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    2例早產(chǎn)嬰幼兒先天性結(jié)核病案例分析

    2022-11-25 00:28:05覃四妹莫雙燕吳鋒耀
    臨床肺科雜志 2022年6期
    關(guān)鍵詞:抗酸涂片抗結(jié)核

    覃四妹 莫雙燕 吳鋒耀

    作者單位:530023 廣西 南寧,南寧市第四人民醫(yī)院[廣西艾滋病臨床治療中心(南寧)]

    先天性結(jié)核病(congenital tuberculosis)是一種罕見、嚴(yán)重的結(jié)核病,國內(nèi)外報道病死率略有不同, 但均極高[1-3]。原因是由于先天性結(jié)核病早期缺乏典型的結(jié)核感染臨床表現(xiàn),極易誤診、漏診。為進(jìn)一步提高對先天性結(jié)核病認(rèn)識,探討如何防治先天性結(jié)核病發(fā)病,本文回顧性分析總結(jié)一對早產(chǎn)龍鳳胎臨床確診為先天性結(jié)核病的病例。

    病例資料

    病例1:雙胞胎之小毛,男,年齡3月22天,籍貫廣西桂平市。因“反復(fù)發(fā)熱3月余,氣促、呻吟15天”于2021年02月25日入院。試管嬰兒,G1P2孕30周+1天剖宮產(chǎn)出生,出生時無復(fù)蘇史,出生體重1410 g,生后立即轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院新生兒科進(jìn)一步治療,出生第7天出現(xiàn)發(fā)熱,低熱為主,體溫最高為38.0℃,給予抗感染治療,具體用藥不詳,療效欠佳,仍有反復(fù)發(fā)熱,于2021年1月1日至2021年1月20日轉(zhuǎn)上級婦幼保健院住院治療,先后予頭孢他啶、頭孢曲松、美羅培南抗感染,體溫反復(fù),痰涂片抗酸桿菌陽性,診斷:先天性結(jié)核病,全身結(jié)核感染。給予HR方案抗結(jié)核治療,用藥兩天后,患兒肝功能損害,家屬要求出院,出院后未再用結(jié)核藥物,單純口服護(hù)肝藥物,體溫反復(fù)?;純撼霈F(xiàn)呻吟、氣促癥狀,至當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院就診,痰涂片抗酸桿菌陽性,診斷:先天性結(jié)核病、重癥肺炎、敗血癥,給予HR方案抗結(jié)核、頭孢哌酮舒巴坦鈉、美羅培南抗細(xì)菌感染,癥狀無緩解,后轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步治療。入院查體:體溫37.0℃,脈搏137次/分,呼吸42次/分,體重2.92 kg,神志清楚,精神、反應(yīng)欠佳,全身皮膚黝黑,皮膚彈性差,哭聲響,前囟平軟,右頜下可觸及一大小約1×1 cm淋巴結(jié),質(zhì)韌,邊界清楚。右側(cè)耳后可見一膿腫,大小約1×1 cm ,無明顯波動感,皮溫不高。雙側(cè)腋窩、腹股溝可觸及數(shù)顆大小不等的淋巴結(jié)腫大,質(zhì)中,活動度可。頸軟,呼吸費力,可見明顯吸氣凹陷征,雙肺呼吸音粗,可聞及少許干、濕性啰音,腹隆起,腹肌無緊張,未觸及包塊,肝臟肋下6 cm可觸及,邊緣鈍,質(zhì)中;脾臟肋下3 cm可觸及,邊緣鈍,質(zhì)中,腸鳴音正常,四肢肌張力增高。血常規(guī) 白細(xì)胞 19.8×109/L、中性細(xì)胞數(shù) 15.6×109/L、淋巴細(xì)胞數(shù) 2.7×109/L、中性細(xì)胞比率 78.7 %、淋巴細(xì)胞比率 13.8 %、C反應(yīng)蛋白定量 108.40 mg/L;肝功能 白蛋白 28.8 g/L、總膽汁酸 151.2 μmol/L,余未見異常;腹部B超、頸部淋巴結(jié)B超:1) 肝右葉稍低回聲團(tuán),肝稍大;2) 右側(cè)耳后皮下、下頜內(nèi)實性低回聲團(tuán);胸部CT:1) 兩肺感染性病變,考慮肺結(jié)核并感染;2) 兩側(cè)肋骨改變考慮骨折愈合改變;上腹部CT:1) 考慮肝SIV段鈣化灶;2) 脾臟內(nèi)小片狀低密度影,內(nèi)小鈣化灶;3) 雙腎均勻增大,左腎多發(fā)小鈣化灶;4) 膽囊及胰腺顯示不清;5) 腹壁、腸間隙軟組織水腫;6) 考慮腹主動脈旁、兩側(cè)腎門區(qū)、腸系膜區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)顯示,部分淋巴結(jié)增大、鈣化;腰椎穿刺術(shù)腦脊液壓力240 cmH2O,腦脊液常規(guī)未見明顯異常,腦脊液生化蛋白定量 551.3 mg/L、腦脊液葡萄糖 1.98 mmol/L、腦脊液氯化物 118.6 mmol/L;3次胃液涂片查抗酸桿菌均為2+。入院予HR方案聯(lián)合利奈唑胺抗結(jié)核治療,患兒發(fā)熱、氣促等癥狀緩解,奶量增加,肝脾、淋巴結(jié)腫大逐漸縮小,住院1個月后辦理出院,出院繼續(xù)口服藥物治療。

    病例2:雙胞胎之大毛,女,年齡3月22天,籍貫廣西桂平市。因“反復(fù)發(fā)熱3月余,氣促、呻吟10天”于2021年2月20日入住當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院。試管嬰兒,G1P1孕30周+1天剖宮產(chǎn)出生,出生時無復(fù)蘇史,出生體重1710g。生后立即轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院新生兒科進(jìn)一步治療,出生第8天出現(xiàn)發(fā)熱,低熱為主,給予抗感染等治療,具體用藥不詳,療效欠佳,于2021月1月1日至2021年1月20日轉(zhuǎn)上級婦幼保健院住院治療,先后予頭孢他啶、頭孢曲松、美羅培南抗感染治療,療效欠佳,體溫反復(fù),痰涂片抗酸桿菌陽性,診斷:先天性結(jié)核病,全身結(jié)核感染。給予HR方案抗結(jié)核治療,上藥兩天后,患兒肝功能損害,但損害程度較雙胎之小毛嚴(yán)重,停用抗結(jié)核藥,以護(hù)肝治療為主,家屬要求出院,出院后未再口服抗結(jié)核藥物,單純口服護(hù)肝藥物,體溫反復(fù),入院前10天,患兒出現(xiàn)呻吟、呼吸急促、呼吸困難癥狀,程度較雙胎之小毛明顯,至當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院就診,血常規(guī) 白細(xì)胞 21.3×109/L、中性細(xì)胞數(shù) 16.8×109/L、淋巴細(xì)胞數(shù)3.2×109/L、中性細(xì)胞比率 78.9%、淋巴細(xì)胞比率 15.0 %、C反應(yīng)蛋白定量 110.6 mg/L;肝功能正常;胸部CT:1)兩肺感染性病變,考慮肺結(jié)核并感染,病灶廣泛;2)雙側(cè)胸腔積液(少量);上腹部CT:1)考慮肝SIV段鈣化灶;2)脾臟內(nèi)小鈣化灶;3)雙腎均勻增大,左腎多發(fā)小鈣化灶;4)考慮腹主動脈旁、兩側(cè)腎門區(qū)、腸系膜區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)顯示,部分淋巴結(jié)增大、鈣化;痰涂片抗酸桿菌陽性,診斷:先天性結(jié)核病、全身結(jié)核感染、重癥肺炎、呼吸衰竭,給予HR方案抗結(jié)核、美羅培南抗細(xì)菌感染及呼吸機(jī)輔助呼吸,入院治療5天后,病情無明顯改善,家屬放棄治療。

    患兒母親病史,母親因原發(fā)不孕行胚胎移植術(shù),移植前完善結(jié)核相關(guān)檢查,具體不詳,孕期定期產(chǎn)檢,未發(fā)現(xiàn)異常。父親38歲,既往體健。母親產(chǎn)后20余天出現(xiàn)發(fā)熱,伴有盜汗,在當(dāng)?shù)貦z查診斷為血型播散型肺結(jié)核,按HRZE方案抗結(jié)核治療,于2021年5月因“雙眼視物模糊”在桂平市人民醫(yī)院行頭顱MRI檢查:顱內(nèi)多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化影,考慮顱內(nèi)結(jié)核,不除外轉(zhuǎn)移瘤,轉(zhuǎn)我院結(jié)核科住院治療,完善相關(guān)檢查,診斷:1)血行播散型肺結(jié)核; 2)結(jié)核性腦膜炎,抗結(jié)核方案HRZ聯(lián)合莫西沙星、利奈唑胺,目前門診隨訪,恢復(fù)尚可。

    本組2例病例,根據(jù)病史,考慮診斷先天性結(jié)核病,生后雙胎均予異煙肼、利福平抗結(jié)核治療,但因早產(chǎn)兒肝臟功能基礎(chǔ)差,不耐受抗結(jié)核藥,出現(xiàn)藥物性肝損,抗結(jié)核治療不能持續(xù),導(dǎo)致病情不能控制,出現(xiàn)呼吸困難,雖經(jīng)過積極治療,雙胎之大終因病情危重,家屬放棄治療而死亡;雙胎之小轉(zhuǎn)入我院后經(jīng)過HR方案聯(lián)合利奈唑胺抗結(jié)核治療,發(fā)熱緩解,奶量增加,呼吸困難緩解,監(jiān)測血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白定量等感染指標(biāo)恢復(fù)正常及胃液涂片抗酸桿菌陰性,肝臟、脾臟、淋巴結(jié)逐漸縮小,胸部CT提示病灶較前吸收,予出院。出院后繼續(xù)口服異煙肼、利福平及利奈唑胺抗結(jié)核治療。于2021年04月27日回院復(fù)查, 查體:全身可觸及少許黃豆大小淋巴結(jié),肝脾臟肋下1 cm可觸及,邊緣鈍,質(zhì)中。查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白定量及腰椎穿刺術(shù)腦壓正常,腦脊液常規(guī)正常,腦脊液蛋白定量 305.00 mg/L、腦脊液葡萄糖 2.76 mmol/L、腦脊液氯化物 118.40 mmol/L,繼續(xù)予異煙肼、利福平及利奈唑胺口服治療,隨訪至2021年7月,家屬因個人原因自行停藥,病情反復(fù)最終死亡。

    討 論

    先天性結(jié)核病(congenital tuberculosis)是一種罕見、病情進(jìn)展迅速,早期缺乏結(jié)核感染特征性臨床表現(xiàn),早期診斷難度大,極易誤診及漏診,死亡率極高。目前先天性結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)仍延用1994年Cantwell等[4]修正后診斷標(biāo)準(zhǔn),只要符合其中一條即可確診:①出生后1周內(nèi)出現(xiàn)結(jié)核病變;②肝臟原發(fā)性綜合征或干酪性肉芽腫;③胎盤或母親生殖器有結(jié)核感染;④排除產(chǎn)后感染的可能性。本組病例患兒均為30周+1出生早產(chǎn)兒,生后第7天、第8天就出現(xiàn)發(fā)熱,熱型無規(guī)律性,非結(jié)核感染特征性表現(xiàn),發(fā)熱病因多復(fù)雜,早期診斷難度大,可能是導(dǎo)致新生兒期當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生沒有第一時間考慮結(jié)核感染原因之一;患兒經(jīng)過多種抗生素治療,療效不佳,產(chǎn)后患兒母親出現(xiàn)發(fā)熱,有典型結(jié)核感染表現(xiàn),完善結(jié)核相關(guān)檢查確診為血行播散型肺結(jié)核,患兒痰或者胃液查抗酸桿菌陽性確診結(jié)核感染,而雙胞胎患兒起病時間分別為生后第7d、8d及伴有明顯肝脾腫大、影像學(xué)檢查肝脾均可見鈣化灶,考慮患兒出生后立即送至新生兒科住院治療,與母親隔離,家族中及醫(yī)務(wù)人員無其他結(jié)核病患者,排除后天接觸感染的可能,故診斷先天性結(jié)核病成立。目前國內(nèi)外診斷先天性結(jié)核病的檢驗方法多,有體液涂片查抗酸桿菌、結(jié)核培養(yǎng)、PPD實驗、結(jié)核抗體檢測、PCR檢查、胸片等,黃仕瓊等[5],陳桂華等[6]報道陽性率差異很大,但陽性率最高為體液涂片找抗酸桿菌,陽性率可達(dá)75%以上。本組病例痰液及胃液體涂片查抗酸桿菌陽性率達(dá)到100%,與文獻(xiàn)報道一致。先天性結(jié)核病如在新生兒期發(fā)病,臨床表現(xiàn)兇險,病情進(jìn)展快,但因缺乏宿主免疫反應(yīng),臨床表現(xiàn)常無結(jié)核特異性癥狀,常與病毒感染和細(xì)菌感染的膿毒癥狀相似,早期容易漏診及誤診。臨床中如遇反復(fù)發(fā)熱及經(jīng)過正規(guī)抗感染治療,效果欠佳病例,即使患兒母親孕前及孕期未有明確結(jié)核病史,均需考慮到先天性結(jié)核病的可能,臨床醫(yī)師需詳細(xì)了解患兒母親病史,盡早完善結(jié)核實驗室檢查,尤其是盡早留取痰液、胃液等體液標(biāo)本送檢,盡早明確診斷,早期治療是降低死亡率關(guān)鍵。先天性結(jié)核病的發(fā)病率逐年升高,與趙利師等[7]報道一致,如何降低先天性結(jié)核病發(fā)病率,Hema Mittal等[8]報道,母親在分娩前已完成抗結(jié)核治療或在分娩前已接受至少兩周抗結(jié)核治療者,其所生新生兒患先天性結(jié)核病可能性明顯降低。

    綜上所述, 先天性結(jié)核病病情進(jìn)展迅速,病情兇險,早期缺乏特征性臨床表現(xiàn),早期診斷難度大,極易誤診及漏診,導(dǎo)致死亡率極高。如于新生兒期發(fā)病,臨床上以持續(xù)發(fā)熱、氣促等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn),實驗室檢查白細(xì)胞、CRP升高時,經(jīng)正規(guī)抗生素治療效果欠佳,需考慮先天性結(jié)核病的可能。因此,仔細(xì)詢問病史十分重要,尤其是母親圍生期有無長期發(fā)熱、慢性咳嗽等病史,積極完善胸部X/CT等相關(guān)輔助檢查,及時確診,及時干預(yù)治療。而確診先天性結(jié)核病檢查方法較多,體液涂片找抗酸桿菌陽性率最高,利于早期快速診斷?;谙忍煨越Y(jié)核的危害甚大,而如何降低發(fā)病率,關(guān)鍵在于孕期及時準(zhǔn)確篩查出患結(jié)核病孕婦,及時進(jìn)行抗結(jié)核治療是有效可行的方法之一。確診結(jié)核的實驗室方法眾多,有體液涂片查抗酸桿菌、結(jié)核培養(yǎng)、PPD實驗、結(jié)核抗體檢測、PCR檢查、胸片等,但如何在孕婦早期發(fā)現(xiàn)、早期治療,減少新生兒先天性結(jié)核的發(fā)病率、死亡率,是今后關(guān)注的方向。

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