兩種不同方法Y型氣管支架置入手術(shù)的麻醉管理

胡友洋 呂麗萍 閔旭紅 張歡歡 孟璐

近年來隨著介入器械和介入技術(shù)的進(jìn)步，氣管支架置入手術(shù)在各級(jí)醫(yī)院得到逐步開展。早前此類手術(shù)多在氣管表面麻醉下進(jìn)行，現(xiàn)在全身麻醉下開展的氣管支架置入手術(shù)逐漸增多[1]。由于支架置入和麻醉，共用患者同一個(gè)氣道，這給麻醉醫(yī)生及術(shù)中氣道管理帶來了極大的挑戰(zhàn)，尤其是Y型氣管支架的推送器既粗又硬，無論是在纖支鏡輔助下還是在DSA引導(dǎo)下，Y型支架較直筒型支架放置難度明顯增加[2-3]，這類手術(shù)一般難以在表麻下進(jìn)行。全麻可使患者手術(shù)操作過程中無任何痛苦，有助于支架的順利置放[4]。現(xiàn)就我院Y型氣管支架置入手術(shù)的麻醉和術(shù)中氣道管理進(jìn)行回顧分析。

資料與方法

一、一般資料

2015年7月至2020年7月，我院收治的惡性重度氣管狹窄住院患者68例，氣促分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)(0級(jí)，正常；Ⅰ級(jí)，快速行走時(shí)感氣促；Ⅱ級(jí)，室內(nèi)正常走動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促，但未影響正常行走；Ⅲ級(jí)，正常行走時(shí)氣促嚴(yán)重，使正常行走停止；Ⅳ級(jí)，較輕活動(dòng)時(shí)即出現(xiàn)氣促[5])。氣道病變位置主要累及患側(cè)主支氣管近端和隆突部位，經(jīng)評(píng)估需要放置Y型氣管支架，根據(jù)氣管支架置入方式的不同，分為兩組(纖支鏡輔助組37例和DSA引導(dǎo)組31例)。麻醉前向患者或其家屬詳細(xì)告知手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書，麻醉方法和支架置入也得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2022-004)。

二、術(shù)前評(píng)估

術(shù)前根據(jù)患者氣促的程度、CT檢查、支氣管鏡檢查、血?dú)夥治龅?，麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生共同參與氣道評(píng)估，制定科學(xué)的麻醉和治療方案[6]，以及緊急情況下的預(yù)案。手術(shù)醫(yī)師根據(jù)氣管病變部位的狹窄程度，定制大小、長度合適的Y型氣管支架。

三、麻醉及支架置入方法

入室后詢問并采取患者自感比較舒適的體位，常規(guī)監(jiān)測BP、ECG、SPO2和PETCO2，術(shù)中、術(shù)后必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?。纖支鏡輔助組手術(shù)在本院內(nèi)鏡中心由氣管內(nèi)鏡醫(yī)師施行，麻醉方法：常規(guī)面罩吸氧5分鐘后，靜脈順序注入長托寧0.3～0.5 mg，甲強(qiáng)龍40～60 mg, 舒芬太尼5～8ug，丙泊酚依托咪酯混合液8～12 mL, 司可林80～150 mg, 患者意識(shí)消失后，快速插入喉罩(女3號(hào)、男4號(hào)喉罩)并固定，接三通轉(zhuǎn)換接頭，側(cè)孔接麻醉機(jī)控制呼吸，通氣參數(shù)設(shè)置為：氧流量3 L/min，潮氣量8～10 mL/kg，吸呼比1：2。麻醉維持：持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼，間斷推注司可林。放置支架前，內(nèi)鏡醫(yī)師先通過纖支鏡注入2%利多卡因5 mL對(duì)氣管進(jìn)行表麻，經(jīng)冷凍、激光、高頻電刀、圈套等方法對(duì)病變部位進(jìn)行處理，控制出血、改善氣道狹窄狀況，利于支架釋放，并再次對(duì)狹窄部位的深度和長短進(jìn)行測量，通過纖支鏡置入兩根導(dǎo)絲，分別放置于左右支氣管遠(yuǎn)端，固定導(dǎo)絲，先退出纖支鏡，后拔出喉罩，此時(shí)麻醉醫(yī)師插入鼻咽通氣道，接麻醉機(jī)控制呼吸(此時(shí)氧流量增大至10 L/min)。在纖支鏡輔助下，支架推送器通過導(dǎo)絲置入氣管到達(dá)合適的位置后，釋放支架。通過纖支鏡調(diào)整支架位置的過程中，拔出鼻咽通氣道，再次改為喉罩通氣。DSA引導(dǎo)組手術(shù)在本院DSA室由介入醫(yī)師施行，麻醉誘導(dǎo)和維持藥物同纖支鏡輔助組，不同的是：麻醉誘導(dǎo)完成后，可視喉鏡輔助下，插入8.0#普通氣管導(dǎo)管固定，同樣接上三通轉(zhuǎn)換接頭，側(cè)孔接麻醉機(jī)控制呼吸，呼吸參數(shù)設(shè)置同纖支鏡輔助組。介入醫(yī)師在DSA引導(dǎo)下，通過三通置入兩根導(dǎo)絲分別置于左右支氣管遠(yuǎn)端。氣管導(dǎo)管內(nèi)腔和支架輸送器分別給與充分的潤滑，固定導(dǎo)絲，三通轉(zhuǎn)換接頭連同氣管導(dǎo)管尾端接頭一起去除，保留氣管導(dǎo)管作為通道，介入醫(yī)師在DSA引導(dǎo)下置入支架輸送器至合適的位置，迅速釋放支架，拔出輸送器后，將氣管導(dǎo)管退至支架上方，繼續(xù)機(jī)械通氣。兩組患者手術(shù)完成后停藥，待患者自主呼吸恢復(fù)，呼之能睜眼，潮氣量滿意后，拔出喉罩或氣管導(dǎo)管。

四、觀察指標(biāo)

記錄支架置入時(shí)間(從置放導(dǎo)絲開始至支架釋放并調(diào)整完畢)，支架一次置入情況,記錄術(shù)中低氧血癥,記錄蘇醒時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至喉罩或氣管導(dǎo)管拔出時(shí)間)，記錄術(shù)后患者咽部疼痛和聲音嘶啞的發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者一般情況及術(shù)前、術(shù)后SPO2 比較

DSA引導(dǎo)組與纖支鏡輔助組相比較，兩組患者年齡、性別、體重、氣促分級(jí)上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ；兩組患者術(shù)前SPO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，纖支鏡輔助組術(shù)后SPO2較術(shù)前明顯提高(P<0.05)，DSA引導(dǎo)組術(shù)后SPO2也較術(shù)前明顯提高(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 兩組一般情況及術(shù)前、術(shù)后SPO2比較

二、兩組手術(shù)麻醉情況及并發(fā)癥比較

與纖支鏡輔助組比較，DSA引導(dǎo)組的支架置入時(shí)間明顯短于纖支鏡輔助組，DSA引導(dǎo)組為(10.7±8.3) min，纖支鏡輔助組為(37.2±15.5) min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。麻醉蘇醒時(shí)間兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；支架一次置入成功纖支鏡輔助組35例(94.6%)、DSA引導(dǎo)組30例(96.8%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后咽痛纖支鏡輔助組4例(10.8%)、DSA引導(dǎo)組3例(9.7%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)中均未發(fā)生低氧血癥，術(shù)后均未出現(xiàn)聲音嘶啞(見表2)。

表2 兩組手術(shù)麻醉情況及并發(fā)癥比較

討 論

氣管支架置入能夠快速有效地解決氣道梗阻，不僅能提高晚期肺癌或食管癌浸潤或壓迫導(dǎo)致的惡性氣管狹窄患者的生存質(zhì)量，也為腫瘤的后續(xù)治療創(chuàng)造了條件[7-8]。Y型氣管支架的推送器既粗又硬，較直筒型支架放置難度更大[9]，因此對(duì)麻醉醫(yī)生的技能要求更高。目前我院已完成全麻下氣管支架置入手術(shù)500多例，其中Y 型氣管支架置入手術(shù)超70例，絕大部分在纖支鏡輔助下或DSA引導(dǎo)下放置，少數(shù)在硬質(zhì)氣管鏡下放置。

本研究中，兩組所有病例Y型支架放置手術(shù)均取得了成功，患者完全清醒后SPO2均較術(shù)前明顯升高，但是纖支鏡輔助組的支架放置時(shí)間明顯長于DSA引導(dǎo)組，原因可能有:(1)DSA引導(dǎo)下無需對(duì)支架置放的深度進(jìn)行反復(fù)測量。(2)氣管導(dǎo)管方便了導(dǎo)絲和支架輸送器的置入。(3)纖支鏡輔助下放置支架操作路徑有一定的弧度，因彈性作用可能造成支架釋放后位置欠佳，需要再次調(diào)整[10]。纖支鏡輔助下放置Y型氣管支架，其優(yōu)勢在于支架放置前，可以通過纖支鏡對(duì)隆突部位和患側(cè)主支氣管近端的病變進(jìn)行必要的處理，在這個(gè)過程中，可以通過喉罩結(jié)合三通轉(zhuǎn)化接頭控制患者呼吸，但是在氣道清理完成后準(zhǔn)備置入支架輸送器前，由于較粗的輸送器無法通過喉罩通氣孔道進(jìn)入氣道內(nèi)，所以此時(shí)需要將喉罩拔出，以利于在纖支鏡輔助下將輸送器順利送入氣管內(nèi)。在此過程中，患者處于窒息狀態(tài)，可能無法保證呼吸內(nèi)鏡醫(yī)師的安全操作時(shí)間。我們借鑒國內(nèi)外有關(guān)研究資料[11-13]，創(chuàng)新性的用鼻咽通氣道代替喉罩，用于這段時(shí)間的氣道管理，既給纖支鏡和支架輸送器讓出了空間，又最大程度地縮短了窒息時(shí)間，在此期間，內(nèi)鏡醫(yī)師可以從容地進(jìn)行支架置放。自采用此方法后，無一例因低氧血癥中斷氣管支架的置放，最長一例的支架置放時(shí)間(從置放導(dǎo)絲開始至支架釋放并調(diào)整完畢)超過50分鐘，支架釋放后換回喉罩通氣，未發(fā)生因二氧化碳蓄積引起的蘇醒延遲。而在DSA室，放射介入醫(yī)師在DSA引導(dǎo)下放置Y型氣管支架，我們采用了不同的氣道管理方法，麻醉后直接插入8.0#普通氣管導(dǎo)管，8號(hào)導(dǎo)管是Y型氣管支架輸送器能順利通過的最小號(hào)導(dǎo)管。氣管導(dǎo)管作為通道，極大方便了導(dǎo)絲和支架輸送器的置入，既避免了導(dǎo)絲和輸送器對(duì)咽喉部反復(fù)刺激導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)和損傷[14]，又縮短了支架置放時(shí)間。但是DSA引導(dǎo)下也有明顯的不足，不但患者和醫(yī)護(hù)人員存在放射性傷害，而且在放置支架前無法對(duì)病變氣道進(jìn)行必要的處理，或許兩種方法相結(jié)合更有利于患者。

總之，Y型氣管支架置放既可以在纖支鏡輔助下進(jìn)行，也可以在DSA引導(dǎo)下進(jìn)行，兩種方法均能取得較好的效果，麻醉醫(yī)師需要根據(jù)不同的方法選擇合適的麻醉和氣道管理方案，才能保證手術(shù)的順利進(jìn)行和患者的安全。