膈神經(jīng)功能檢測在彌漫性腹膜炎所致膿毒癥患者機(jī)械通氣撤機(jī)過程中的臨床運(yùn)用

鐘 俊，呂如峰，黃妮雯，趙佩瑩，陳亞飛，楊 洵

(1.貴航貴陽醫(yī)院，貴州貴陽550009；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州貴陽550001)

膿毒癥是重癥醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)，其危害巨大。膿毒癥患者往往有嚴(yán)重的器官功能障礙，特別是彌漫性腹膜炎的患者均存在不同程度的呼吸功能損害，本研究旨在通過神經(jīng)電生理的方法，以客觀的數(shù)據(jù)對彌漫性腹膜炎患者呼吸功能恢復(fù)做出判斷。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的自主呼吸試驗相比采用神經(jīng)電生理的方法進(jìn)行檢測，對于成功脫離呼吸機(jī)而言，其具有更高的敏感性和特異性，能更為客觀反應(yīng)彌漫性腹膜炎膿毒癥患者呼吸功能的恢復(fù)水平，對順利脫機(jī)具有指導(dǎo)意義。

1 研究對象和方法

1.1 病例資料 選擇于2018年1月至2019年1月在本院住院治療的由胃穿孔所致彌漫性腹膜炎的膿毒癥患者共80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合膿毒癥3.0的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括組織低灌注，收縮壓<90 mmHg、或血壓降低超過40 mmH g，合并乳酸中毒、意識障礙；同時檢測25例未患病的正常人。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤患者；(2)合并免疫性疾病或免疫缺陷的患者；(3)合并嚴(yán)重代謝性疾病的患者；(4)存在慢性心肺功能不全的患者；(5)住院時間小于48 h的患者；(6)神經(jīng)肌肉接頭疾病及中樞神經(jīng)疾?。?7)術(shù)前無肺部感染。

1.2 方法

1.2.1 實驗方法 對所有診斷為腹膜炎所致膿毒癥的患者行手術(shù)治療并進(jìn)行呼吸支持治療起始時及正常人組，本研究采用武漢奧賽福OSF-3/T型磁刺激儀進(jìn)行膈神經(jīng)磁刺激進(jìn)行檢測(無創(chuàng)性操作)，避免使用針刺電極帶來的皮膚軟組織損傷。采用Lissens法，將刺激器置于受試者頭皮C3/4點(diǎn)前2 cm處以刺激運(yùn)動皮層，表面記錄電極置于第八、九肋間鎖骨中線處，以方波脈沖電流(時限0.1～0.2 ms)進(jìn)行超強(qiáng)刺激。聯(lián)機(jī)海神NDI1100型肌電圖儀記錄，并記錄兩組患者膈神經(jīng)刺激后的相關(guān)數(shù)據(jù)，主要為患者膈神經(jīng)動作電位的潛伏期及波幅。此后，對檢查組患者在病情好轉(zhuǎn)后擬進(jìn)行撤機(jī)時再次對其進(jìn)行膈神經(jīng)潛伏期及波幅進(jìn)行檢測；同時與非檢查組在撤機(jī)時的成功率進(jìn)行比較。

1.2.2 檢測指標(biāo) 通過磁刺激法測定患者及正常人膈神經(jīng)的潛伏期及其波幅，在進(jìn)行呼吸支持治療起始時、和檢查組撤機(jī)時與非檢查組撤機(jī)成功率進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計，正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)組與正常人組均數(shù)比較采用t檢驗；檢查組與非檢查組比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用百分比表示，對比采用卡方檢驗；根據(jù)是否成功撤機(jī)對膈神經(jīng)功能檢測作ROC曲線，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 納入研究的105例對象，其中手術(shù)組共80例，正常人組25例，兩組間年齡、性別、BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；檢查組與非檢查組在一般情況及APACHEⅡ評分等比較中，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 手術(shù)組和正常人組的一般資料對比

表2 檢查組和非檢查組的一般資料對比

2.2 手術(shù)組與正常人組的膈神經(jīng)功能檢測指標(biāo)對比 手術(shù)組的膈神經(jīng)潛伏期與正常人組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)組的波幅水平顯著低于正常人組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 手術(shù)組與正常人組的膈神經(jīng)檢測指標(biāo)比較

2.3 膈神經(jīng)檢測在胃穿孔所致彌漫性腹膜炎的膿毒癥患者的脫機(jī)指導(dǎo)價值 根據(jù)是否成功撤機(jī)對膈神經(jīng)潛伏期及波幅檢測作ROC曲線如圖1、2所示，曲線下面積分別為0.630、0.711，潛伏期曲線下面積小于0.7，其試驗準(zhǔn)確性較低，而波幅檢測曲線下面積大于0.7，故其試驗準(zhǔn)確性較高。當(dāng)波幅檢測水平為0.995 mv時，具有最佳的尤登指數(shù)，其診斷的敏感度為0.735，特異度為0.667。

1-特異性 1-特異性對角段由綁定值生成。 對角段由綁定值生成。圖1 圖2

3 討論

膿毒癥是由感染導(dǎo)致全身性反應(yīng)失調(diào)而致的危及生命的器官功能障礙[1]。據(jù)美國疾病控制中心(CDC)統(tǒng)計資料顯示，全美每年有75萬人患膿毒癥，并且這一數(shù)字每年以1.5%～8%的速度上升，其中21.5萬人死亡。據(jù)國外流行病學(xué)調(diào)查顯示，膿毒癥的病死率已超心肌梗死，成為重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)非心臟病人死亡的主要原因[2]。近幾十年來，雖然抗感染治療及器官功能支持治療取得長足進(jìn)步，但形式仍然嚴(yán)峻，膿毒癥的病死率仍居高不下。在外科疾病所致膿毒癥常見病因中，由消化道穿孔所致膿毒癥為普腹外科常見病因。對于消化道穿孔所致彌漫性腹膜炎的膿毒癥患者，其呼吸功能均存在不同程度的下降，其主要原因為感染直接導(dǎo)致患者呼吸功能減弱、營養(yǎng)消耗增加、循環(huán)灌注不足以及穿孔部位漏出的化學(xué)物質(zhì)對膈肌的直接影響等。在患者呼吸功能中，呼吸驅(qū)動力由呼吸中樞及外周呼吸肌共同組成，而呼吸肌包括肋間肌、腹壁肌及膈肌，其中在呼吸肌力量驅(qū)動中大約20%由膈肌提供。膈肌主要由膈神經(jīng)支配，所以通過對膈神經(jīng)進(jìn)行電生理檢測，可以獲得患者膈肌的功能狀態(tài)并進(jìn)行評估，從而獲得客觀依據(jù)，作為患者呼吸功能情況評定的重要依據(jù)。

肌電圖是指運(yùn)用肌電儀記錄下來的肌肉生物電圖形，對評價人在人機(jī)系統(tǒng)中的活動具有重要意義，可以采用專用的肌電圖儀或多導(dǎo)生理儀進(jìn)行測量。靜態(tài)肌肉工作時測得的該圖呈現(xiàn)出單純相、混合相和干擾相三種典型的波形，它們與肌肉負(fù)荷強(qiáng)度有十分密切的關(guān)系。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)時間與年齡相關(guān)，即神經(jīng)傳導(dǎo)隨著年齡的增加有所減慢，可能與神經(jīng)軸突變性或不成比例的大纖維流失有關(guān)。然而在盧祖能等所編著的《實用肌電圖學(xué)》中對于這個問題做了大量研究，提示所測得的膈神經(jīng)傳導(dǎo)檢測潛伏時較恒定，一般左右側(cè)差異在統(tǒng)計學(xué)上無顯著性意義，少數(shù)為右側(cè)長于左側(cè)，或相反[3]。

在重癥患者的生命支持治療中，呼吸支持治療是最為基礎(chǔ)的支持治療技術(shù)，對于緩解或控制患者病情提供有效的基本保障。但在呼吸機(jī)的使用過程中對患者某些生理狀態(tài)產(chǎn)生影響。尤其對于使用呼吸機(jī)時間較長的患者而言，導(dǎo)致廢用性呼吸肌萎縮等不良后果的可能更大。對于需進(jìn)行呼吸支持的患者而言，在進(jìn)行呼吸支持治療伊始，廣大重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員就開始考慮，當(dāng)患者病情得以控制、病情明顯好轉(zhuǎn)、呼吸功能基本恢復(fù)后盡可能早的給患者脫離呼吸機(jī)。然而到目前為止，呼吸機(jī)撤機(jī)指征仍為醫(yī)務(wù)人員在綜合患者各項指標(biāo)后，逐步降低相關(guān)呼吸機(jī)支持參數(shù)，根據(jù)患者狀態(tài)進(jìn)行主觀判斷為主。根據(jù)各大指南推薦的撤機(jī)策略及臨床實踐來看，目前均以“自主呼吸試驗”(SBT)作為主要參考指標(biāo)。然而，在面對同一的策略及操作過程而言，各大醫(yī)院或者不同患者之間操作流程及評價指標(biāo)可能存在巨大差距，導(dǎo)致SBT試驗可信度受到質(zhì)疑，可能難以客觀反應(yīng)患者呼吸功能的真實情況[4]。

現(xiàn)已提出病情的危重性多發(fā)性神經(jīng)病(CIP)這一概念，這是嚴(yán)重感染和多器官衰竭(MOF)的并發(fā)癥，占ICU病人的50%，其確切的致病機(jī)理尚不清楚。常常表現(xiàn)為不能離開呼吸機(jī)，且多發(fā)生于感染和其他癥狀剛有所好轉(zhuǎn)時。除了病情特別嚴(yán)重情況，約有50%的病人在感染和MOF能得到控制后可恢復(fù)。另外，是代謝及營養(yǎng)障礙所致還是膈肌疲勞現(xiàn)象導(dǎo)致難以脫離呼吸機(jī)這種情況的出現(xiàn)。采用肌點(diǎn)生理檢測，就能清楚地知道CIP為最常見的原因，是膈神經(jīng)損傷，還是缺乏呼吸中樞興奮的驅(qū)動[5-6]。通過本實驗發(fā)現(xiàn)手術(shù)組患者與正常人相比較，其潛伏期及波幅均降低，但波幅變化更為明顯。隨著患者病情的改善，當(dāng)患者呼吸功能改善后，對患者膈神經(jīng)潛伏期及波幅進(jìn)行檢測發(fā)現(xiàn)，與在行呼吸支持起始時比較有明顯改善，波幅改善更為明顯。而對于膈神經(jīng)波幅檢測比對潛伏期檢測，更具較高準(zhǔn)確性[7]。對于膈神經(jīng)檢測后進(jìn)行脫機(jī)的患者而言，其檢測后再進(jìn)行撤機(jī)的成功率遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)“自主呼吸實驗”后脫機(jī)的患者，且具有較高敏感性與特異性。