微格教學(xué)法結(jié)合Mini-CEX評(píng)分量表在外科教學(xué)門診中的應(yīng)用

張明杰，張丹丹，常 青，王曉雪，白 雪，姚 達(dá)，田 忠

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

教學(xué)門診是一種以學(xué)生作為主診醫(yī)生，進(jìn)行問(wèn)診查體、診斷和治療等醫(yī)療活動(dòng)的教學(xué)方法[1]。與普通的門診教學(xué)不同，教學(xué)門診是以學(xué)生為核心，教師為指導(dǎo)和輔助的教學(xué)方式，特點(diǎn)是師生一對(duì)一、醫(yī)患一對(duì)一、針對(duì)性強(qiáng)、學(xué)生實(shí)踐機(jī)會(huì)多，可以突顯臨床教學(xué)效果[2]。教學(xué)門診是將教學(xué)融入門診，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱住培）至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，不僅可以提高住院醫(yī)師問(wèn)診查體、病歷書(shū)寫、醫(yī)患溝通等臨床綜合能力，而且能讓住院醫(yī)師感受門診教學(xué)與病房教學(xué)的不同，學(xué)會(huì)處理門診常見(jiàn)問(wèn)題，提高綜合能力，有助于增強(qiáng)住院醫(yī)師崗位勝任力[3]。然而，國(guó)內(nèi)門診醫(yī)生幾乎都是超負(fù)荷工作，由于時(shí)間緊張，根本無(wú)暇顧及住院醫(yī)師門診教學(xué)。目前，國(guó)內(nèi)多數(shù)住培基地忽視教學(xué)大綱對(duì)教學(xué)門診的要求，使得教學(xué)門診流于形式，教學(xué)效果受到嚴(yán)重影響[4]。普通外科作為手術(shù)科室，臨床工作任務(wù)繁重，指導(dǎo)教師往往重臨床、輕教學(xué)，指導(dǎo)住院醫(yī)師的機(jī)會(huì)和時(shí)間較少?，F(xiàn)階段，大多數(shù)醫(yī)院的住培教學(xué)往往忽視教學(xué)門診，尤其是一些大型三甲醫(yī)院，門診接待的患者數(shù)量過(guò)多，指導(dǎo)教師的臨床工作壓力較大，沒(méi)有時(shí)間開(kāi)展住院醫(yī)師教學(xué)門診。

目前，國(guó)內(nèi)已經(jīng)開(kāi)展的教學(xué)門診多數(shù)只是普通的門診教學(xué)，指導(dǎo)教師主診，住院醫(yī)師觀診，住院醫(yī)師沒(méi)有獨(dú)立診療的機(jī)會(huì)。住培內(nèi)容大多為病房教學(xué)、案例分析、病歷書(shū)寫等，灌輸式教學(xué)仍然是主要教學(xué)方法，教學(xué)內(nèi)容缺乏針對(duì)性和實(shí)用性[2，5]。

微格教學(xué)起源于美國(guó)，是世界范圍內(nèi)廣泛使用的教學(xué)方法。它是一種借助視頻和錄音設(shè)備對(duì)學(xué)員的學(xué)習(xí)過(guò)程進(jìn)行分析，使學(xué)員及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身不足并加以改進(jìn)的教學(xué)方法，可以有效幫助住院醫(yī)師理解和記憶教學(xué)內(nèi)容，快速掌握技能操作，縮短學(xué)習(xí)周期，目前應(yīng)用比較廣泛[6-7]。

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院外科基地近年來(lái)通過(guò)教學(xué)探索，開(kāi)設(shè)了多個(gè)常見(jiàn)病種的教學(xué)門診，教學(xué)過(guò)程中不斷嘗試新的教學(xué)方法，近期外科基地教學(xué)門診引入微格教學(xué)法，并使用迷你臨床演練評(píng)估（Mini-Clinicalevaluation Exercise，Mini-CEX）評(píng)分量表進(jìn)行測(cè)評(píng)。本文進(jìn)一步探討微格教學(xué)法結(jié)合Mini-CEX評(píng)分量表在外科教學(xué)門診中的應(yīng)用及效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院外科基地進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師32名，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組16人。兩組在性別、年齡、學(xué)歷等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方式，通過(guò)理論知識(shí)學(xué)習(xí)、病房接診患者、病歷書(shū)寫、教學(xué)查房等手段教學(xué)。

1.2.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用微格教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)門診培訓(xùn)。住院醫(yī)師每個(gè)月參加一次周末半天的教學(xué)門診，由指導(dǎo)教師進(jìn)行一對(duì)一教學(xué)，預(yù)計(jì)接診患者10～15人，每名患者接診時(shí)間不少于15分鐘。教學(xué)門診全程錄音錄像（征得患者同意，保護(hù)患者隱私）。教學(xué)門診結(jié)束后，由指導(dǎo)教師對(duì)住院醫(yī)師出診情況進(jìn)行總結(jié)，住院醫(yī)師回看出診視頻再次總結(jié)。

分別于培訓(xùn)前后對(duì)兩組進(jìn)行考核，培訓(xùn)后對(duì)觀察組進(jìn)行教學(xué)滿意度調(diào)查?？己藭r(shí)錄制視頻，指導(dǎo)教師結(jié)合成績(jī)對(duì)觀察組住院醫(yī)師進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)。

1.3 教學(xué)門診

利用周末門診時(shí)間開(kāi)展教學(xué)門診。周末患者相對(duì)較少，出診環(huán)境安靜，住院醫(yī)師有充足的時(shí)間問(wèn)診，指導(dǎo)教師也有時(shí)間進(jìn)行教學(xué)，解決了門診患者量太大無(wú)法進(jìn)行教學(xué)以及指導(dǎo)教師門診任務(wù)重?zé)o暇教學(xué)的難題。我院外科每周末都會(huì)安排副主任及以上職稱醫(yī)師出診，且出診醫(yī)師都是資深住培指導(dǎo)教師。周末出診可以對(duì)接診病種進(jìn)行限制，設(shè)置在住培教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)要求的病種范圍，使之符合教學(xué)門診要求。

1.3.1 準(zhǔn)備工作 首次教學(xué)門診開(kāi)始前對(duì)所有參與教學(xué)門診的指導(dǎo)教師進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一指導(dǎo)教師對(duì)住院醫(yī)師接診能力的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。向住院醫(yī)師介紹教學(xué)門診流程、教學(xué)目的以及教學(xué)要求，注重人文關(guān)懷，做好教學(xué)和引導(dǎo)工作。同時(shí)，要求住院醫(yī)師提前自學(xué)相關(guān)專業(yè)知識(shí)，保證教學(xué)門診順利開(kāi)展。

1.3.2 患者宣教 醫(yī)院通過(guò)分診處向患者宣教，解釋教學(xué)門診的作用和目的，得到患者的理解與配合，并簽署知情同意書(shū)。若患者拒絕，需協(xié)助其退號(hào)、退費(fèi)。

1.3.3 教學(xué)模式 參考其他住培基地開(kāi)展教學(xué)門診的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本院住培教學(xué)現(xiàn)狀，采用觀診—試診—主診的分層教學(xué)模式[8]。觀診：由指導(dǎo)教師接診和示范教學(xué)，住院醫(yī)師觀察、學(xué)習(xí)，熟悉診療流程，一般觀診兩名患者。試診：由住院醫(yī)師作為主診醫(yī)生，指導(dǎo)教師在旁協(xié)助。住院醫(yī)師在教師指導(dǎo)下問(wèn)診、查體，制訂初步治療方案，最終治療方案由指導(dǎo)教師決定，一般試診兩名患者。主診：由住院醫(yī)師作為接診醫(yī)生，指導(dǎo)教師全程監(jiān)督。住院醫(yī)師獨(dú)立問(wèn)診、查體、書(shū)寫病歷，給出治療方案，最后由指導(dǎo)教師審核并簽字，作為患者的最終治療方案。指導(dǎo)教師在接診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師存在較嚴(yán)重的問(wèn)題時(shí)，可以直接指導(dǎo)，甚至接管患者繼續(xù)診斷和治療。需要注意的是，應(yīng)避免在患者面前直接指出錯(cuò)誤，要不動(dòng)聲色地完成接診，在最后總結(jié)時(shí)糾正錯(cuò)誤?？刹扇l(fā)式教學(xué)，如“接下來(lái)你認(rèn)為應(yīng)該怎么做”，避免使用“你應(yīng)該這樣做”等直接方式教學(xué)。此外，注意保護(hù)患者隱私，錄音錄像要經(jīng)過(guò)患者同意，男醫(yī)生對(duì)女性患者查體時(shí)應(yīng)有女醫(yī)生或女護(hù)士陪同，并注意隱私部位的遮蓋等。

1.4 效果評(píng)價(jià)

采用Mini-CEX評(píng)分量表進(jìn)行臨床綜合能力評(píng)價(jià)，從醫(yī)療面談、體格檢查、人文關(guān)懷、溝通技巧、臨床診斷、組織效能、整體表現(xiàn)7方面對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行考核。采取3級(jí)9分制計(jì)分，1～3分為未達(dá)標(biāo)，4～6分為達(dá)標(biāo)，7～9分為優(yōu)秀。

1.5 滿意度調(diào)查

采用我院外科基地自行設(shè)計(jì)并長(zhǎng)期使用的臨床帶教質(zhì)量評(píng)價(jià)表，共9個(gè)條目，采取5級(jí)計(jì)分法，1分為不滿意，5分為非常滿意。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)后進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料進(jìn)行精確Fishi’s檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將考核成績(jī)和教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果輸入Graphpad 8.0軟件繪圖。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前兩組成績(jī)比較

培訓(xùn)前，采用Mini-CEX評(píng)分量表對(duì)兩組進(jìn)行考核，成績(jī)見(jiàn)表2。兩組成績(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明住院醫(yī)師整體水平一致。

表2 培訓(xùn)前兩組成績(jī)比較（±s，分）

表2 培訓(xùn)前兩組成績(jī)比較（±s，分）

項(xiàng)目 對(duì)照組（n=16）t值P醫(yī)療面談體格檢查人文關(guān)懷臨床診斷溝通技巧組織效能整體表現(xiàn)觀察組（n=16）7.3±1.2 6.9±1.6 7.6±1.2 6.7±2.0 6.6±1.6 7.1±1.2 7.7±1.3 7.1±1.4 6.6±1.5 7.7±1.4 6.5±1.8 6.7±1.4 7.3±1.4 7.6±1.0 0.381 0.680 0.265 0.272 0.111 0.506 0.144＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 培訓(xùn)后兩組成績(jī)比較

培訓(xùn)后，采用Mini-CEX評(píng)分量表再次對(duì)兩組進(jìn)行考核，成績(jī)見(jiàn)表3。培訓(xùn)后兩組7個(gè)項(xiàng)目的成績(jī)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.001）。將成績(jī)錄入Graphpad 8.0軟件繪圖，隨著培訓(xùn)的進(jìn)行，兩組成績(jī)都有所提高，但對(duì)照組成績(jī)提升程度不如觀察組明顯（見(jiàn)圖1）。

表3 培訓(xùn)后兩組成績(jī)比較（±s，分）

表3 培訓(xùn)后兩組成績(jī)比較（±s，分）

項(xiàng)目對(duì)照組（n=1 6）t值P醫(yī)療面談體格檢查人文關(guān)懷臨床診斷溝通技巧組織效能整體表現(xiàn)觀察組（n=1 6）8.6±0.5 8.1±0.9 8.4±0.5 8.3±0.5 8.4±0.5 8.6±0.4 8.6±0.5 7.3±1.1 6.7±1.1 7.9±0.6 6.9±0.5 7.1±0.7 7.6±0.5 7.9±0.4 3.8 4 4 3.7 5 4 2.8 0 0 6.4 5 0 5.7 1 0 6.1 7 4 3.6 9 3＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 5＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

圖1 兩組培訓(xùn)前后考核成績(jī)比較

2.3 培訓(xùn)前后觀察組教學(xué)滿意度比較

培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)觀察組進(jìn)行教學(xué)滿意度問(wèn)卷調(diào)查（見(jiàn)表4、圖2），各條目滿意度均有所提高（P＜0.05或P＜0.001），說(shuō)明教學(xué)門診深受住院醫(yī)師歡迎。

表4 培訓(xùn)前后觀察組教學(xué)滿意度比較（±s，分）

表4 培訓(xùn)前后觀察組教學(xué)滿意度比較（±s，分）

條目 培訓(xùn)后t值P教師的教學(xué)水平教師的教學(xué)態(tài)度教學(xué)方法教學(xué)針對(duì)性提升接診能力提升醫(yī)患溝通能力提升臨床判斷和決策能力適應(yīng)程度激發(fā)學(xué)習(xí)興趣培訓(xùn)前3.8±0.4 3.9±0.2 3.6±0.8 3.5±0.8 3.9±0.3 3.8±0.7 3.9±0.5 3.7±0.4 4.1±0.4 4.7±0.4 4.6±0.6 4.6±0.5 4.6±0.5 4.7±0.6 4.6±0.5 4.6±0.6 4.5±0.5 4.8±0.4 5.724 3.692 4.216 4.409 4.694 3.605 3.421 4.615 5.011＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.05＜0.05＜0.001＜0.001

圖2 培訓(xùn)前后觀察組教學(xué)滿意度

3 討論

教學(xué)門診不同于門診教學(xué)，門診教學(xué)是指導(dǎo)教師主診，住院醫(yī)師以觀診為主。新時(shí)代的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式已經(jīng)由教師講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰≡横t(yī)師學(xué)習(xí)為主的現(xiàn)代教學(xué)模式。教學(xué)門診就是以住院醫(yī)師為中心的教學(xué)方法，住院醫(yī)師作為主診，指導(dǎo)教師從旁協(xié)助。遺憾的是，現(xiàn)階段大多數(shù)醫(yī)院的住培教學(xué)忽視了教學(xué)門診，客觀原因是指導(dǎo)教師門診工作繁忙無(wú)暇教學(xué)。而教學(xué)門診要求住院醫(yī)師主診，指導(dǎo)教師輔助，患者接診時(shí)間比傳統(tǒng)門診接診時(shí)間長(zhǎng)。此外，教學(xué)門診對(duì)接診環(huán)境和師資條件等方面要求較高，而普通門診人流量大，環(huán)境嘈雜，無(wú)法滿足教學(xué)門診的要求[9]，所以，開(kāi)展教學(xué)門診存在很大難度。但是，教學(xué)門診的意義和教學(xué)效果也不容忽視，如可以提升住院醫(yī)師綜合能力。我院外科基地結(jié)合教學(xué)門診的特點(diǎn)和要求，利用周末將接診病種限制在住培要求的常見(jiàn)病種范圍；通過(guò)門診導(dǎo)醫(yī)臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行宣教，介紹教學(xué)門診的特點(diǎn)，對(duì)于不接受教學(xué)門診的患者協(xié)助其退號(hào)、退費(fèi)。

本研究結(jié)果也證實(shí)了教學(xué)門診的效果，經(jīng)過(guò)兩個(gè)月培訓(xùn)，兩組住院醫(yī)師各方面能力均有所提升，但觀察組提升效果更明顯。說(shuō)明采取傳統(tǒng)教學(xué)方式，住院醫(yī)師各方面能力提升緩慢，而教學(xué)門診可以快速提高住院醫(yī)師臨床綜合能力。通過(guò)教學(xué)滿意度調(diào)查也可以發(fā)現(xiàn)，觀察組各方面滿意度都有所提高，說(shuō)明住院醫(yī)師對(duì)教學(xué)門診這種教學(xué)形式很感興趣，對(duì)其教學(xué)效果也表示認(rèn)可。新穎的教學(xué)方式能夠吸引住院醫(yī)師主動(dòng)參與，激發(fā)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣，提高其主觀能動(dòng)性。

4 結(jié)論

4.1 教學(xué)門診有助于提高住院醫(yī)師獨(dú)立診斷與決策能力

門診患者不同于病房患者，是沒(méi)有被上級(jí)醫(yī)生接管過(guò)的新患者，其特點(diǎn)是沒(méi)有完整的輔助檢查等相關(guān)資料，需要住院醫(yī)師獨(dú)立診斷并給出治療方案，因此在門診接診和在病房接診完全不同。單一的病房教學(xué)，住院醫(yī)師只是上級(jí)醫(yī)生診療方案的執(zhí)行者，不能獨(dú)立制訂診療方案，住培期間所學(xué)知識(shí)與門診實(shí)際工作脫軌，很難有在門診獨(dú)立接診患者的機(jī)會(huì)。將病房教學(xué)與門診教學(xué)相結(jié)合，可以彌補(bǔ)單一病房教學(xué)的不足，有利于培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床綜合能力。教學(xué)門診是以住院醫(yī)師為核心的教學(xué)方法，指導(dǎo)教師是協(xié)助者，住院醫(yī)師要獨(dú)立完成診療工作。診療結(jié)束后指導(dǎo)教師給予建議、幫助、指導(dǎo)等，通過(guò)反復(fù)實(shí)踐、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)住院醫(yī)師獨(dú)立診斷和決策能力。本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后，觀察組臨床診斷能力明顯提升（P＜0.001），對(duì)提升臨床判斷和決策能力的滿意度明顯提升。

4.2 教學(xué)門診有助于提升住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力

當(dāng)前，醫(yī)患矛盾被社會(huì)廣泛關(guān)注，究其原因是醫(yī)患溝通不暢。醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，獲取有效信息，以便在短時(shí)間內(nèi)掌握患者的主要問(wèn)題，做出正確診斷。醫(yī)生職業(yè)專業(yè)性很強(qiáng)，醫(yī)患信息不對(duì)等經(jīng)常引發(fā)醫(yī)患矛盾，如何在與患者簡(jiǎn)短的溝通中使患者充分了解病情十分重要。目前，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)學(xué)院校重視醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)，甚至有的學(xué)校開(kāi)設(shè)了醫(yī)患溝通相關(guān)課程。開(kāi)展教學(xué)門診時(shí)時(shí)間充裕，住院醫(yī)師有足夠的時(shí)間與患者交流，獲取信息并解釋病情，指導(dǎo)教師也可以在這個(gè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師診療、醫(yī)患溝通中存在的問(wèn)題，及時(shí)給予指導(dǎo)。這樣不僅可以提高住院醫(yī)師的臨床診療能力，使其積累門診經(jīng)驗(yàn)，還可以培養(yǎng)住院醫(yī)師的語(yǔ)言溝通、醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷能力及臨床思維[2，10]。

4.3 教學(xué)門診有助于提高住院醫(yī)師系統(tǒng)學(xué)習(xí)能力和主觀能動(dòng)性

住院醫(yī)師提前查閱相關(guān)資料、最新診治指南，復(fù)習(xí)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，包括常見(jiàn)癥狀的鑒別診斷和疾病診療常規(guī)等，為教學(xué)門診的順利開(kāi)展做好準(zhǔn)備。同時(shí)，指導(dǎo)教師在理論教學(xué)時(shí)，要針對(duì)疾病診療要點(diǎn)、鑒別診斷、最新研究進(jìn)展和診療指南進(jìn)行講解，促進(jìn)住院醫(yī)師將所學(xué)理論與實(shí)踐相結(jié)合，加深理解，使知識(shí)更加系統(tǒng)。門診教學(xué)與病房教學(xué)互相穿插，使住院醫(yī)師將門診病例與住院病例相結(jié)合進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)。教學(xué)門診對(duì)住院醫(yī)師來(lái)說(shuō)是一種新穎的教學(xué)方式，新穎的教學(xué)方式往往吸引住院醫(yī)師去嘗試去感受。在與住院醫(yī)師的訪談中也證實(shí)，多數(shù)住院醫(yī)師對(duì)第一次獨(dú)立出診感到興奮，對(duì)第一次接診的患者印象深刻，對(duì)與患者疾病相關(guān)的知識(shí)也更加認(rèn)真地學(xué)習(xí)，主動(dòng)學(xué)習(xí)能力得以提高。對(duì)于在接診中遇到的問(wèn)題，住院醫(yī)師主動(dòng)反思，反復(fù)觀看錄制的視頻，復(fù)盤改進(jìn)，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，久而久之，就會(huì)養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣。

4.4 教學(xué)門診有助于增強(qiáng)住院醫(yī)師自信心和成就感

目前，多數(shù)治療方案由指導(dǎo)教師制訂，住院醫(yī)師只負(fù)責(zé)執(zhí)行，這使得住院醫(yī)師對(duì)指導(dǎo)教師有很強(qiáng)的依賴性。住院醫(yī)師在獨(dú)自面對(duì)患者、需要給出診療方案時(shí)，往往沒(méi)有信心。而教學(xué)門診則可以解決這一問(wèn)題。住院醫(yī)師制訂的診療方案獲得指導(dǎo)教師認(rèn)可，可以不斷增強(qiáng)其自信心。同時(shí)，正確的診療方案解決了患者存在的問(wèn)題，也可以增強(qiáng)住院醫(yī)師的成就感，使其產(chǎn)生自豪感。

綜上所述，在外科住培教學(xué)門診中使用微格教學(xué)法結(jié)合Mini-CEX評(píng)分量表，有助于提高住院醫(yī)師臨床綜合能力和崗位勝任力，提高住院醫(yī)師學(xué)習(xí)效能，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，值得推廣。但是，教學(xué)門診對(duì)客觀環(huán)境和師資等要求較高，住培基地應(yīng)根據(jù)具體情況開(kāi)展，讓教學(xué)門診不流于形式。