)上給予20 min注意功能訓(xùn)練，B組另加20 min重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，C組在常規(guī)言語康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上均在同一天的不同時段接受注意功能訓(xùn)練及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激各20 min。注意功能訓(xùn)練與重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的治療頻率均為20分鐘/次，每天1次，1周5次，療程均為4周。

1.2.1常規(guī)言語康復(fù)訓(xùn)練 具體內(nèi)容有圖片命名及分類，語音理解，詞卡及句子跟讀，執(zhí)行口語指令，聽覺記憶訓(xùn)練，看圖說話，字詞配對，顏色、形狀辨認(rèn)，文字、數(shù)字臨摹與自發(fā)書寫，模擬特定情景對話等。訓(xùn)練形式為治療師與患者一對一訓(xùn)練方式，每次訓(xùn)練時長為30 min，每天1次，5次/周，共4周。

1.2.2注意功能訓(xùn)練 采用六六腦?腦康復(fù)系統(tǒng)的計算機輔助認(rèn)知訓(xùn)練為患者進(jìn)行注意功能訓(xùn)練，患者靜坐在電腦屏幕前，根據(jù)訓(xùn)練系統(tǒng)指令觸屏選擇答案完成訓(xùn)練任務(wù)。訓(xùn)練內(nèi)容包括：選擇注意、注意廣度、持續(xù)性注意、注意的分配、空間注意。每次治療均有言語治療師在旁說明訓(xùn)練任務(wù)并指導(dǎo)。

1.2.3重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 采用武漢產(chǎn)YRD CCY-Ⅰ磁場刺激儀，儀器安全類型為Ⅰ類BF型，最大功耗5 kVA，輸出頻率為0～100 Hz，脈沖寬度為120 μs±10%，采用8字形線圈，刺激深度為1～2 cm[11]。治療定位：以右側(cè)額下回三角區(qū)(Brodmann分區(qū)，BA45)為刺激中心點，即右側(cè)大腦的Broca鏡像區(qū)[12]；治療過程中患者仰臥位，保持線圈與患者顱骨表面相切。治療參數(shù)：刺激頻率為1 Hz，刺激強度為80%～70%運動閾值。每個序列刺激時間為10 s，間歇2 s，重復(fù)100次，總刺激個數(shù)1 000個，治療時長每次20 min，每周5次，1天1次，共4周。每次治療均有受過經(jīng)顱磁治療儀專業(yè)訓(xùn)練的康復(fù)治療師在旁陪同，一旦發(fā)生耳鳴、頭暈、頭痛等不適癥狀，立即停止治療。

1.3療效評估 在治療前和治療4周后分別評估療效。

1.3.1認(rèn)知功能的評估 利用MMSE對患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評估，該表總分30分，一共30個測試，內(nèi)容包括時間及地點定向力，復(fù)述、辨認(rèn)、計算、回憶、理解及表達(dá)能力，結(jié)構(gòu)模仿能力?；卮鹫_得1分，回答錯誤得0分。認(rèn)知能力越高，得分越高[13]。

1.3.2日常生活能力的評估 使用改良Barthel指數(shù)量表(modified barthel index,MBI)對患者的日常生活能力進(jìn)行評估，包括對患者大便、小便、修飾、如廁、吃飯、轉(zhuǎn)移、活動、穿衣及上下樓共10項日?；顒拥目疾?。無法完成該項目者得0分，需要部分幫助者得5分，能獨立完成者得10分，滿分共100分。得分越高，表明患者的日常生活能力或自理能力越高[13]。

1.3.3言語功能的評估 由于MMSE中也存在計算、結(jié)構(gòu)視空間等測評內(nèi)容，與ABC存在類似的測量項目，故本研究僅采取ABC量表中的命名、聽理解、閱讀及書寫四部分評價患者言語功能。命名部分62分，包括詞命名、反應(yīng)命名和顏色命名；聽理解部分230分，包括是非題、聽辨認(rèn)和口頭指令；閱讀部分120分，包括視讀、聽字辨認(rèn)、字畫匹配、讀指令執(zhí)行及讀句填空；書寫部分99分，包括姓名地址書寫、抄寫、聽寫、系列書寫、看圖書寫、自發(fā)書寫。得分越高，說明患者對應(yīng)的言語能力越好[14]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 將所測得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計軟件SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計數(shù)資料采用頻數(shù)表示。當(dāng)數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布時，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗；組內(nèi)治療前后量表評分采用配對t檢驗，組間量表評分采用LSD-t進(jìn)行比較。當(dāng)數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布時，組內(nèi)治療前后量表得分采用Wilcoxon秩和檢驗，組間采用Kruskal-WallisH檢驗。

2 結(jié)果

治療前，3組患者的MMSE、MBI及ABC量表命名、聽理解、閱讀、書寫得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，3組患者的MMSE、MBI、ABC量表各項(命名、聽理解、閱讀、書寫)評分較組內(nèi)治療前均顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，C組在MMSE、命名及書寫評分均顯著優(yōu)于其余2組；閱讀評分僅優(yōu)于B組。3組患者治療后MBI及聽理解評分組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表2)。在治療過程中，僅有1例患者出現(xiàn)頭疼，暫停治療1天后，不適癥狀消失，繼續(xù)完成后續(xù)治療。

表2 三組患者治療前后MMSE、MBI及ABC量表各項評分比較(分，(n=15例)

3 討論

失語癥被定義為大腦特定語言中樞受損而導(dǎo)致的語言障礙，腦卒中導(dǎo)致左半球語言區(qū)受損，對右半球的抑制會減弱甚至消失，這是胼胝體抑制解除的結(jié)果，右半球的興奮性相對增強[15]，左側(cè)大腦的興奮性減弱不利于語言網(wǎng)絡(luò)的重組與恢復(fù)。rTMS能夠調(diào)控刺激區(qū)域大腦皮層的興奮性，產(chǎn)生短暫的磁場被反復(fù)地施加到皮質(zhì)的特定區(qū)域誘導(dǎo)電流，感應(yīng)電流能夠在目標(biāo)腦區(qū)的神經(jīng)元中激發(fā)動作電位[16,17]。Barwood等[18]利用N400事件相關(guān)腦電位檢測非流暢性失語癥患者接受rTMS后大腦的電生理學(xué)變化，發(fā)現(xiàn)低頻rTMS能夠?qū)Υ竽X的語言網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行神經(jīng)調(diào)節(jié)，有利于治療后的大腦功能重組。Hara等[19]利用單光子發(fā)射計算機斷層掃描(SPECT)測量患者局部腦血流量，結(jié)果提示低頻rTMS聯(lián)合強化言語訓(xùn)練可能影響腦卒中后失語癥患者的腦血流量，有助于語言功能的改善。本研究結(jié)果顯示，接受rTMS治療的B組患者在治療后認(rèn)知與言語水平較治療前均有進(jìn)步，但聯(lián)合治療的C組認(rèn)知、命名、書寫及閱讀能力有更顯著的進(jìn)步，提示注意能力在認(rèn)知及部分言語的任務(wù)輸出中發(fā)揮了一定的作用。

大腦的結(jié)構(gòu)方面，注意力與失語癥患者的語言表現(xiàn)有關(guān)[20]。Murray等(1999)指出造成語言障礙和注意力缺陷的病變部位存在重疊性，涉及調(diào)解注意力的神經(jīng)系統(tǒng)通常包括左額葉結(jié)構(gòu)和丘腦、前扣帶回和尾狀核等皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，而這些區(qū)域也能在各種語言活動中被激活，如句法處理。Godefroy等(1996)注意到前額葉皮層的左背外側(cè)區(qū)可能參與知覺通道的注意調(diào)節(jié)；即額葉受損者除了語言能力受損外，還可能同時有注意力受損。在語言加工方面，注意力能夠使大腦專注于傳入的口頭信息，同時排除競爭或分散注意力的信息；跟蹤對話和上下文，以支持對新信息的解釋；從幾個有爭議的選擇中產(chǎn)生連貫的語言輸出[21]。由此可見，注意分配和語言加工是相互依存的認(rèn)知任務(wù)。Kahneman于1973年提出注意資源這一理論，把注意力視為一個能力資源有限的系統(tǒng)，并且能夠靈活地同時分配給一個或多個活動。如果任務(wù)需求超過可用的注意資源，或者注意資源被錯誤地引導(dǎo)或沒有效率地分配，則無法完成既定的任務(wù)或任務(wù)集[22]。Tseng等(1993)把注意資源分配理論應(yīng)用于失語癥患者，他們認(rèn)為失語癥患者語言任務(wù)的表現(xiàn)差可能是由于語言能力不足、注意資源分配效率低下、注意資源分配不當(dāng)或三者兼而有之。此外，還有一種說法是，卒中會導(dǎo)致注意資源的容量病理性減少，當(dāng)任務(wù)過于復(fù)雜時，任務(wù)需求大于注意資源，從而無法完成任務(wù)(柳妍等，2009)。Zhang等[8]、付開敏等[23]的研究表明，注意訓(xùn)練能夠改善失語癥患者的命名或復(fù)述能力，與本研究結(jié)果相似，推測注意訓(xùn)練通過改善注意資源的分配或容量，提高注意力在言語加工過程的參與效率，對失語癥患者的語言恢復(fù)有積極作用。

本研究利用rTMS與注意訓(xùn)練對卒中后非流暢性失語癥患者進(jìn)行聯(lián)合治療，其認(rèn)知與部分言語功能優(yōu)于單獨治療。分析原因可能是：①認(rèn)知訓(xùn)練與rTMS對參與不同任務(wù)的相同神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生綜合影響，誘發(fā)神經(jīng)突觸增強機制，使大腦更容易接受認(rèn)知訓(xùn)練，產(chǎn)生額外的療效[24,25]；②大腦損傷后，神經(jīng)具有一定的可塑性，但是隨著時間推移，這種可塑性變?nèi)酰籸TMS的腦刺激會延長可塑性變?nèi)醯臅r間，在此基礎(chǔ)上介入認(rèn)知訓(xùn)練會有利于受損功能的補償[26]。這些突觸增強及可塑性延長的改變均可能引起聯(lián)合治療的效果得到一定程度的放大。

綜上所述，注意訓(xùn)練與rTMS聯(lián)合治療有疊加效果，能有效提高失語癥患者的認(rèn)知、命名與書寫能力。在閱讀方面，語訓(xùn)+注意訓(xùn)練+rTMS組療效優(yōu)于語訓(xùn)+rTMS組；而日常生活能力、聽理解的療效則與其余兩組無差異。但本研究樣本量小，未對患者進(jìn)行長期觀察，缺乏遠(yuǎn)期動態(tài)監(jiān)測和影像學(xué)等方面的客觀指標(biāo)，難以對治療機制進(jìn)行深入探討。