C臂CT技術(shù)在腎上腺靜脈采血中的初步應(yīng)用*

胡鴻 邱世香 廖運(yùn)國(guó) 唐梓瑜 李超 喬彥 鐘立明

(南充市中心醫(yī)院·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院 1. 介入放射科； 2. 內(nèi)分泌科，四川 南充 637000)

原發(fā)性醛固酮增多癥(Primary hyperaldosteronism，PA)是內(nèi)分泌性高血壓最常見原因，發(fā)病率超過10%，并呈現(xiàn)一個(gè)逐步上升的趨勢(shì)[1-4]，嚴(yán)重影響患者的身體健康。病理上，PA主要被分為醛固酮瘤、特發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生、糖皮質(zhì)激素可抑制性原發(fā)性醛固酮增多癥及分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌五種類型，分型診斷是PA治療決策的關(guān)鍵[5-8]。腎上靜脈采血(Adrenal venous sampling，AVS)是目前公認(rèn)的PA分型診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”[9-10]，但要求雙側(cè)AVS均成功才能準(zhǔn)確分型。在實(shí)際操作中，右側(cè)AVS成功率并不高。因此本研究探索了應(yīng)用C臂CT技術(shù)提高右側(cè)AVS成功率的方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象及概況 回顧性分析2020年2月～2021年8月南充市中心醫(yī)院臨床確診為PA，并進(jìn)行AVS操作的患者的臨床資料。一共納入38例病例，其中傳統(tǒng)組17例，觀察組21例。收集的臨床資料主要包括：人口學(xué)資料、高血壓病史、糖尿病史、生化資料、影像學(xué)資料等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過PA篩查、臨床確診試驗(yàn)、腎上腺CT檢查，所有患者均符合PA的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。②患者及家屬同意接受AVS操作并簽署知情同意書。③年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕AVS操作的患者。②惡性腫瘤及終末期疾病患者。③存在意識(shí)障礙患者。④嚴(yán)重心腦血管疾病患者。⑤嚴(yán)重外周血管疾病患者。⑥嚴(yán)重全身感染患者。⑦嚴(yán)重腎功能不全患者。⑧造影劑過敏患者。本研究經(jīng)過南充市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 采血前準(zhǔn)備 ①充分的患者準(zhǔn)備：采血前平臥2小時(shí)，08:30～09:30平車送入導(dǎo)管室；做好心理溝通，避免患者情緒緊張。②手術(shù)相關(guān)器材及藥品準(zhǔn)備，包括：5FCobra/RLG/Simon/Tig/MPA1導(dǎo)管、超滑導(dǎo)絲、5F血管鞘、高壓注射系統(tǒng)、造影劑等。③設(shè)備檢測(cè)：數(shù)字減影血管造影機(jī)(DSA)：飛利浦FD-20。

1.3 采血操作流程 傳統(tǒng)組：常規(guī)采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股靜脈并置入5F血管鞘，選擇5F導(dǎo)管于T11-L2水平插管右側(cè)腎上腺靜脈，造影確定導(dǎo)管在位，保持導(dǎo)管水平位并低垂導(dǎo)管尾端，血液自然流出，留取標(biāo)本，再行左側(cè)AVS，最后行下腔靜脈采血。拔出導(dǎo)管及血管鞘，局部加壓包扎2小時(shí)。標(biāo)本及時(shí)送檢，檢驗(yàn)指標(biāo)包括醛固酮、腎素、皮質(zhì)醇。觀察組：常規(guī)采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股靜脈并置入5F血管鞘，選擇5F導(dǎo)管于T11-L2水平插管右側(cè)腎上腺靜脈，造影考慮導(dǎo)管可能在位，連接高壓注射系統(tǒng)(流速1 mL/s，造影劑總量3 mL，注射壓力100 kPa)，行造影同步C臂CT掃描，將獲得的三維重建圖像與術(shù)前腎上腺CT三維重建圖像相對(duì)比，見圖1。如果腎上腺結(jié)構(gòu)顯影，則確定插管在位，保持導(dǎo)管水平位并低垂導(dǎo)管尾端，血液自然流出，留取標(biāo)本，再行左側(cè)AVS，最后行下腔靜脈采血。拔出導(dǎo)管及血管鞘，局部加壓包扎2小時(shí)。標(biāo)本及時(shí)送檢，檢驗(yàn)指標(biāo)包括醛固酮、腎素、皮質(zhì)醇。兩組患者如經(jīng)股靜脈入路插管腎上腺靜脈不成功，及時(shí)改為經(jīng)肘正中靜脈入路。

圖1 實(shí)驗(yàn)組右腎上腺造影C臂CT與術(shù)前CT三維重建對(duì)比Figure 1 Comparison of right adrenal angiography C arm CT and preoperative CT 3D reconstruction in the experimental group注：A-C為術(shù)前右側(cè)腎上腺CT三維重建圖像；D為右側(cè)腎上腺靜脈造影圖像；E-G為術(shù)中造影C臂CT掃描三維重建圖像。黃色方框勾畫區(qū)域?yàn)橛覀?cè)腎上腺。

1.5 右側(cè)腎上腺靜脈采血成功率的計(jì)算 采血成功指的生化指標(biāo)上的采血成功，是通過計(jì)算選擇指數(shù)(selectivity index，SI)來判定導(dǎo)管位于腎上腺靜脈內(nèi)。SI是腎上腺靜脈與腔靜脈的皮質(zhì)醇激素水平之比，在無(wú)促皮質(zhì)激素條件下，SI≥2作為臨界值；使用促皮質(zhì)激素條件下，SI≥3作為臨界值[11-13]。本研究中SI的臨界值為2。由于皮質(zhì)醇激素的分泌穩(wěn)定、分泌量高，不會(huì)由于存在濃度梯度的差異導(dǎo)致結(jié)果異常，因此常用皮質(zhì)醇激素來計(jì)算SI。

1.6 操作時(shí)間 操作時(shí)間是指從股靜脈穿刺成功開始計(jì)算，至操作完畢導(dǎo)管退出所用的時(shí)間。

1.7 射線劑量 射線劑量是指手術(shù)中透視劑量和曝光劑量之和。每例患者操作完畢，DSA自動(dòng)計(jì)算放射劑量。

1.8 造影劑用量 造影劑用量包括手推造影劑冒煙時(shí)的造影劑用量，以及高壓注射系統(tǒng)造影時(shí)所用的造影劑用量之和。

1.9 并發(fā)癥的觀察

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入38例患者，男女比例約23:15，年齡40～75歲，平均(51.395±7.713)歲。本研究納入的患者初篩試驗(yàn)均為陽(yáng)性。傳統(tǒng)組共納入17例患者，平均收縮壓為：(162.471±13.034)mmHg，平均舒張壓為：(101.278±7.775) mmHg；觀察組共納入21例患者，平均收縮壓為：(164.381±13.362)mmHg，平均舒張壓為：(101.591±6.529) mmHg。兩組患者在年齡、性別、BMI、收縮壓、舒張壓、血鉀濃度、血漿醛固酮濃度、血漿腎素濃度、ARR等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1、2。

表2 初篩試驗(yàn)結(jié)果Table 2 Preliminary screening test results

2.2 采血成功率分析 傳統(tǒng)組右側(cè)腎上腺靜脈采血成功率為58.82%(10/17)，左側(cè)腎上腺靜脈采血成功率為88.23%(15/17)。觀察組右側(cè)腎上腺靜脈采血成功率為95.24%(20/21)，左側(cè)腎上腺靜脈采血成功率為100%(21/21)。兩組患者右側(cè)腎上腺靜脈采血成功率之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組左側(cè)腎上腺靜脈采血成功率間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組AVS操作參數(shù)的比較 AVS操作時(shí)間分析：傳統(tǒng)組平均AVS操作時(shí)間為(45.705±7.481)分鐘，觀察組平均AVS操作時(shí)間為(40.809±5.390)分鐘，兩組操作時(shí)間差別不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。射線劑量分析：傳統(tǒng)組患者接受的射線劑量平均為(424.053±91.829)mGy，觀察組患者接受的射線劑量平均(359.491±74.879) mGy，兩組患者的射線劑量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。造影劑用量分析：傳統(tǒng)組造影劑用量平均為(49.235±8.919)mL，觀察組造影劑用量平均為(38.047±7.593)mL，兩組造影劑用量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組AVS操作參數(shù)的比較Table 3 Comparison of AVS operation parameters between the two groups

2.4 并發(fā)癥 傳統(tǒng)組與觀察組操作后均未觀察到既往文獻(xiàn)中報(bào)道過的相關(guān)并發(fā)癥。

4 討論

AVS是通過導(dǎo)管穿刺靜脈選擇性插管至腎上腺靜脈后采集血液，并檢測(cè)血液中的醛固酮等指標(biāo)，以判斷腎上腺的生理、病理學(xué)改變的一種介入操作方法[14-17]。指南推薦的傳統(tǒng)AVS操作中，左側(cè)腎上腺靜脈位置固定且變異少，只要注意操作細(xì)節(jié)，左側(cè)腎上腺靜脈插管幾乎均能成功，采血成功率高[18-20]。右側(cè)腎上腺靜脈主干短小，解剖變異多，形態(tài)多樣難辯認(rèn)，插管多較困難，采血成功率低[21-22]。本研究中傳統(tǒng)組右側(cè)腎上腺靜脈采血成功率僅58.82%，傳統(tǒng)組左側(cè)腎上腺靜脈采血成功率為88.23%，觀察組左側(cè)腎上腺靜脈采血成功率為100%。因此，如何確保右側(cè)腎上腺靜脈插管成功是AVS的關(guān)鍵。本中心借鑒國(guó)外先進(jìn)AVS經(jīng)驗(yàn)，右側(cè)腎上腺靜脈插管造影考慮導(dǎo)管在位后并未立即采血，而是再行血管造影同步C臂CT掃描，將所獲得的三維重建圖像與術(shù)前腎上腺CT三維重建圖像相對(duì)比，通過顯影的右側(cè)腎上腺結(jié)構(gòu)進(jìn)一步證實(shí)導(dǎo)管在位，避免了操作者把右側(cè)腎上腺靜脈開口區(qū)域可能存在副肝靜脈、腎包膜靜脈、脊柱靜脈等血管誤認(rèn)為是右側(cè)腎上腺靜脈，更具有客觀性。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)組相比，實(shí)驗(yàn)組組右側(cè)AVS成功率提升至95.24%，證實(shí)了造影C臂CT在輔助AVS中的有效性和可行性。實(shí)驗(yàn)組中 1例右側(cè)AVS失敗，回顧操作可能因?yàn)榍混o脈存在多發(fā)斑塊，可疑的1支腎上腺靜脈，行血管造影同步C臂CT掃描確定是副肝靜脈，放棄采血。分析原因可能與患得高齡75歲、高血壓病史和糖尿病病史有關(guān)。

AVS是一項(xiàng)有創(chuàng)的檢查，操作時(shí)間越長(zhǎng)，患者的不適感和心理壓力越大，對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響越大，甚至可能錯(cuò)過本次采血的最佳時(shí)間；X射線輻射對(duì)患者和操作者的免疫系統(tǒng)和血液系統(tǒng)等均會(huì)造成損害；造影劑會(huì)對(duì)患者腎功能、肝功能等造成不同程度的影響[23-24]。因此，在考慮如何提高采血成功率的同時(shí)，還需要密切關(guān)注放射劑量、操作時(shí)間、造影劑用量。與對(duì)照組相比，觀察組增加了造影C臂CT掃描，相應(yīng)的增加了射線劑量、操作時(shí)間、造影劑用量，但同時(shí)也減少了反復(fù)插管、多體位透視等操作所耗費(fèi)的射線劑量、操作時(shí)間、造影劑用量。本研究結(jié)果顯示，觀察組的操作時(shí)間、射線劑量、造影劑用量較傳統(tǒng)組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

AVS主要并發(fā)癥包括腎上腺靜脈損傷、破裂出血、腎上腺梗死、血栓形成等[25]，與操作者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。本研究由2名從事外周介入的高年資醫(yī)師操作，兩組患者均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

4 結(jié)論

造影C臂CT技術(shù)能顯著提高右側(cè)腎上腺靜脈采血成功率，而且未增加造影劑用量、射線劑量、手術(shù)操作時(shí)間，在AVS操作中具有一定的應(yīng)用價(jià)值。但本研究?jī)H是單中心的臨床實(shí)踐，納入的樣本量較少，其確切的臨床應(yīng)用價(jià)值需要更大樣本量加以佐證。