人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)對提高護(hù)生護(hù)患溝通能力的效果研究

趙鐵夫 ，張 彬 ，王燕燕 ，李黨香，孫君輝，馬涵英 *

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029；2.北京衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，北京 101101）

隨著醫(yī)學(xué)模式逐漸轉(zhuǎn)換為生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，臨床實(shí)際工作中對護(hù)理人員的溝通能力提出了較高的要求，護(hù)患溝通能力已經(jīng)成為護(hù)理人員必須具備的一項(xiàng)基本能力[1]。近年來，社會(huì)對臨床工作中護(hù)理人員的溝通能力要求越來越高，這一問題已經(jīng)影響到了和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建?！叭宋尼t(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能”是國際上要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師除掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識與技能外，還需具備的能力，在教學(xué)實(shí)踐中對北京衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院實(shí)習(xí)的護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生（以下簡稱護(hù)生）進(jìn)行人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)，以期提高實(shí)習(xí)護(hù)生的溝通能力。現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇北京衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院2015級和2016級在北京安貞醫(yī)院實(shí)習(xí)的護(hù)生作為研究對象，其中2015級46人，2016級43人，年齡18～20歲，平均年齡（19.32±1.02）歲，均為女性。

1.2 方法

1.2.1 測評工具 本研究選擇應(yīng)用李小寒教授團(tuán)隊(duì)編制的護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生護(hù)患溝通能力評價(jià)量表（以下簡稱量表），該量表共6個(gè)維度，42個(gè)條目，測評者通過自我觀察和感受判斷對條目的認(rèn)可度，選項(xiàng)為非常同意、同意、無法確定、不同意和非常不同意，分別賦值5～1分，總分為42～210分。6個(gè)維度的Cronbach’s α 系數(shù)范圍為 0.828～0.907，量表總的 Cronbach’s α系數(shù)為 0.953，量表的內(nèi)容效度（CVI）為 0.920[2]。

1.2.2 測評方法 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人對實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行測評，根據(jù)其表現(xiàn)進(jìn)行評分。實(shí)習(xí)前進(jìn)行第1次測評，實(shí)習(xí)6個(gè)月后進(jìn)行第2次測評。測評前告知被測評者，測評結(jié)果不計(jì)入考試成績，不影響就業(yè)，已避免霍桑效應(yīng)。

1.2.3 質(zhì)量控制 測評人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，制定統(tǒng)一的測評標(biāo)準(zhǔn)。為保障測評結(jié)果的同質(zhì)性，正式測評前，測評人員同時(shí)對10名被測評者進(jìn)行預(yù)評分，評分結(jié)果一致。

1.2.4 分組方法 將2016級護(hù)生作為實(shí)驗(yàn)組，2015級護(hù)生作為對照組。實(shí)驗(yàn)組在第1次測評后進(jìn)行人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)；對照組常規(guī)完成實(shí)習(xí)工作，不予特殊培訓(xùn)。

1.2.5 培訓(xùn)內(nèi)容 實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)。人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)課程從美國引入，最初由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)培訓(xùn)部進(jìn)行漢化整理。我們在教學(xué)實(shí)踐中進(jìn)行了針對護(hù)理學(xué)專業(yè)的本土化改進(jìn)，形成了人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)課程體系。教學(xué)內(nèi)容包括護(hù)患溝通的意義和技巧、解決問題并建立護(hù)患和諧關(guān)系、安寧療護(hù)、敘事護(hù)理等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙人雙輸入，檢查錄入錯(cuò)誤；應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組護(hù)生均順利進(jìn)行實(shí)習(xí)，研究終止時(shí)，實(shí)習(xí)護(hù)生未發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及未被患者投訴。

2.1 兩組護(hù)生第1次測評量表得分比較

兩組護(hù)生第1次測評量表各維度得分及總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組護(hù)生第1次測評量表得分比較（±s，分）

表1 兩組護(hù)生第1次測評量表得分比較（±s，分）

組別 準(zhǔn)備階段 啟動(dòng)階段對照組（n=46）實(shí)驗(yàn)組（n=43）t值P值8.11±2.65 8.28±2.62-0.305 0.761 10.83±3.96 10.74±3.93 0.098 0.922收集信息27.00±8.82 25.40±8.02 0.896 0.373給予信息12.85±4.03 12.21±3.56 0.789 0.432獲得并理解患者14.67±6.28 14.09±5.99 0.446 0.657結(jié)束階段5.59±4.00 5.56±3.69 0.035 0.972總分79.04±17.56 76.28±14.99 0.796 0.428

2.2 兩組護(hù)生第2次測評量表得分比較

兩組護(hù)生第2次測評量表各維度得分及總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組量表得分高于對照組（見表2）。

表2 兩組護(hù)生第2次測評量表得分比較（±s，分）

表2 兩組護(hù)生第2次測評量表得分比較（±s，分）

組別 準(zhǔn)備階段 啟動(dòng)階段對照組（n=46）實(shí)驗(yàn)組（n=43）t值P值8.76±3.07 10.33±2.97-2.439 0.017 11.02±3.84 13.51±6.75-2.119 0.038收集信息28.00±8.37 31.74±7.07-2.273 0.026給予信息13.39±3.79 15.81±6.20-2.205 0.031獲得并理解患者14.11±6.13 17.16±6.56-2.271 0.026結(jié)束階段6.00±4.04 7.91±4.91-2.007 0.048總分81.28±15.46 96.47±15.64-4.604 0.000

2.3 對照組兩次測評量表得分比較

對照組兩次測評量表各維度得分及總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

表3 對照組護(hù)生兩次測評量表得分比較（±s，分）

表3 對照組護(hù)生兩次測評量表得分比較（±s，分）

準(zhǔn)備階段 啟動(dòng)階段第1次第2次t值P值8.11±2.65 8.76±3.07-1.090 0.279 10.83±3.96 11.02±3.84-0.241 0.810收集信息27.00±8.82 28.00±8.37-0.558 0.578給予信息12.85±4.03 13.39±3.79-0.666 0.507獲得并理解患者14.67±6.28 14.11±6.13 0.437 0.663結(jié)束階段5.59±4.00 6.00±4.04-0.493 0.623總分79.04±17.56 81.28±15.46-0.649 0.518

2.4 實(shí)驗(yàn)組兩次測評量表得分比較

實(shí)驗(yàn)組兩次測評量表各維度得分及總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），第2次測評量表得分高于第1次測評量表得分（見表4）。

表4 實(shí)驗(yàn)組護(hù)生兩次測評量表得分比較（±s，分）

表4 實(shí)驗(yàn)組護(hù)生兩次測評量表得分比較（±s，分）

準(zhǔn)備階段 啟動(dòng)階段第1次第2次t值P值8.28±2.62 10.33±2.97-3.385 0.001 10.74±3.93 13.51±6.75-2.323 0.023收集信息25.40±8.02 31.74±7.07-3.893 0.000給予信息12.21±3.56 15.81±6.20-3.304 0.002獲得并理解患者14.09±5.99 17.16±6.56-2.267 0.026結(jié)束階段5.56±3.69 7.91±4.91-2.508 0.014總分76.28±14.99 96.47±15.64-6.110 0.000

2.5 兩組護(hù)生第1次測評量表得分與其他研究數(shù)據(jù)比較

與沈陽兩所三級甲等醫(yī)院的1 000名護(hù)士他評數(shù)據(jù)進(jìn)行比較[3]，量表各維度得分及總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組護(hù)生第1次測評量表得分低于沈陽護(hù)士得分（見表5）。

表5 兩組護(hù)生第1次測評量表得分與其他研究數(shù)據(jù)比較（±s，分）

表5 兩組護(hù)生第1次測評量表得分與其他研究數(shù)據(jù)比較（±s，分）

準(zhǔn)備階段 啟動(dòng)階段第1次其他研究t值P值8.19±2.62 27.17±3.38-68.224 0.000 10.79±3.92 30.72±3.43-47.960 0.000收集信息26.22±8.44 46.77±5.90-22.970 0.000給予信息12.54±3.81 25.75±3.32-32.753 0.000獲得并理解患者14.39±6.11 24.43±3.84-15.492 0.000結(jié)束階段5.57±3.83 24.33±4.16-46.185 0.000總分77.71±16.34 76.42±20.31-57.008 0.000

3 討論

在“以人的健康為中心”護(hù)理模式指導(dǎo)下，現(xiàn)代護(hù)理工作的內(nèi)容已經(jīng)由疾病護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)檎w護(hù)理[3]，整體護(hù)理重新定義了護(hù)理角色和工作內(nèi)涵，在這其中，護(hù)患溝通成為提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的核心與關(guān)鍵。這就要求護(hù)理人員不僅具有扎實(shí)的護(hù)理學(xué)專業(yè)知識，同時(shí)還應(yīng)具備豐富的人文知識和良好的護(hù)患溝通能力，為患者提供生理、心理、精神等全方位的護(hù)理服務(wù)，幫助患者樹立正確的健康觀念，采取適當(dāng)?shù)拇龠M(jìn)、維持和恢復(fù)健康的行為，使患者恢復(fù)健康狀態(tài)。

國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界和醫(yī)學(xué)教育專項(xiàng)相關(guān)委員會(huì)自20世紀(jì)70年代開始相繼提出了護(hù)理人員核心能力的框架結(jié)構(gòu)，將護(hù)患溝通能力列為護(hù)理人員必備的核心能力之一。護(hù)患溝通能力已經(jīng)成為護(hù)理人員能否勝任護(hù)理工作的重要組成部分。作為護(hù)理人員應(yīng)具備的重要核心能力，其護(hù)患溝通能力已經(jīng)直接影響到了護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。為讓護(hù)理人員更好地履行職責(zé)，滿足廣大人群的健康需求，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)已經(jīng)成為學(xué)校管理者和教育者面臨的重要課題。

醫(yī)學(xué)院校護(hù)理學(xué)專業(yè)是為醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床工作培養(yǎng)合格護(hù)理學(xué)專業(yè)人才的基地，在學(xué)校學(xué)習(xí)過程中培養(yǎng)護(hù)生良好的護(hù)患溝通能力是護(hù)理教育中不可忽視的重要任務(wù)。近年來，大多數(shù)高等院校護(hù)理學(xué)專業(yè)開設(shè)了與溝通能力有關(guān)的課程，以提高護(hù)生護(hù)患溝通能力，但在實(shí)際教學(xué)評價(jià)中缺乏經(jīng)過信度和效度檢驗(yàn)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，致使培訓(xùn)效果缺乏業(yè)內(nèi)公認(rèn)的說服力[4]。在本研究中，我們應(yīng)用李小寒教授團(tuán)隊(duì)編制的護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生護(hù)患溝通能力評價(jià)量表，其良好的信度和效度可以保障研究結(jié)果的可信性。

3.1 實(shí)習(xí)開始階段護(hù)生護(hù)患溝通能力欠缺

本研究結(jié)果顯示，護(hù)生實(shí)習(xí)前進(jìn)行第1次測評，護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生護(hù)患溝通能力評價(jià)量表準(zhǔn)備階段維度得分為（8.19±2.62）分（滿分 30分），啟動(dòng)階段維度得分為（10.79±3.92）分（滿分35分），收集信息維度得分為（26.22±8.44）分（滿分55分），給予信息維度得分為（12.54±3.81）分（滿分30分），獲得并理解患者維度得分為（14.39±6.11）分（滿分30分），結(jié)束階段維度得分為（5.57±3.83）分（滿分 30分），總分為（77.71±16.34）分（滿分210分）。由于缺乏國內(nèi)該量表得分的常模數(shù)據(jù)，無法得出參與本研究的護(hù)生在國內(nèi)同級別護(hù)理人員中護(hù)患溝通能力的水平；與沈陽兩所三級甲等醫(yī)院1 000名護(hù)士他評數(shù)據(jù)比較，護(hù)生量表各維度得分及總分明顯低于沈陽護(hù)士，由此可見，護(hù)生護(hù)患溝通能力仍然有較大的提升空間。

在第1次測評中發(fā)現(xiàn)，護(hù)生的傾聽能力有待增強(qiáng)。傾聽是理解患者的第一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能夠幫助護(hù)生從整體上了解患者，增強(qiáng)護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)護(hù)理工作的有效進(jìn)行[4]。在之后與教師的訪談中，教師普遍認(rèn)為造成上述結(jié)果的可能原因?yàn)椋海?）護(hù)理人員相對缺乏。國外研究也顯示，75%的護(hù)生認(rèn)為護(hù)患溝通時(shí)間偏少，限制了護(hù)生傾聽患者敘述的時(shí)間，醫(yī)院臨床護(hù)理人員相對緊缺，配置存在不合理現(xiàn)象，且三甲醫(yī)院存在的“擁擠效應(yīng)”，都可能是導(dǎo)致護(hù)患溝通時(shí)間偏少的原因[5-8]。（2）缺乏溝通技巧。護(hù)生大多數(shù)擁有建立良好護(hù)患關(guān)系的愿望，但由于社會(huì)經(jīng)驗(yàn)不足，不能掌握社交中通用的溝通禮節(jié)，不能在溝通中發(fā)現(xiàn)患者的潛在需求和信息流露，造成了護(hù)患溝通不暢情況。（3）護(hù)生的同理心水平有待提升。臨床工作中，護(hù)生用同理心溝通交流可建立良好的護(hù)患關(guān)系，因此，護(hù)生的同理心對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的落實(shí)至關(guān)重要[9]。訪談中教師認(rèn)為臨床一線工作繁忙，護(hù)生常將大部分精力用于完成護(hù)理操作任務(wù)，沒有其他時(shí)間去準(zhǔn)確識別和接納患者的各種情緒與情感。國內(nèi)其他學(xué)者也認(rèn)為，同理心培訓(xùn)的不足和繁忙工作是護(hù)生同理心水平低的原因，調(diào)查中，74.73%的護(hù)生認(rèn)為自己的工作壓力較大，臨床問題復(fù)雜、工作繁重的三甲醫(yī)院臨床護(hù)士，其心理壓力更大，這可能導(dǎo)致其與患者產(chǎn)生共情的能力降低[10-11]。

3.2 常規(guī)臨床實(shí)習(xí)不能明顯提高護(hù)生的護(hù)患溝通能力

第2次測評量表得分顯示，未經(jīng)人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)的對照組，其實(shí)習(xí)6個(gè)月后的護(hù)患溝通能力并未得到顯著提升。這一結(jié)果表明，傳統(tǒng)的護(hù)理實(shí)習(xí)并不能在短期內(nèi)提升護(hù)生的護(hù)患溝通能力，急需進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)以提高護(hù)生護(hù)患溝通能力，讓護(hù)生在未來工作中能獨(dú)立處理問題。

3.3 通過人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)提高護(hù)生護(hù)患溝通能力

研究結(jié)果顯示，經(jīng)過人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)的護(hù)生，其實(shí)習(xí)6個(gè)月后的第2次測評量表各維度得分及總分均高于第1次測評，護(hù)生護(hù)患溝通能力得到了顯著提高，培訓(xùn)效果明顯，在實(shí)際工作中獲得了大多數(shù)患者的好評。

目前的人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)對象多為醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生，不加更改地對護(hù)生進(jìn)行培訓(xùn)會(huì)使護(hù)生產(chǎn)生無所適從的感覺，應(yīng)對人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)體系進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。（1）護(hù)患溝通的意義和技巧：明確溝通在醫(yī)患關(guān)系中的重要性，探討護(hù)患溝通中語言溝通和非語言溝通的技巧。（2）解決問題并建立護(hù)患和諧關(guān)系：建立以患者為中心的護(hù)患溝通模式，探討解決問題的方法，構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系。（3）安寧療護(hù)：讓患者正確認(rèn)識死亡只是一個(gè)生理過程，給予臨終患者人文關(guān)懷，幫助患者家屬度過悲傷階段。（4）敘事護(hù)理：應(yīng)用敘事護(hù)理的方法，深入了解患者的內(nèi)心世界，發(fā)現(xiàn)患者的根本需求與恐懼，建立相互信任的護(hù)患關(guān)系。

在培訓(xùn)過程中，不僅要采用常規(guī)的講授方式，還要采用“五星”教學(xué)法、身邊案例教學(xué)法和角色扮演教學(xué)法等方式，使護(hù)生更好地融入教學(xué)過程，可起到事半功倍的效果[12-15]。

在實(shí)施過程中我們發(fā)現(xiàn)，人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)不僅可以幫助護(hù)生認(rèn)識自身在溝通方面的不足，促進(jìn)護(hù)生綜合素質(zhì)的提高，而且可以使護(hù)生堅(jiān)定愛崗敬業(yè)的理念，激發(fā)對護(hù)理學(xué)專業(yè)的學(xué)習(xí)熱情，堅(jiān)定投身護(hù)理工作的信念。

3.4 本研究的局限性

本研究還存在一些不足之處，表現(xiàn)為研究對象數(shù)量少；單中心進(jìn)行研究，不可避免地存在數(shù)據(jù)偏倚；研究時(shí)間短，沒有追蹤護(hù)生進(jìn)入工作崗位后的護(hù)患溝通能力水平；測評人員評分標(biāo)準(zhǔn)掌握尺度的差別所導(dǎo)致的系統(tǒng)誤差。我們將在今后的研究中彌補(bǔ)這些不足。綜上所述，人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)能夠明顯提高護(hù)生的護(hù)患溝通能力，值得進(jìn)一步推廣。