醫(yī)保DRG與DIP付費方式的差異比較

文/廖藏宜 劉彬

DRG 和DIP 的差異，可以從付費內(nèi)涵、技術(shù)分組、預(yù)算分配方法和實踐應(yīng)用路徑4 個方面進行理解。

推進住院醫(yī)療費用DRG（Diagnosis Related Groups, DRG；譯為“疾病診斷相關(guān)分組”）和DIP（Diagnosis-Intervention Packet, DIP；譯為“病種分值”）付費方式改革是國家醫(yī)療保障局成立之后，實現(xiàn)醫(yī)?；饝?zhàn)略購買，提升醫(yī)保支付效率，減少按項目付費時代的過度醫(yī)療，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)提質(zhì)、控費、增效，并增強參保人就醫(yī)獲得感的重要舉措。DRG和DIP本質(zhì)上是病種付費的不同技術(shù)形態(tài)表現(xiàn)，都采用大數(shù)據(jù)隨機均值定價原理確定區(qū)域病組和病種的平均打包額度。對于二者差異，本文將從付費內(nèi)涵、技術(shù)分組、預(yù)算分配方法和實踐應(yīng)用路徑等四個方面進行比較分析。

DRG 與DIP 付費內(nèi)涵差異

DRG 內(nèi)涵及付費機理

DRG是按國際疾病診斷分類標準（International Classification of Diseases, ICD），根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)與否、疾病嚴重程度、合并癥與并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸等因素將病例分入不同的診斷相關(guān)組，其核心思想是將具有臨床過程同質(zhì)、復(fù)雜程度相似、資源消耗相近的病例歸為一組，同時通過相關(guān)標準測算出每個病組的權(quán)重，再根據(jù)醫(yī)保基金預(yù)算測算出基礎(chǔ)費率，醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算額為所服務(wù)病組的總權(quán)重乘以基礎(chǔ)費率。在DRG結(jié)算過程中，考慮到不同等級醫(yī)療機構(gòu)的成本差異，醫(yī)保會設(shè)定醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)或病組差異系數(shù)。

DIP 內(nèi)涵及付費機理

病種分值付費是將點數(shù)預(yù)算管理方法跟單病種相結(jié)合的一種付費方式，起源于2003年的淮安市，從31個城市自行實踐創(chuàng)新到國家統(tǒng)一技術(shù)分組標準，又演化為獨具特色的DIP付費模式。其主要做法是，通過國際疾病診斷分類標準對醫(yī)療機構(gòu)診療的病例進行病種分類，根據(jù)既往病例的歷史費用數(shù)據(jù)制定病種分值表，確定每個病種的分值，再根據(jù)當年醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算確定分值單價，醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算額為所服務(wù)病種的總分值乘以分值單價。為了合理補償醫(yī)療機構(gòu)間的成本差異，也會設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)成本系數(shù)或病種權(quán)重系數(shù)。

DRG 與DIP 技術(shù)分組差異

DRG和DIP除了內(nèi)涵差異外，二者最重要的差異是技術(shù)分組不同，具體表現(xiàn)如下。

DRG 的技術(shù)分組

DRG分組采用病例組合（Case-mix）思想，疾病類型不同，應(yīng)該通過診斷區(qū)分開；同類病例但治療方式不同，亦應(yīng)通過操作區(qū)分開；同類疾病同類治療方式，但病例個體特征不同，還應(yīng)該通過年齡、并發(fā)癥與合并癥、出生體重等因素區(qū)分開，最終形成DRG組。

DIP 的技術(shù)分組

DIP的核心技術(shù)要件在于病種分類目錄的形成，其目錄庫的形成原理為：基于“隨機”和“均值”的經(jīng)濟學(xué)原理和大數(shù)據(jù)理論，通過真實世界的海量病案數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)疾病與治療之間的內(nèi)在規(guī)律與關(guān)聯(lián)關(guān)系，提取數(shù)據(jù)特征進行組合，并將區(qū)域內(nèi)每一病種疾病與治療資源消耗的均值與全樣本資源消耗均值進行比對，形成DIP分值，集聚為DIP目錄庫。DIP目錄庫分為主目錄和輔助目錄，主目錄是基礎(chǔ)，輔助目錄起到修正作用。需要特別指出的是，在國家DIP的技術(shù)分組邏輯中，諸如綜合病種的聚類組合和疾病嚴重程度輔助目錄，也融入和借鑒了DRG的分組思想。

就分組科學(xué)性來說，DRG 優(yōu)于DIP，而就操作難度而言，DIP易于DRG。

技術(shù)分組的科學(xué)性與操作難度

DRG是基于臨床路徑和循證醫(yī)學(xué)的思路進行病例組合，分組過程中，特別是CHS-DRG分組的ADRG形成，充分參考和尊重了臨床專家的意見，并對病組的診斷和操作方式進行了臨床路徑標準化，是否拆分為DRG細分組，也考慮了資源消耗和統(tǒng)計學(xué)顯著性判定指標。在地方進行DRG分組時，醫(yī)保部門也尊重和考慮了醫(yī)療機構(gòu)和專家的建議，最終公布出的分組結(jié)果一般須經(jīng)過多輪論證。

而DIP是基于事實發(fā)生的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，采用病種拆分和聚類思想，進行的細分病種分類。相對于DRG分組，DIP并未對細分病種的醫(yī)療資源消耗合理性和臨床路徑進行論證，其采用診斷和操作方式對病種進行一一拆分的思路簡單，技術(shù)分組一般不需要醫(yī)療機構(gòu)參與，通常只在確定了病種分值目錄庫后，對每個病種分值的合理性與否，需要與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判并進行調(diào)整。

因此，就分組科學(xué)性來說，DRG優(yōu)于DIP，而就操作難度而言，DIP易于DRG。

DRG 與DIP 預(yù)算分配方法差異

在測算出每個細分病組和病種的權(quán)重后，如何進行預(yù)算基金分配，存在費率法與點數(shù)法兩種預(yù)算分配方法的選擇差異，這也是DRG和DIP付費方式的另一重要差異。國際主流的DRG付費采用的是費率法，而在我國實踐DRG付費的地方城市中，有DRG費率法和DRG點數(shù)法兩種不同路徑。

費率法概念及其計算邏輯

費率法，也即DRG費率法，是指參照各疾病診斷相關(guān)分組權(quán)重標準，根據(jù)預(yù)測的住院總費用和DRG總權(quán)重計算出基礎(chǔ)費率，將年度醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金進行分配的方式。

其計算邏輯為：在完成DRG分組后，首先根據(jù)各DRG組例均住院費用與所有病例的例均住院費用之比計算并調(diào)整得出各DRG組權(quán)重；然后以調(diào)整后的DRG組權(quán)重為基礎(chǔ)，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測算各級別醫(yī)院預(yù)計DRG出院病人數(shù)和總權(quán)重，并根據(jù)醫(yī)保年度預(yù)算基金額度和預(yù)期支付比例推算出年度醫(yī)保病人總費用，再以總權(quán)重為系數(shù)將年度病人總費用分配到每一權(quán)重上，即計算出各級別醫(yī)院的基礎(chǔ)費率；最后根據(jù)各DRG組的權(quán)重和所屬級別醫(yī)院的基礎(chǔ)費率即可計算出各個醫(yī)院某DRG組的付費標準。

點數(shù)法概念及其計算邏輯

點數(shù)法，也稱分值法，包括了DRG點數(shù)法和DIP，是參照各DRG組/DIP病種的權(quán)重標準，運用工分制原理，建立不同疾病組醫(yī)療費用與權(quán)重之間的相對比價關(guān)系，換算出每個DRG組/DIP病種的點數(shù)，并以點數(shù)來分配區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鸬姆绞健?/p>

其計算邏輯為：在完成DRG/DIP分組后，首先根據(jù)過去兩年或三年的各DRG組/DIP病種的例均住院費用除以所有病例的例均住院費用再乘以100或1000得出各DRG組/DIP病種的基準點數(shù)；然后根據(jù)過去兩年或三年各級別醫(yī)院例均住院費用除以統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)院的住院例均費用得到成本調(diào)整系數(shù)，各DRG組/DIP的基準點數(shù)乘以成本調(diào)整系數(shù)即得到各級別醫(yī)院各DRG組/DIP的病例點數(shù)；最后根據(jù)醫(yī)保月度預(yù)算除以所有醫(yī)院月度實際入組病例的總點數(shù)，確定每個月的浮動點值作為月度預(yù)付依據(jù)，根據(jù)醫(yī)保年終決算除以所有醫(yī)院年度實際入組病例的總點數(shù)，確定最終的清算點值，病例點數(shù)乘以點值即為各個醫(yī)院某DRG組/DIP的付費標準。

DRG 和DIP 的實踐應(yīng)用差異

雖然較之于按項目付費，應(yīng)用DRG和DIP付費是中國醫(yī)保住院支付方式改革的巨大進步，但在實踐過程中，二者也存在很大差異，應(yīng)該理性認識二者的適用基礎(chǔ)、定價邏輯、支付規(guī)則、優(yōu)缺點、政策風(fēng)險點和醫(yī)保管理重點（見表1）。

表1 DIP 和DRG 付費在實踐應(yīng)用中的差異

適用基礎(chǔ)

DRG和DIP在實踐地區(qū)應(yīng)用的基礎(chǔ)有很大不同。DRG分組技術(shù)自20世紀80年代引入我國以來，最早應(yīng)用于北京，BJ-DRG版本由北京市醫(yī)管所于2008年研發(fā)完成，2011年在6家三甲醫(yī)院進行108個病組的付費模擬試點。而最早開展DRG實際付費的則是原衛(wèi)生部2012年主導(dǎo)的CR-DRG版本（新農(nóng)合版本DRG），在云南祿豐和祥云等縣域落地，第一個DRG點數(shù)法實際付費的城市是2016年的浙江省金華市。

為何DRG在國內(nèi)引入早但實際付費卻很曲折？原因在于DRG付費的實操難度較大，需要在一支管理能力和業(yè)務(wù)素質(zhì)過硬的醫(yī)保團隊主導(dǎo)下，與多部門協(xié)同推進，得到醫(yī)院的充分配合和第三方技術(shù)力量的專業(yè)支持，并打造一套從籌資（支出預(yù)算）到定價（DRG分組）到支付（預(yù)算分配）到管理（運行機制）的精細付費政策體系?？偟膩砜?，DRG付費更適合醫(yī)保治理機制完善、區(qū)域醫(yī)療資源供給充足、改革人才隊伍穩(wěn)定、信息技術(shù)水平較高、病案管理和數(shù)據(jù)質(zhì)量基礎(chǔ)較好、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理同質(zhì)化良好的統(tǒng)籌地區(qū)。

而DIP付費在實操層面相對容易操作，管理難度較小。對于病案信息基礎(chǔ)較差、數(shù)據(jù)質(zhì)量不高、人口規(guī)模小、經(jīng)辦能力較弱、醫(yī)?；鹗罩Ьo張、醫(yī)療費用均費差異大的統(tǒng)籌地區(qū)，應(yīng)用DIP付費方式可能更符合當?shù)氐母母锘A(chǔ)實際。這也是為何淮安自2002年實施病種分值付費以來，到國家DIP試點方案出臺前，應(yīng)用病種分值付費的實踐城市多達31個，其覆蓋面、典型樣本、改革經(jīng)驗比DRG付費城市更多、更有代表性的重要原因之一。

定價邏輯

DRG和DIP作為住院病例的歸類方法，應(yīng)用于醫(yī)保支付端，相對于按項目付費，都能夠起到科學(xué)和相對合理的打包均值定價作用。二者的定價邏輯本質(zhì)上都是對區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費用或成本大數(shù)據(jù)，采用統(tǒng)計學(xué)聚類方法，形成隨機的標桿均值額度，該均值即為區(qū)域內(nèi)醫(yī)保對所有醫(yī)療機構(gòu)補償同類型疾病的醫(yī)療服務(wù)成本。

但二者也存在一定的定價邏輯差異，DIP定的是細化病種的均值，DRG定的是每個細分病組的均值。而且，每個DRG細分組內(nèi)可能包含了幾十、上百、上千個細化病種，因此，DRG的打包均值又是對病組內(nèi)部的細分病種進行了進一步聚類打包。打包定價過程中，對于疑難重危疾病而言，DIP并沒有完全考慮其他診斷和操作所產(chǎn)生的資源消耗，DRG也對疑難重危癥進行了平均成本“攤薄”。

需要指出的是，DRG和DIP均值打包定價邏輯僅適用于能夠正常入組的住院結(jié)算病例。但對于超短住院病例、超長住院病例、低倍率病例、高倍率病例、無法入組病例、無分值對照病例，其定價邏輯不同，都須從DRG和DIP定價體系中排除。超短住院一般是采用門診日間手術(shù)病種結(jié)算或項目付費；康復(fù)、護理、精神類疾病等超長住院病例一般采用按床日付費；低倍率病例通常是據(jù)實結(jié)算，對于高倍率病例，有些城市是按項目付費，但多數(shù)DRG和DIP付費城市會通過特病單議機制對高倍率成本進行正常倍率扣除，超過正常倍率部分采用全補、打折或一部分補償；無法入組病例和無分值對照病例通常采用據(jù)實結(jié)算、打折或特病單議方式結(jié)算。

另外，一些DRG和DIP改革城市為了鼓勵臨床創(chuàng)新和支持弱勢學(xué)科發(fā)展，在病組/病種定價過程中，也會采取提高相關(guān)病組/病種的權(quán)重/點數(shù)，以體現(xiàn)醫(yī)保對追求臨床創(chuàng)新和學(xué)科發(fā)展的支持態(tài)度。

支付規(guī)則

支付規(guī)則方面，雖然DRG和DIP都是基于平均定價規(guī)則再考慮級別醫(yī)療機構(gòu)的成本差異制定支付標準。但DIP和DRG的先行探索城市在具體支付規(guī)則上也存在一定的差異。

DIP支付規(guī)則

先行探索DIP付費城市一般是基于病種的平均支付額度，再乘以醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)，確定醫(yī)療機構(gòu)在區(qū)域內(nèi)的支付標準。如果有特殊超支病例，再利用特病單議規(guī)則進行另外補償。

醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)的做法源自淮安經(jīng)驗，淮安根據(jù)各級別醫(yī)療機構(gòu)的成本數(shù)據(jù)測算，設(shè)定不同等級醫(yī)療機構(gòu)的成本系數(shù)，如三級醫(yī)院為1、二級醫(yī)院為0.85、一級醫(yī)院為0.6。在淮安經(jīng)驗基礎(chǔ)上，后續(xù)推進DIP付費改革的城市對醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)進行了本地化創(chuàng)新。如清遠和珠海采用的是醫(yī)院集團系數(shù)，珠海市綜合考慮各定點醫(yī)院級別及收治患者病種、年齡和性別、險種等因素，采用統(tǒng)計學(xué)方法組間差異最大、組內(nèi)差異最小原則，設(shè)立醫(yī)院系數(shù)，目前40家醫(yī)院的成本系數(shù)分成8組，并進行次年調(diào)整。

廣州和成都則進一步將醫(yī)院系數(shù)創(chuàng)新為綜合調(diào)整系數(shù)。廣州市的綜合系數(shù)包括：一是不同級別醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)，三級醫(yī)院為1、二級醫(yī)院為0.7、一級醫(yī)院為0.46；二是加權(quán)系數(shù)，關(guān)聯(lián)醫(yī)療機構(gòu)的病例組合指數(shù)（CMI）、老年人占比、醫(yī)保分級管理等級評定、重點?？频纫蛩鼐C合測算出加權(quán)系數(shù)。成都市的綜合系數(shù)包括醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)分值系數(shù)和醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整系數(shù)，基礎(chǔ)分值系數(shù)關(guān)聯(lián)疾病復(fù)雜指數(shù)、住院時間指數(shù)、重點?？魄闆r、醫(yī)院均次手術(shù)費用、病種規(guī)模、醫(yī)院職工職稱指數(shù)、收費等級、機構(gòu)類別、醫(yī)院年齡分布綜合指數(shù)、所在區(qū)域GDP、報銷比例指數(shù)和誠信等級共12個指標；調(diào)整系數(shù)關(guān)聯(lián)平均住院天數(shù)增長率、實際報銷比增長率、自費率增長率、統(tǒng)籌支付次均費用增長率、人次人頭比增長率、檢查檢驗占比增長率共6個指標。

DRG支付規(guī)則

實施DRG費率法和DRG點數(shù)法的地區(qū)，制定支付規(guī)則時參考每個DRG組權(quán)重（點數(shù)），再乘以級別醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)費率（成本系數(shù)），得到區(qū)域內(nèi)每個DRG組的醫(yī)療機構(gòu)支付標準?；A(chǔ)費率由每個級別醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)算基金除以該級別醫(yī)療機構(gòu)的總權(quán)重得到，成本系數(shù)基本上源自先行探索DIP付費城市的政策經(jīng)驗。但隨著DRG付費改革的深入推進，DRG的支付規(guī)則開始趨向于綜合支付規(guī)則。

從地方實踐來看，綜合支付包括能力支付、質(zhì)量支付、分級診療支付、傾斜支付、行為支付、創(chuàng)新支付、療效價值支付等規(guī)則。如金華、佛山等將CMI值與支付系數(shù)相掛鉤；沈陽、佛山、無錫、柳州、浙江、重慶等設(shè)置同城同病同價的基礎(chǔ)病組，促進分級診療；金華、柳州對兒科等弱勢學(xué)科予以病組權(quán)重傾斜；鎮(zhèn)江將省市重點學(xué)科予以系數(shù)傾斜；佛山、無錫等設(shè)置考核清算系數(shù)，將人次人頭比、次均費用增長、參保人員費用負擔(dān)、病案首頁填寫質(zhì)量與支付系數(shù)相掛鉤；柳州對權(quán)重排名前5%的病組提高成本系數(shù)，支持臨床創(chuàng)新；浙江、北京等采用清單制，對創(chuàng)新技術(shù)予以除外按項目付費補償；柳州和攀枝花等對中醫(yī)優(yōu)勢病種實行中西醫(yī)同病同效同價的療效價值支付。

各自優(yōu)點

相對于按項目付費，DRG/DIP通過打包定價確定了疾病診療的總成本，相當于設(shè)定了病組的支付“天花板”，有助于減少過度醫(yī)療，倒逼醫(yī)療機構(gòu)控費控成本。但細化二者的優(yōu)點，也有一定的差異。

DIP付費，特別是使用了點數(shù)法后，可以保障醫(yī)?；鸩辉俪霈F(xiàn)超支風(fēng)險，且DIP的技術(shù)分組簡單易操作，適合改革基礎(chǔ)條件欠佳的統(tǒng)籌地區(qū)實施。同時，由于DIP分組達到1.4萬多種，每個病種的費用、醫(yī)療行為差異更明顯，更利于醫(yī)保的大數(shù)據(jù)監(jiān)管，而且也有利于實現(xiàn)病種診療服務(wù)和管理的標準化。

而DRG則比DIP在分組和定價上，顯得更加科學(xué)合理。DRG費率法在支付標準上，規(guī)則透明，給予醫(yī)生診療的自主性，有利于其自主自律管理醫(yī)療行為，易于醫(yī)療機構(gòu)接受。同時，DRG也是重要的醫(yī)院管理工具，有助于推動醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的標準化，目前已經(jīng)成為醫(yī)院績效評價的重要工具，特別是CMI值、RW值、低風(fēng)險死亡率、入組率、MDC數(shù)量等是衡量一家醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平、服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量的重要參考指標。相對于DIP來說，DRG分組少，平均打包定價更易于擠壓按項目付費的過度醫(yī)療“水分”。

政策風(fēng)險點

無論是DRG還是DIP，都不是完美的支付模式，實踐應(yīng)用都存在諸多的政策風(fēng)險點。

DRG的政策風(fēng)險點

DRG定價工具本身存在一定的技術(shù)缺陷。首先，DRG基于臨床過程同質(zhì)、復(fù)雜程度相似、資源消耗原則歸類病組，不利于兒科、內(nèi)科等資源消耗少的學(xué)科發(fā)展，難以合理度量ICU、血染、感染等費用變異大的學(xué)科的真實醫(yī)療服務(wù)成本；其次，利用平均費用測算每個病組的權(quán)重公式不利于醫(yī)院控費，且容易導(dǎo)致醫(yī)院高編高靠；然后，平均打包付費規(guī)則抑制了醫(yī)院臨床創(chuàng)新的積極性，也容易導(dǎo)致醫(yī)生挑選輕癥病人和推諉重癥病人；最后，對并發(fā)癥合并癥嚴重程度的風(fēng)險調(diào)整只有“無、有、嚴重”三個等級，實際分組過程中，疑難重危癥學(xué)科的醫(yī)生矛盾較大，不利于醫(yī)療創(chuàng)新，容易產(chǎn)生推諉病人風(fēng)險。

DIP的政策風(fēng)險點

由于DIP付費提取的是第一診斷和主要操作的組合信息，對于多疾病、多創(chuàng)傷并發(fā)，基礎(chǔ)病史復(fù)雜的病人，醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟合作、分級診療救治的病人，無法很好地體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療資源消耗水平。同時，由于醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)分得過粗，導(dǎo)致同等級同一病種的實際診療成本差異過大，也可能會出現(xiàn)輕病入院現(xiàn)象。因此，DIP更容易出現(xiàn)高倍率和低倍率病例。相較于DRG的模糊管理，DIP結(jié)算的病種分類過細，每個病種的分值差異清晰可見，對管理能力和應(yīng)對能力強的大醫(yī)院而言，更容易造成輕病入院、分解住院、高套分值等不合理行為。

各自醫(yī)保管理重點

針對各自政策風(fēng)險點，DIP和DRG的醫(yī)保管理重點不同。DRG的醫(yī)保管理重點在于：一是費率法要提升基金預(yù)算和權(quán)重的數(shù)據(jù)預(yù)測能力，以及防范醫(yī)療機構(gòu)由于高套診斷和沖量帶來的基金超支風(fēng)險問題；二是點數(shù)法要防范點值下降和沖量等政策風(fēng)險；三是防范醫(yī)療服務(wù)不足、醫(yī)療質(zhì)量下降、低標準入院、挑選輕癥、推諉重癥、分解住院、自費轉(zhuǎn)嫁等異化醫(yī)療行為。

而DIP的醫(yī)保管理重點在于：一是需要優(yōu)化DIP每個病種的臨床路徑，擠壓病種成本中的過度醫(yī)療成分，并減少細分病種的數(shù)量；二是對伴有并發(fā)癥合并癥等復(fù)雜病例，需要合理調(diào)整其分值，保證醫(yī)療機構(gòu)得到治療的合理成本補償；三是在病種分值庫和特病單議過程中，需要建立醫(yī)療機構(gòu)、臨床專家參與的協(xié)商溝通機制，減少醫(yī)保的人為行政干預(yù)；四是強化醫(yī)療行為監(jiān)管，特別是“合理”性套高診斷、分值單價下降和小分值病種消失問題；五是針對臨床創(chuàng)新，需要出臺相應(yīng)的激勵政策，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)診療疑難重危癥。