早期清醒俯臥位聯(lián)合經(jīng)鼻高流量氧療對(duì)輕中度ARDS患者的研究

張勤芹 唐誠(chéng) 繆翠維 李泉

急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)患者病死率高達(dá)40%[1]，俯臥位(Prone position,PP)通氣是ARDS的重要治療方法之一，可以改善氧合、糾正低氧血癥[2-3]，但是俯臥位僅在氧合指數(shù)PaO2/FiO2<150 mmHg的嚴(yán)重ARDS推薦使用，且推薦用于氣管插管、機(jī)械輔助通氣的病人[4]。經(jīng)鼻高流量氧療(high-flow nasal cannula,HFNC)可改善患者氧合，減少氣管插管率[5]目前逐漸成為輕中度ARDS患者一線氧療方式[6]。在Covid19疫情中，專家建議HFNC時(shí)，可指導(dǎo)清醒患者在耐受的前提下采用俯臥位，能起到緩解呼吸困難的作用[7]，且能夠改善新冠肺炎導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭[8]。也有臨床報(bào)道HFNC聯(lián)合俯臥位成功救治了重癥新冠患者[9-10]。對(duì)于普通的肺炎導(dǎo)致的ARDS，HFNC聯(lián)合早期清醒俯臥位是否適用，臨床未見研究報(bào)道。本研究在對(duì)普通肺炎導(dǎo)致的輕中度ARDS患者，HFNC聯(lián)合早期清醒俯臥位，觀察對(duì)氧合指數(shù)及插管率、病死率、不良反應(yīng)等的影響。報(bào)告如下。

資料與方法

一、對(duì)象

本研究為前瞻性研究。選取南通市中醫(yī)院、宿遷市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2020年3月—2021年3月收治的肺炎引起的輕中度ARDS患者89例，分層隨機(jī)分組為觀察組和俯臥位組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)學(xué)會(huì)關(guān)于肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；(2)符合柏林大學(xué)醫(yī)院關(guān)于ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；(3)患者的ARDS由肺炎引起；(4)近3個(gè)月內(nèi)未接受免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等，對(duì)本次研究產(chǎn)生影響的藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在以下任意一條：(1)呼吸疲勞的體征(RR>40次/min，PaCO2>50 mmHg,pH<7.30，以及明顯的輔助呼吸肌肉使用)(2)需要立即氣管插管的患者(PaO2/FiO2≤100 mmHg，無法保護(hù)氣道或意識(shí)不清或格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale,GCS≤14分)(3)血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定(4)拒絕配合俯臥位(5)拒絕氣管插管者。

二、研究方法

兩組病人入組后均給予HFNC通氣，俯臥位組入組后在HFNC的基礎(chǔ)上使其俯臥位。其余治療均按照常規(guī)給予患者積極的病因治療及對(duì)癥支持等綜合治療。

俯臥位的持續(xù)時(shí)間和頻率：患者上半身使用被褥或枕頭行PP，如存在頜面部水腫、胸部皮膚受壓破損，預(yù)防性給予敷料保護(hù)，避免餐后立即(餐后30分鐘內(nèi))實(shí)施俯臥位，必要時(shí)進(jìn)行胃腸減壓。在HFNC保持PP至少1小時(shí)；如果患者對(duì)PP的耐受性良好，則PP會(huì)一直持續(xù)到患者感到太累而無法保持該姿勢(shì)。在患者入院后，每天至少進(jìn)行3次PP。在PP期間不使用鎮(zhèn)靜劑或使用小劑量鎮(zhèn)靜藥物，維持RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale)評(píng)分-1到1分。每隔15分鐘由床旁護(hù)士對(duì)患者的PP舒適性和耐受性進(jìn)行監(jiān)測(cè), 及時(shí)清理患者氣道分泌物，避免管路打折，鼻塞脫出。

采用雙鼻道鼻塞導(dǎo)管連接呼吸濕化治療儀，流量均設(shè)置為60L/分，溫度37℃，吸氧濃度根據(jù)SpO2調(diào)節(jié)。

本研究入組病人的目標(biāo)指脈氧值(SpO2)>90%，吸氧濃度為能達(dá)到目標(biāo)SpO2的最低吸氧濃度?；颊哌_(dá)到插管標(biāo)準(zhǔn)即予經(jīng)口氣管插管。

插管標(biāo)準(zhǔn)：兩個(gè)中心給予氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣標(biāo)準(zhǔn)一致，滿足以下任意一項(xiàng)立即予插管治療：(1)患者呼吸困難進(jìn)行性加重(呼吸頻率≥40次/min)(2)患者血氧飽和度不能維持(SpO2≤85%)超過5分鐘(3)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH<7.25)(4)患者意識(shí)不清(GCS評(píng)分≤12分)，不能自主清除氣道分泌物。

本研究通過南通市中醫(yī)院、宿遷市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，倫理號(hào)：通中院[2020]字005。

三、觀察指標(biāo)

(1)兩組患者的氣管插管率，住ICU時(shí)間、28天病死率(2)兩組28天病死率。(3)于第3、7天，兩組患者仰臥位時(shí)抽取動(dòng)脈血，記錄兩組氧合指數(shù)、吸氧濃度。(4)俯臥位組每次PP的持續(xù)時(shí)間，不良反應(yīng)發(fā)生及對(duì)癥處理后情況。

四、研究設(shè)備

心電監(jiān)護(hù)儀為斯百瑞OH-70B,氣分析儀品牌為德國(guó)羅氏，型號(hào)cobasb123。HFNC儀器采用新西蘭Fisher-Paykel公司生產(chǎn)的呼吸濕化治療儀AIRV0愛我系列產(chǎn)品，產(chǎn)品型號(hào)PT100AZ，呼吸管路和水罐套裝采用900PT501型號(hào)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

共收入符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的ARDS患者89例，主要診斷均為肺炎合并ARDS，兩組年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分、初始吸氧濃度(FiO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、及納入病例所屬研究中心，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

二、兩組氣管插管率、ICU住院時(shí)間、28天病死率(見表2)。

對(duì)照組插管18例，死亡9例，俯臥位組插管9例，死亡5例。觀察組氣管插管率、ICU住院時(shí)間少于俯臥位組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。28天病死率兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表2 兩組氣管插管率、ICU住院時(shí)間、28天病死率比較

三、兩組治療過程中吸氧濃度、氧合指數(shù)變化(見表3)。

治療前，兩組FiO2、PaO2/FiO2無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后兩組患者較治療前，F(xiàn)iO2均下降，PaO2/FiO2都上升(P<0.05)，且治療第3、7天，俯臥位組FiO2低于同期對(duì)照組(P<0.05)，PaO2/FiO2高于同期對(duì)照組(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組吸氧濃度、氧合指數(shù)變化

四、俯臥位組俯臥位時(shí)間及不良反應(yīng)情況

俯臥位組患者每日俯臥位時(shí)間平均12.067±2.87 h。

俯臥位組出現(xiàn)與體位相關(guān)的不良反應(yīng)有:面部壓傷2例，低血壓2例，嘔吐4例，頭暈4例。面部壓傷經(jīng)過消毒及局部減少壓迫后好轉(zhuǎn)；低血壓2例均為一過性，予暫時(shí)性增加升壓藥物維持血壓，約1小時(shí)后可撤除升壓藥物；嘔吐者均為胃內(nèi)容物，使經(jīng)口進(jìn)食患者延長(zhǎng)進(jìn)食后仰臥位時(shí)間，持續(xù)胃管滴入患者減少胃腸營(yíng)養(yǎng)速度，處理后未再發(fā)生嘔吐；頭暈患者予以密切檢查生命體征，未見明顯異常，言語安慰后均能較快好轉(zhuǎn)。

討 論

本研究為雙中心研究，使用同一品牌的HFNC儀器，研究過程中采用統(tǒng)一的插管標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一的調(diào)節(jié)HFNC儀器參數(shù)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，采用統(tǒng)一的清醒俯臥位方式及不良反應(yīng)處理流程，保證了研究的同質(zhì)性。

本研究顯示，俯臥位組較對(duì)照組最終減少插管率，在治療過程中第3天及第7天俯臥位組氧合指數(shù)提高更加明顯，需要的氧濃度更低，且俯臥位組的ICU住院時(shí)間對(duì)照組更短。兩組患者28天病死率無明顯差異，俯臥位組由體位引起的不良反應(yīng)不多，能較快好轉(zhuǎn)。

筆者通過分析認(rèn)為，患者的氧和指數(shù)之所以能從早期清醒俯臥位中受益，考慮可能原因有兩點(diǎn)：1)輕中度ARDS患者可能也存在不同程度的背側(cè)肺泡塌陷、通氣/血流失調(diào)等病理因素，這些病理因素也能從早期的清醒俯臥位中受益，通過改善肺組織壓力梯度，改善局部肺順應(yīng)性和肺均一性等，進(jìn)而改善氧合最終改善患者氧和指數(shù)。2)本研究采納的病例均為肺炎，俯臥位時(shí)，在重力的作用下更利于背側(cè)肺部的分泌物經(jīng)氣道排出，有利于控制感染。俯臥位組氧和指數(shù)的較快好轉(zhuǎn)導(dǎo)致了對(duì)吸氧濃度的較低要求，在一定程度上減少了長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧引起的肺損傷，有利于病情好轉(zhuǎn)，最終導(dǎo)致俯臥位組患者的插管率降低。病情較快的好轉(zhuǎn)、較低的氣管插管率，直接導(dǎo)致了俯臥位組患者ICU住院時(shí)間減少。

本研究中，俯臥位組出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，主要有面部壓傷，低血壓、嘔吐、頭暈，但均不嚴(yán)重，經(jīng)過積極的處理，能很快好轉(zhuǎn)，不良反應(yīng)在可控范圍內(nèi)。既往的機(jī)械通氣患者俯臥位時(shí)需要大劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，不良反應(yīng)較多，主要有壓瘡、非計(jì)劃性拔管、氣管導(dǎo)管堵塞、低血壓等[13]，且需要多人協(xié)作俯臥位進(jìn)行，一般建議俯臥位在有經(jīng)驗(yàn)有條件的單位展開[14]。本研究中，患者在接受HFNC時(shí)，意識(shí)清醒，無需高劑量鎮(zhèn)靜藥物，俯臥位較易操作，時(shí)間由自己控制，自主活動(dòng)較方便，能及時(shí)調(diào)整對(duì)身體局部壓迫，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。既往有研究顯示，由新冠肺炎導(dǎo)致的中重度 ARDS 患者進(jìn)行非插管俯臥位通氣，每日中位俯臥位時(shí)間為10小時(shí)[15]。在本研究過程中，我們?cè)诨颊吣苣褪艿那闆r下，盡可能延長(zhǎng)俯臥位的時(shí)間，進(jìn)行多次俯臥位來累計(jì)延長(zhǎng)俯臥位時(shí)間，通過指導(dǎo)俯臥位、右側(cè)臥位、左側(cè)臥位等體位變化，提高患者的耐受性，在俯臥時(shí)，進(jìn)行輕度的鎮(zhèn)靜也可以提高患者的耐受性。所以本研究中大多數(shù)對(duì)俯臥位耐受良好，不良反應(yīng)可控，俯臥位組患者每日俯臥位時(shí)間平均12.067±2.87 h，較既往報(bào)道時(shí)間延長(zhǎng)。

本研究中兩組患者28天病死率無明顯差異，研究過程中當(dāng)病例達(dá)到插管標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)予以氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，后續(xù)按照規(guī)范積極治療，提示我們，早期俯臥位并不能改善患者病死率。

綜上，對(duì)于肺炎引起的輕中度ARDS患者，在HFNC的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用早期俯臥位，可減少插管率，且患者耐受性良好，不良反應(yīng)少。但是HFNC聯(lián)合使用俯臥位能否用于其他疾病引起的ARDS，仍需要更加深入的研究。