基于雨課堂的案例教學(xué)法在口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

張新媛，郭春嵐，劉玥博，霍靜怡，穆 月，張 欣，趙繼志，吳效民，董海濤

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730）

經(jīng)過十余年的發(fā)展，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已從借鑒他國經(jīng)驗(yàn)向以本國實(shí)際需要為導(dǎo)向的教育與培養(yǎng)轉(zhuǎn)型，從以獲得結(jié)業(yè)文憑為培訓(xùn)目標(biāo)向更注重培養(yǎng)住院醫(yī)師在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作中的核心能力升級[1]。這種轉(zhuǎn)型與升級對進(jìn)一步更新口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容、細(xì)化崗位勝任力的內(nèi)涵、改革教學(xué)方法等都具有重要的指導(dǎo)意義，能更好地滿足新時代“健康中國”戰(zhàn)略需要。

現(xiàn)階段，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)（以下簡稱北京協(xié)和醫(yī)院）口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地與全國大多數(shù)同類基地的培訓(xùn)設(shè)置基本相同，采用牙體牙髓專業(yè)、牙周專業(yè)、修復(fù)專業(yè)、口腔頜面外科專業(yè)、兒童牙病專業(yè)等分專業(yè)、按階段的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)模式，學(xué)科界限明顯、交叉合作較少，這使得住院醫(yī)師在獨(dú)立接診患者時常常表現(xiàn)出臨床診療能力不足、治療與處置缺乏全局觀等問題，給口腔全科臨床診療工作帶來不確定因素。

因此，我們將案例教學(xué)法（Case Based Learning，CBL）應(yīng)用于口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，以真實(shí)或典型病例為基礎(chǔ)、問題為引導(dǎo)、臨床思辨為主線、相關(guān)知識為支撐，以小組協(xié)作互動的模式進(jìn)行教學(xué)實(shí)踐，并在網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)據(jù)化、智慧化的醫(yī)學(xué)教育變革的時代背景下，結(jié)合智慧教學(xué)工具雨課堂實(shí)施了線上CBL教學(xué)，特別是在新冠肺炎疫情暴發(fā)期間，一定程度上克服了時空限制，獲得了滿意的教學(xué)效果。本文對如何運(yùn)用基于雨課堂的線上CBL教學(xué)法實(shí)現(xiàn)啟迪口腔全科住院醫(yī)師的臨床思維、促進(jìn)個性化學(xué)習(xí)、提升崗位勝任力的培養(yǎng)目標(biāo)進(jìn)行了初步探討。

1 對象與方法

1.1 對象

2019年6月至2020年6月，以北京協(xié)和醫(yī)院口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地在培的住院醫(yī)師及并軌培養(yǎng)的專業(yè)學(xué)位碩士研究生共34人為研究對象（以下統(tǒng)稱住院醫(yī)師），每5～6人組成學(xué)習(xí)小組，共6組。

1.2 方法

采用自身前后對照研究法，于2019年6月至2019年12月進(jìn)行傳統(tǒng)線下CBL教學(xué)，2020年1月至2020年6月進(jìn)行基于雨課堂的線上CBL教學(xué)，均每兩周進(jìn)行一次教學(xué)活動。教學(xué)團(tuán)隊(duì)由牙體牙髓疾病、牙周疾病、口腔修復(fù)、頜面外科、口腔黏膜疾病及兒童牙病等專業(yè)組的兩名中級及以上職稱臨床帶教教師組成，共12人。各個專業(yè)組選擇真實(shí)病例或編寫具有典型臨床特征的、疑難的或多學(xué)科聯(lián)合治療的案例，專業(yè)組內(nèi)全體教師針對病例的選擇和編寫進(jìn)行多輪討論、修改和審核后最終確定為教學(xué)病例，并建立了問題庫，如疾病的診斷、鑒別診斷、治療原則、并發(fā)癥、臨床操作注意事項(xiàng)等。在教學(xué)活動中，以小組式學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)，住院醫(yī)師討論與反思，教師講解、總結(jié)并反饋。

1.2.1 傳統(tǒng)線下CBL教學(xué)法 在門診示教室進(jìn)行教學(xué)，課前一周，教師將教學(xué)病例發(fā)送給住院醫(yī)師，并要求他們進(jìn)行預(yù)習(xí)和組內(nèi)課前討論。課中，教師首先根據(jù)關(guān)鍵臨床信息，按邏輯遞進(jìn)的關(guān)系向住院醫(yī)師提出問題，各小組住院醫(yī)師根據(jù)問題現(xiàn)場討論10分鐘后，由各小組代表發(fā)言，最后由教師總結(jié)課堂學(xué)習(xí)情況、歸納梳理臨床思路，并對相關(guān)知識點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)充和講解。課后，教師將問題綱要、知識點(diǎn)提供給住院醫(yī)師，便于其進(jìn)行強(qiáng)化復(fù)習(xí)。

1.2.2 基于雨課堂的線上CBL教學(xué)法 通過雨課堂進(jìn)行線上教學(xué)，課前一周，教師通過雨課堂發(fā)布病例PPT、相關(guān)文字資料及問題，要求住院醫(yī)師提前復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識，小組成員通過微信群進(jìn)行病例討論，將討論結(jié)果總結(jié)成文，并于線上課程展示。課前，雨課堂提醒功能會向每位住院醫(yī)師發(fā)出上課提醒。

線上CBL教學(xué)活動：教師通過直播授課、展示PPT、微課、操作視頻等逐步深入分析病例信息；通過雨課堂自動隨機(jī)點(diǎn)名功能，隨機(jī)抽取住院醫(yī)師回答問題。各小組代表通過雨課堂投稿功能提交小組討論結(jié)果，其余住院醫(yī)師此時通過彈幕功能進(jìn)行補(bǔ)充，討論環(huán)節(jié)約為10分鐘。討論后由教師通過雨課堂直播功能展示PPT，總結(jié)疾病的診斷、治療要點(diǎn)和臨床操作注意事項(xiàng)等，再根據(jù)重要知識點(diǎn)及臨床思辨要點(diǎn)準(zhǔn)備試題（以單選題和多選題為主），通過雨課堂發(fā)布隨堂測試進(jìn)行現(xiàn)場評估，教師對錯誤率較高的題目進(jìn)行講解、訂正和總結(jié)。

1.2.3 教學(xué)效果評估 分別在兩種教學(xué)法實(shí)施后進(jìn)行評估，內(nèi)容為：（1）筆試：內(nèi)容包括牙體牙髓疾病、牙周疾病、口腔修復(fù)、頜面外科、口腔黏膜疾病及兒童牙病等，由單選題（記憶型知識點(diǎn)）、多選題（應(yīng)用型知識點(diǎn)）和主觀題（病例分析）構(gòu)成，各部分的分值分別為20分、30分和50分，總分100分。

（2）教學(xué)滿意度調(diào)查問卷：采用Likert 5級評分法和自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷在住院醫(yī)師中進(jìn)行教學(xué)效果的調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容：教學(xué)整體滿意度、主動參與討論的意愿、自主學(xué)習(xí)能力、分析和解決臨床問題的能力及團(tuán)隊(duì)合作能力，評分由低到高為1～5分。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2019年6月至2020年6月，分別進(jìn)行了12次傳統(tǒng)線下CBL教學(xué)和12次基于雨課堂的線上CBL教學(xué)。

2.1 筆試成績比較

兩種教學(xué)法實(shí)施后，住院醫(yī)師筆試成績比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 線下、線上CBL教學(xué)住院醫(yī)師筆試成績比較（±s，分）

表1 線下、線上CBL教學(xué)住院醫(yī)師筆試成績比較（±s，分）

教學(xué)法 客觀題 主觀題 總分單選題 多選題傳統(tǒng)線下CBL教學(xué)法基于雨課堂的線上CBL教學(xué)法t值P值14.45±4.54 15.85±3.84 0.923 0.923 26.67±3.84 25.85±3.45 0.628 0.628 39.59±5.02 41.25±4.27 0.731 0.874 80.58±5.84 82.87±5.73 1.782 0.076

2.2 住院醫(yī)師教學(xué)滿意度調(diào)查問卷得分情況

在教學(xué)滿意度調(diào)查中，基于雨課堂的線上CBL教學(xué)法的教學(xué)整體滿意度得分高于傳統(tǒng)線下CBL教學(xué)法的得分，兩種教學(xué)法實(shí)施后，主動參與討論的意愿、自主學(xué)習(xí)能力、分析和解決臨床問題的能力得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 住院醫(yī)師教學(xué)滿意度調(diào)查問卷得分情況（±s，分）

表2 住院醫(yī)師教學(xué)滿意度調(diào)查問卷得分情況（±s，分）

注：*組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

教學(xué)法 教學(xué)整體滿意度自主學(xué)習(xí)能力傳統(tǒng)線下CBL教學(xué)法基于雨課堂的線上CBL教學(xué)法t值P值4.03±0.34 4.81±0.36 1.693 0.083主動參與討論的意愿2.67±0.77 4.75±0.82 2.061 0.015*3.05±0.81 4.54±0.75 1.916 0.049*分析和解決臨床問題的能力3.91±0.76 4.32±0.81 1.957 0.043*團(tuán)隊(duì)合作能力4.39±0.37 4.26±0.40 1.723 0.087

3 討論

3.1 在口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中進(jìn)行CBL教學(xué)的現(xiàn)況

CBL教學(xué)法是在教學(xué)過程中通過選取真實(shí)和典型的臨床案例為素材，將理論概念置于具體情況下加以闡述和分析的教學(xué)法，將知識生成特定情景，學(xué)習(xí)者通過積極參與實(shí)踐來解決問題、提高遷移知識的能力，實(shí)現(xiàn)自主學(xué)習(xí)和深度學(xué)習(xí)[2]。在口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用CBL教學(xué)法以加強(qiáng)培養(yǎng)口腔全科住院醫(yī)師分析問題、解決問題的能力和整合多學(xué)科知識、持續(xù)學(xué)習(xí)的能力，強(qiáng)調(diào)提升口腔全科住院醫(yī)師的臨床思辨能力，取得了較好的教學(xué)效果。

但在實(shí)施傳統(tǒng)線下CBL教學(xué)法時也面臨著一些問題和挑戰(zhàn)，如繁忙的臨床工作使教師進(jìn)行教學(xué)的時間難以保障；住院醫(yī)師在各個專業(yè)組乃至不同院區(qū)輪轉(zhuǎn)，受時間、空間因素影響，使他們在固定時間進(jìn)行常規(guī)小組式學(xué)習(xí)存在一定困難；部分住院醫(yī)師基礎(chǔ)理論知識儲備不足，師生課前準(zhǔn)備均不充分，課堂討論不深入，課后反饋不及時；相對內(nèi)向的住院醫(yī)師，討論參與度不足；在形成性評價中，全面、詳實(shí)、準(zhǔn)確地收集每位住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)較困難。為解決以上問題，在教育信息化時代背景下，我們采用了智慧教學(xué)工具雨課堂進(jìn)行線上CBL教學(xué)實(shí)踐。

3.2 基于雨課堂的線上CBL教學(xué)法的應(yīng)用效果

雨課堂是將PPT與微信相融合的線上教學(xué)工具，覆蓋了課前、課中、課后多個教學(xué)環(huán)節(jié)，通過信息推送、實(shí)時互動等移動互聯(lián)網(wǎng)手段，將師生和教學(xué)內(nèi)容的距離拉近，互動更加人性化、便捷，并能夠?qū)ν暾虒W(xué)過程進(jìn)行跟蹤監(jiān)測和實(shí)時評估[3-4]。在本研究中，兩種教學(xué)法實(shí)施后，住院醫(yī)師筆試成績比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），這說明線上教學(xué)在理論知識方面的教學(xué)效果基本達(dá)到了線下教學(xué)的水平。教學(xué)滿意度調(diào)查問卷結(jié)果顯示，采用基于雨課堂的線上CBL教學(xué)法的住院醫(yī)師教學(xué)整體滿意度較高。基于雨課堂的線上CBL教學(xué)法表現(xiàn)出優(yōu)勢的原因?yàn)椋赫n前，雨課堂自動將教學(xué)病例推送給住院醫(yī)師，他們可針對病例疑難點(diǎn)和相關(guān)知識內(nèi)容、注意事項(xiàng)等進(jìn)行復(fù)習(xí)、思考和準(zhǔn)備，更靈活地實(shí)現(xiàn)了翻轉(zhuǎn)課堂，更好地促進(jìn)了住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)和個性化學(xué)習(xí)。課上，住院醫(yī)師可以隨時通過雨課堂彈幕、投稿等功能與教師進(jìn)行實(shí)時互動與交流，縮短了空間距離感，也實(shí)現(xiàn)了集體討論。新穎的線上課堂文化和良好的課堂氣氛，激發(fā)了住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，提升了主動參與討論的意愿。同時，住院醫(yī)師可以選擇安穩(wěn)、舒適的學(xué)習(xí)空間，能夠更自如地表達(dá)自己的想法，亦有助于激發(fā)自身內(nèi)在的學(xué)習(xí)動力。特別是多專業(yè)聯(lián)合的復(fù)雜病例討論，此種方式使討論更加充分和透徹，能夠提升住院醫(yī)師解決臨床問題的能力，增強(qiáng)其成就感和自信心，更有利于臨床思維的培養(yǎng)。自新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，口腔科日常診療工作受到了極大影響，在門診暫?；驕p少接診患者、人員不能聚集的情況下，基于雨課堂的線上CBL教學(xué)法的優(yōu)勢更加突顯。

3.3 基于雨課堂的精準(zhǔn)形成性評價與個性化反饋

形成性評價是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的重要環(huán)節(jié)，可推動住院醫(yī)師實(shí)現(xiàn)終身學(xué)習(xí)的目標(biāo)，幫助其學(xué)有所得。形成性評價的6個關(guān)鍵元素為：建立鼓勵互動交流的課堂文化、建立學(xué)習(xí)目標(biāo)、針對不同特點(diǎn)的學(xué)生使用不同的評價方法、使用不同的方法評價學(xué)生對知識的理解、對學(xué)生的表現(xiàn)給予及時反饋、讓學(xué)生主動參與學(xué)習(xí)過程[5-7]，基于雨課堂的形成性評價正滿足以上要素。在本研究中，教師在課后可以通過雨課堂統(tǒng)計(jì)功能，高效采集每位住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)行為數(shù)據(jù)，并生成統(tǒng)計(jì)報(bào)表，如熱點(diǎn)詞、云圖等教學(xué)數(shù)據(jù)，為每一位住院醫(yī)師有效提供精準(zhǔn)的學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)與個性化反饋，減少了僅根據(jù)直覺和經(jīng)驗(yàn)而進(jìn)行的教學(xué)決策。教師可以更有針對性地引導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)一步思考和討論，推送更多的學(xué)習(xí)資源，幫助其制定個性化學(xué)習(xí)目標(biāo)，這充分體現(xiàn)了基于信息化手段的精準(zhǔn)形成性評價。同時，教師還可以根據(jù)這些數(shù)據(jù)更好地評估自身教學(xué)過程，進(jìn)而調(diào)整自己的教學(xué)策略。在信息化蓬勃發(fā)展的時代，如何更好地應(yīng)用信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)自動化、智能化的多元教學(xué)評估和形成性評價，診斷與檢測學(xué)生的隱性能力，使評估不再停留于淺層識記、理解，更能發(fā)現(xiàn)隱藏的問題，為促進(jìn)學(xué)習(xí)者進(jìn)一步發(fā)展提供科學(xué)的依據(jù)，滿足個性化自主學(xué)習(xí)的內(nèi)在需求，是“互聯(lián)網(wǎng)+”時代住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)解決的重要問題[8-10]。

4 結(jié)論

在“互聯(lián)網(wǎng)+”教育的大時代背景下，在口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中采用智慧教學(xué)工具雨課堂進(jìn)行了CBL教學(xué)實(shí)踐，以保證師生日常臨床診療工作為前提，利用信息推送、實(shí)時互動等移動互聯(lián)網(wǎng)手段對教學(xué)過程進(jìn)行監(jiān)測和形成性評價，通過臨床教學(xué)案例培養(yǎng)口腔全科住院醫(yī)師的臨床思維，布置個性化學(xué)習(xí)任務(wù)，增強(qiáng)住院醫(yī)師在臨床實(shí)踐中繼續(xù)學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的動力，逐漸提升口腔全科住院醫(yī)師的崗位勝任力。