關(guān)于老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床科研能力培養(yǎng)的探索與思考

侯清濤 ，龐才雙 ，呂 洋 ，肖 謙 *

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)研究生院，重慶 400016）

我國老年人口多、老齡化速度快，人口老齡化給社會和經(jīng)濟發(fā)展帶來了巨大考驗，也為老年醫(yī)學(xué)發(fā)展及老年專科人才培養(yǎng)帶來了機遇和挑戰(zhàn)。與西方發(fā)達國家相比，我國老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展相對緩慢，老年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)尚處于探索階段。目前，老年醫(yī)學(xué)研究生以專業(yè)學(xué)位研究生居多，培養(yǎng)其科研思維與科研能力對我國老年醫(yī)學(xué)發(fā)展至關(guān)重要。

1 老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)現(xiàn)狀

目前，各醫(yī)學(xué)院校老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)目標(biāo)基本定位為具有較高專科臨床水平、臨床科研素質(zhì)及一定教學(xué)能力的老年臨床?？迫瞬拧＠夏赆t(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床輪轉(zhuǎn)時間長，進行科研訓(xùn)練和撰寫論文的時間不多，培養(yǎng)過程中普遍存在“重臨床、輕科研”現(xiàn)象[1]，以及生源少和學(xué)生水平參差不齊的問題。但專業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)時對其發(fā)表的論文有要求，以我校為例，專業(yè)學(xué)位博士研究生學(xué)習(xí)時間為3～6年，最長不超過6年，臨床輪轉(zhuǎn)時間不少于2年，科研訓(xùn)練及學(xué)位論文撰寫時間為一年，畢業(yè)時須在《科學(xué)引文索引》（SCI）收錄的國外期刊發(fā)表一篇影響因子（IF）≥2.0的學(xué)術(shù)論文，或多篇累計影響因子≥3.0的學(xué)術(shù)論文；專業(yè)學(xué)位碩士研究生學(xué)習(xí)時間為3～6年，最長不超過6年，臨床輪轉(zhuǎn)按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準進行，畢業(yè)時必須公開發(fā)表一篇與行業(yè)（研究領(lǐng)域）密切相關(guān)的應(yīng)用性論文。

調(diào)查我院老年病科2016—2020年全日制老年醫(yī)學(xué)研究生學(xué)位構(gòu)成情況發(fā)現(xiàn)，我科老年醫(yī)學(xué)博士研究生均為學(xué)術(shù)學(xué)位型，專業(yè)學(xué)位碩士研究生比例明顯高于學(xué)術(shù)學(xué)位碩士研究生。2016—2020年我科老年醫(yī)學(xué)研究生（全日制）構(gòu)成情況見表1。

對我院老年病科老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生論文發(fā)表情況進行分析發(fā)現(xiàn)，專業(yè)學(xué)位研究生論文水平參差不齊，整體質(zhì)量偏低；絕大多數(shù)為中文文章，SCI論文數(shù)量很少；中文核心、中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫（CSCD）核心以及SCI論文屈指可數(shù)。中文核心及CSCD核心論文所占比例：2020年為0.0%（0/9），2019年為16.7%（1/6），2018 年為 15.4%（2/13），2017 年為 15.4%（2/13），2016年為12.5%（1/8）。SCI論文所占比例：2020年為33.3%（3/9），2019年為 16.7%（1/6），2018 年為 23.1%（3/13），2017年為 23.1%（3/13），2016年為 12.5%（1/8）。2016—2020年老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生論文發(fā)表情況見表2、3。

表2 2016—2020年老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生中文論文發(fā)表情況（篇）

表3 2016—2020年老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生SCI論文發(fā)表情況（篇）

對老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生來說，從實踐中發(fā)現(xiàn)問題、總結(jié)問題，開展臨床研究的可操作性強，意義較大。我國老年人口多，疾病樣本量大，只要善于從臨床實踐中挖掘問題，就一定能找到有價值的科研課題。

2 老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生可開展的科研方向

2.1 基于老年綜合評估的老年綜合征研究

老年綜合評估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）是以量表為工具，從醫(yī)學(xué)問題、軀體功能、精神心理、生活環(huán)境、社會支持等層次，多維度對老年患者進行全面、詳細的綜合評價，并進行評估后處理，是現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容和工作方法。老年綜合征是由多種疾病或原因造成的同一種臨床表現(xiàn)、問題的癥候群，常見的老年綜合征包括癡呆、譫妄、焦慮、抑郁、睡眠障礙、慢性疼痛、營養(yǎng)不良、肌肉減少癥、跌倒、衰弱等[2]。老年綜合評估和老年綜合征概念的提出是生物—心理—社會—環(huán)境醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的必然結(jié)果，標(biāo)志著我國醫(yī)學(xué)管理理念從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹薄；贑GA的老年綜合征評價與管理是老年醫(yī)學(xué)研究的熱點，也是目前老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生比較容易開展的臨床研究，如基于CGA數(shù)據(jù)對老年醫(yī)學(xué)綜合征危險因素的探討及其與老年綜合征關(guān)系的研究；對老年認知功能障礙、肌肉減少癥危險因素的調(diào)查研究；探討認知功能與營養(yǎng)狀況、情緒障礙、睡眠障礙的關(guān)系，肌肉減少癥與營養(yǎng)不良、跌倒、衰弱的關(guān)系，跌倒與多重用藥的關(guān)系，衰弱與步態(tài)、跌倒的關(guān)系等。

2.2 基于慢性病管理的老年人群調(diào)查和長期隊列研究

隨著醫(yī)療水平的提高和人口老齡化的加劇，慢性非傳染性疾病已成為威脅人類健康與壽命的主要問題。多因多果是慢性非傳染性疾病的特點，綜合診治與全程管理對防控慢性非傳染性疾病至關(guān)重要?，F(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)強調(diào)疾病管理的整體性與連續(xù)性，注重多學(xué)科協(xié)作和個體化治療。老年醫(yī)學(xué)科目前以慢性病管理為主，強調(diào)三級預(yù)防和長期隨訪。開展老年慢性病管理的人群調(diào)查，建立老年專病和老年綜合征的長期隨訪隊列以及反復(fù)住院老年人的人群隨訪隊列，從疾病三級預(yù)防的角度開展臨床研究和流行病學(xué)調(diào)查，是老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生相對熟悉的研究方向，也是目前我國老年醫(yī)學(xué)科相對空白的研究領(lǐng)域。事實上，國外已有很多針對老年人群的調(diào)查和隨訪隊列研究[3]。

2.3 基于電子病歷系統(tǒng)的真實世界研究

隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）一直被認為是臨床研究的“金標(biāo)準”，但是RCT對研究對象有嚴格的篩選標(biāo)準，可能排除了多種疾病共存的老年患者，因而并不能代表全部人群。近年來，循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域提出真實世界研究（Real World Study，RWS）概念，并將其作為了解藥物上市后在臨床實際應(yīng)用情況以及制定臨床決策的重要證據(jù)[4]。其中，基于電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫研究，因其具備大量易獲取、可追溯的真實原始數(shù)據(jù)，已成為真實世界研究的重要部分。RWS最大的優(yōu)勢在于其客觀還原了患者在臨床世界中的真實狀態(tài)，對患者的管理基于臨床實際情況及其自身特點，而非按照統(tǒng)一、固定的治療方案，因而RWS對指導(dǎo)臨床實踐更有參考價值。

目前，針對老年人群的各種指南多是參考成年人的臨床研究數(shù)據(jù)制定，而老年患者常因多病共存和多重用藥的問題被排除在臨床研究之外。在真實世界，老年患者的治療模式和藥物選擇與普通人有所差異，比如老年患者使用的藥物劑量往往更小，治療安全性通常是家屬以及臨床決策者關(guān)注的重點，而這類證據(jù)通?？梢詮拇髽颖镜幕仡櫺?、觀察性實效研究/安全性研究中獲得。通過電子病歷系統(tǒng)挖掘臨床真實數(shù)據(jù)進行分析最終得出結(jié)論，是對現(xiàn)有RCT研究的重要補充，對與老年人群有關(guān)的各種指南的制定意義重大，也是老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生可以一邊實踐、一邊開展的研究。

2.4 基于臨床問題和文獻復(fù)習(xí)的循證醫(yī)學(xué)研究

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine，EBM）是20世紀90年代引入臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新概念，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)實踐，成為制定醫(yī)療方案和臨床決策的新方法、新模式。EBM以證據(jù)為基礎(chǔ)，研究目的是進行臨床決策，尋找、評價和利用目前的信息（證據(jù)）是其三大基本要素[5]。系統(tǒng)評價和Meta分析是重要的循證醫(yī)學(xué)方法，指針對某一具體臨床問題（病因、預(yù)后、診斷、干預(yù)效果等），全面、系統(tǒng)地收集全世界范圍內(nèi)已發(fā)表或者未發(fā)表的相關(guān)研究數(shù)據(jù)，用統(tǒng)一、科學(xué)的評價標(biāo)準篩選出合格的研究進行質(zhì)量評價，用統(tǒng)計學(xué)方法進行定量的綜合分析或用描述性方法進行定性的綜合分析，最后得出結(jié)論。通過臨床實踐或閱讀文獻發(fā)現(xiàn)問題，選取臨床上有爭議或與文獻報道不一致的問題作為切入點，根據(jù)PICOS原則確定臨床課題。運用系統(tǒng)評價和Meta分析的方法開展研究是老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生可以選擇的方向。

事實上，對于老年疾病的處理需要反復(fù)斟酌、權(quán)衡利弊，比如，抗凝和出血的問題、鎮(zhèn)靜催眠及止痛藥物和呼吸抑制的問題、長期使用抗生素和多重耐藥及抗生素相關(guān)腹瀉的問題等。什么是老年患者眼下需要解決的主要矛盾？什么是適合不同老年患者的治療方案？什么是不同老年患者合適的藥物劑量？這些問題都可以試著通過循證醫(yī)學(xué)的方法尋找答案。

2.5 從人文社會學(xué)角度調(diào)查老年人群生存現(xiàn)狀

從人文社會學(xué)角度開展老年醫(yī)學(xué)研究，探討環(huán)境對老年人健康與疾病的影響，調(diào)查老年人群養(yǎng)老模式的選擇與養(yǎng)老機構(gòu)的構(gòu)建，關(guān)心老年人群的保健及福利事業(yè)，關(guān)注老年患者慢性疼痛、惡性腫瘤、失智失能、長期臥床與壓瘡、姑息治療與臨終關(guān)懷等常見問題，從生物、心理、社會、環(huán)境角度了解老年人群生存現(xiàn)狀，為提高老年人群生活質(zhì)量提供參考[6]。

3 關(guān)于培養(yǎng)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的幾點建議

3.1 構(gòu)建系統(tǒng)的科研能力培養(yǎng)體系

開設(shè)多元化、多形式的科研能力培養(yǎng)課程。將醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、臨床科研選題與設(shè)計、醫(yī)學(xué)論文撰寫、文獻檢索與閱讀、醫(yī)學(xué)專業(yè)英語等課程作為老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的必修課程，采用線上和線下相結(jié)合的教學(xué)方式，利用線上教學(xué)靈活方便及可重復(fù)的優(yōu)勢，為老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生提供便捷、可靠的學(xué)習(xí)渠道，加強老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床科研能力培養(yǎng)。

以我校為例，專業(yè)學(xué)位研究生課程包括公共必修課程、專業(yè)（基礎(chǔ)）課程和專業(yè)英語、學(xué)術(shù)講座等模塊，內(nèi)容涉及醫(yī)學(xué)英語閱讀與寫作、學(xué)術(shù)規(guī)范與實驗室安全、國際學(xué)術(shù)會議、學(xué)術(shù)英語寫作、報刊選讀、循證醫(yī)學(xué)、臨床科研方法、醫(yī)學(xué)信息檢索、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)等，授課形式采用集中授課、線上教學(xué)、專題講座與課余自學(xué)等多種形式，實行學(xué)分制，課程成績以百分制評定。專業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)前必須參加一定數(shù)量的學(xué)校、院系和科室開設(shè)的學(xué)術(shù)講座。

3.2 加強學(xué)位論文完成過程的監(jiān)管

加強學(xué)位論文完成過程的監(jiān)管，保證從選題到答辯各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量。對論文開題和中期考核進行監(jiān)管，成立老年臨床專家小組進行考評；對科研過程進行監(jiān)管，定期對實驗原始數(shù)據(jù)和研究進展進行檢查，檢查不合格者延遲答辯或取消答辯資格；重視論文預(yù)答辯，邀請校內(nèi)相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的評審專家參加預(yù)答辯；嚴格執(zhí)行論文查重送審制度，完稿論文須完成學(xué)生自查、系統(tǒng)檢測、導(dǎo)師審查、校內(nèi)專家審查、校外專家“盲審”等流程。

我校專業(yè)學(xué)位研究生在第一學(xué)期需完成論文選題；第二學(xué)期末完成開題報告，由學(xué)院統(tǒng)一組織開題，開題后在導(dǎo)師指導(dǎo)下展開研究，定期向?qū)焻R報課題進展；第四學(xué)期，由學(xué)院組織3～5人的考核小組采取書面和口試相結(jié)合的方式，對專業(yè)學(xué)位研究生的科研作風(fēng)、科研能力、課題進展以及科研記錄等進行全面考核。完成學(xué)位論文后，在答辯前1～2個月進行預(yù)答辯，通過預(yù)答辯后可申請答辯。學(xué)位論文答辯除執(zhí)行學(xué)校有關(guān)規(guī)定外，各院系可對論文質(zhì)量（學(xué)術(shù)性、系統(tǒng)性、創(chuàng)新性、規(guī)范性等）提出具體要求，還可對相關(guān)工作的階段性考核做出規(guī)定。

3.3 搭建學(xué)術(shù)交流平臺

創(chuàng)造條件為老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生提供學(xué)術(shù)交流的機會與平臺。學(xué)校定期邀請國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的知名專家開設(shè)專題講座、學(xué)術(shù)報告會、科研方法培訓(xùn)等學(xué)術(shù)活動；老年科定期組織開設(shè)導(dǎo)師講座和研究生讀書報告會；導(dǎo)師定期召開組會，要求研究生匯報課題進展，鼓勵研究生參加學(xué)術(shù)會議與學(xué)術(shù)活動，了解老年醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展前沿動態(tài)，營造良好學(xué)術(shù)環(huán)境。

我校定期開設(shè)學(xué)術(shù)講座，邀請的嘉賓均為國內(nèi)外各專業(yè)領(lǐng)域院士、教授，講座內(nèi)容或聚焦各專業(yè)領(lǐng)域的新思想、新動態(tài)、新技術(shù)、新進展，或與研究生科研能力培養(yǎng)及職業(yè)生涯規(guī)劃相關(guān)。對于老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)，我科定期組織導(dǎo)師開設(shè)講座和研究生讀書報告會，導(dǎo)師講座由研究生導(dǎo)師主講，主要介紹老年醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展前沿動態(tài)和臨床科研能力培養(yǎng)等內(nèi)容；研究生讀書報告會由專業(yè)學(xué)位研究生主講，導(dǎo)師指導(dǎo)，內(nèi)容可以是文獻復(fù)習(xí)、課題進展匯報、最新指南解讀等。我科要求導(dǎo)師每周召開研究生組會，以便對專業(yè)學(xué)位研究生學(xué)習(xí)和研究工作進行及時指導(dǎo)，研究生在科研記錄本上做好組會記錄，存檔備查。

3.4 鼓勵研究生參加科研培訓(xùn)班和訓(xùn)練營

目前，線上、線下有很多科研培訓(xùn)班和訓(xùn)練營，這些培訓(xùn)班和訓(xùn)練營往往匯集了國內(nèi)各研究領(lǐng)域的頂級師資，課程內(nèi)容涵蓋臨床科研方案設(shè)計、立項申報、過程管理、倫理規(guī)范、統(tǒng)計分析及成果發(fā)表等方面，課程多采用理論講授和實例演練相結(jié)合的形式，內(nèi)容豐富，實用性強。通過參加這樣的科研培訓(xùn)班和訓(xùn)練營，老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生可在短時間內(nèi)掌握臨床科研常用方法與技巧，學(xué)校、科室也應(yīng)提供機會，鼓勵學(xué)生參加。

3.5 構(gòu)建有效科研激勵體系

學(xué)校設(shè)立研究生科研專項基金，對優(yōu)秀課題進行資助；為參加學(xué)術(shù)交流和訪學(xué)活動的學(xué)生提供經(jīng)費支持；定期開展優(yōu)秀研究生學(xué)位論文、科技創(chuàng)新成果和發(fā)明專利評選，將評優(yōu)評獎與研究生科研業(yè)績掛鉤；為研究生提供臨床課題申報渠道和科研經(jīng)費贊助，如設(shè)立研究生科研啟動基金、研究生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)計劃、研究生拔尖人才項目、研究生科研成果轉(zhuǎn)化項目等。以上措施均能從不同層面調(diào)動老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的科研積極性。

4 結(jié)語

臨床科研思維和科研能力培養(yǎng)是老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)過程中需高度重視的問題，專業(yè)學(xué)位研究生除了有較強的疾病診治能力外，還需具備獨特的臨床科研思維和獨立的臨床科研能力，緊跟學(xué)科發(fā)展前沿，熟悉專業(yè)領(lǐng)域的研究內(nèi)容與研究方向。老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床科研能力培養(yǎng)任重而道遠，只有通過學(xué)校、科室、研究生導(dǎo)師以及研究生自身共同努力，把握培養(yǎng)過程中的各個環(huán)節(jié)，才能實現(xiàn)。