經(jīng)側(cè)方入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的效果及安全性分析

膽囊結(jié)石是臨床常見的膽囊疾病，其中以膽絞痛為典型癥狀

，主要成因包括膽囊堵塞、膽汁淤積、膽汁酸及膽固醇濃度失衡等，若不及時處理極易引發(fā)膽囊炎，手術(shù)治療是其最主要的治療方式

。順行剝離膽囊術(shù)是臨床最常見的手術(shù)方案，旨在對深處膽囊床進行剝離，隨后采用取物袋取出剝除的膽囊，但在此種方案下難以探測正確的解剖間隙，因此手術(shù)時間較長，對控制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的效果不夠顯著

。經(jīng)側(cè)方入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)旨在優(yōu)先處理淺部膽囊床，逐漸向深處進行剝離，以探查正確的解剖間隙

，但將其用于膽囊結(jié)石患者對縮短手術(shù)時間，減輕應(yīng)激反應(yīng)的效果并未明確，基于此，本研究將探討經(jīng)側(cè)方入路LC術(shù)治療膽囊結(jié)石的效果及安全性，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者、家屬同意及醫(yī)院倫理委員會批準(編號：SLZY-LL-2018013)，將萍鄉(xiāng)市上栗縣中醫(yī)院普外科2018年3月至2021年3月104例膽囊結(jié)石患者按照隨機數(shù)字表分為對照組52例和觀察組52例。兩組患者性別、平均年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、體質(zhì)指數(shù)(BMI)及平均病程對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 選取標準 納入標準：符合《外科學(xué)》中膽囊結(jié)石癥診斷標準

；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅲ級；心肺功能均正常，能耐受手術(shù)者。排除標準：凝血功能、免疫功能嚴重障礙者；術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)膽囊嚴重萎縮；BMI超過30 kg/m

。

GSTP1（rs1695）：基因多態(tài)性與自體造血干細胞移植患者血液學(xué)毒性的關(guān)系研究 ………………………… 張關(guān)敏等（7）：980

1.3 方法 兩組患者均給予全身麻醉，囑其仰臥位，以臍部作一切口建立氣腹，在10 mm的Trocar下建立觀察孔，將觀察鏡置入孔內(nèi)以觀察腹腔。然后經(jīng)機體右側(cè)肋緣鎖骨中線建立輔助孔，在劍突下側(cè)腹白線處建立操作孔，采用鉗抓夾取膽囊，對膽囊三角處的脂肪組織及側(cè)漿膜予以鈍性分離，同時將前后三角進行解剖以充分暴露術(shù)野，將膽囊管的近端及遠端夾閉，同時將膽囊管予以離斷，最后將膽囊動脈夾閉。

2.2 兩組患者炎癥與疼痛狀況比較 術(shù)后24 h，觀察組CRP水平、VAS分值均低于對照組(

＜0.05)，見表3。

在國際市場，日本政府和企業(yè)加大了開拓力度，力促墻外開花結(jié)果。但是，面對萎縮的市場和激烈的競爭，日本不但沒有取得實質(zhì)性成果，還不得不放棄了之前的一些成果。土耳其和英國是日本目前最有可能取得實質(zhì)性突破的市場，但均面臨著核電造價大幅上升、市場融資條件不佳等重大挑戰(zhàn)。

1.4 觀察指標和評價標準 觀察兩組圍術(shù)期指標、炎癥與疼痛狀況、應(yīng)激水平、并發(fā)癥。①圍術(shù)期指標：觀察兩組患者術(shù)中出血量、引流量、引流管留置時間、膽囊剝離時間、手術(shù)時間。②炎癥與疼痛狀況：術(shù)前及術(shù)后24 h，采集患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)試劑法檢測血液中CRP，采用視覺模擬評分量表(VAS)評價患者疼痛情況，量表滿分10分，疼痛程度與量表分值呈正相關(guān)。③應(yīng)激水平：術(shù)前及術(shù)后24 h采集患者空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀(廠家：衡水非帛醫(yī)療設(shè)備銷售有限公司；型號：BS-280)檢測血液中皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)水平。④并發(fā)癥：觀察兩組患者術(shù)后發(fā)生急性膽管炎、切口感染、急性胰腺炎、膽囊撕裂等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

兩組患者術(shù)后6 h進流食，而后根據(jù)情況逐步過渡到半流食、普食。均觀察并隨訪至術(shù)后1個月。

1.2.4 操作簡便。以小型植保無人機為例，因其是現(xiàn)代農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中常見無人機類型，具有體積小、質(zhì)量輕、便于保養(yǎng)、成本低和操作簡便的優(yōu)勢，僅借助簡單練習即可對無人機予以操作［4］。

2 結(jié)果

2.3 兩組患者應(yīng)激水平比較 術(shù)后24 h，觀察組Cor、NE值均低于對照組(

＜0.05)，見表4。

觀察組：給予經(jīng)側(cè)方入路LC術(shù)治療。對膽囊眾軸處中偏下部采用持鉗予以提起，并將其牽引至右上方以達到膽囊床，此時分離膽囊，順著肝臟纖維層將膽囊予以剝離，此時應(yīng)根據(jù)情況及時調(diào)節(jié)電鉤方向，并向膽囊縱軸處進行游離，同時給予電凝止血，剝離膽囊床，方向應(yīng)該至左向右，待膽囊床的剝離位置達到右側(cè)緣時，采用持物鉗將膽囊頸部向上牽拉，保證膽囊在其底部得到完整剝離。

對照組：給予順行剝離膽囊術(shù)治療。首先在膽囊頸部到底部處采用電鉤予以順行剝離，若患者膽囊頸部出現(xiàn)嚴重粘連狀況，需予以順逆結(jié)合的方式對膽囊床進行剝離。同時經(jīng)取物袋對已經(jīng)剝離的膽囊予以完整取出，探查手術(shù)視野，采用生理鹽水沖洗腹腔。若患者出血嚴重，則需要采用敷料或噴凝進行止血。若創(chuàng)面出現(xiàn)大量滲血時，因留置引流管，然后縫合術(shù)口，術(shù)畢。

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較 觀察組術(shù)中出血量、引流量均少于對照組，引流管留置時間、膽囊剝離時間、手術(shù)時間均短于對照組(

＜0.05)，見表2。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組出現(xiàn)急性膽管炎、切口感染、急性胰腺炎、膽囊撕裂等并發(fā)癥發(fā)生率7.69%低于對照組23.08%(

＜0.05)，見表5。

人與人之間呼吸道傳播是結(jié)核病傳染的主要方式。傳染源是接觸排菌的肺結(jié)核患者。隨著環(huán)境污染和艾滋病的傳播,結(jié)核病發(fā)病率越發(fā)強烈。除少數(shù)發(fā)病急促外,臨床上多呈慢性過程。常有低熱、乏力等全身癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。

3 討論

膽囊結(jié)石患者常會合并不同程度的膽囊炎癥反應(yīng)，常以膽絞痛、右上腹部隱痛及惡心嘔吐等為主要表現(xiàn)

。隨著疾病發(fā)展，膽汁淤積加重，膽囊壁則會增厚、瘢痕化，并逐漸連接周圍組織，以致膽囊功能喪失，因此需及時治療

?，F(xiàn)臨床常給予順行剝離膽囊術(shù)治療，旨在直接進入膽囊頸部予以剝離，然后取出剝離的膽囊，由于腹腔鏡下實施由淺較深的剝離手法能有效探尋解剖間隙，而此種術(shù)式并未遵循此原則，因此不能探尋正確間隙路徑，手術(shù)視野較小，剝離過程中極易損傷周圍組織，極易發(fā)生膽囊撕裂等并發(fā)癥

。經(jīng)側(cè)方入路LC術(shù)旨在遵循由淺至深的原理，采用持物鉗將其夾取，將周圍旨在分離后，逐漸向膽囊眾軸處進行游離，此時能有效加大手術(shù)視野，剝離膽囊床

。若將其用于膽囊結(jié)石或許對降低并發(fā)癥的效果更佳。

本研究顯示，觀察組術(shù)中出血量、引流量均少于對照組，引流管留置時間、膽囊剝離時間、手術(shù)時間均短于對照組(

＜0.05)；觀察組Cor、NE值均低于對照組(

＜0.05)，說明相較于順行剝離膽囊術(shù)，經(jīng)側(cè)方入路LC術(shù)治療膽囊結(jié)石可有效改善圍術(shù)期狀況，減輕應(yīng)激反應(yīng)與疼痛癥狀。分析原因可能是對照組實施的手術(shù)方案旨在首先處理膽囊頸部組織，此部位處于膽囊床深處，而腹腔鏡下膽囊手術(shù)需遵循由淺入深的原則，特別是膽囊頸部出現(xiàn)嚴重粘連時，能減少對周圍正常組織的損傷，難以打開正確的手術(shù)路徑，在剝離膽囊過程中需要花費更多的時間

。經(jīng)側(cè)方入路LC需從左側(cè)進入，并在操作過程中適當調(diào)節(jié)操作鉗子，以擴大手術(shù)視野，有利于對膽囊的剝離，從而減少手術(shù)時間

。由于側(cè)方入路LC在操作過程中采用電凝止血，高熱效應(yīng)可促使小血管凝結(jié)，從而減少術(shù)中出血量、引流量，進一步縮短引流時間

。

本研究顯示，觀察組CRP水平、VAS分值均低于對照組(

＜0.05)；觀察組出現(xiàn)急性膽管炎、切口感染、急性胰腺炎、膽囊撕裂等并發(fā)癥發(fā)生率7.69%低于對照組23.08%(

＜0.05)，說明相較于順行剝離膽囊術(shù)，經(jīng)側(cè)方入路LC術(shù)治療膽囊結(jié)石可有效改善炎癥水平，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕疼痛癥狀。這可能是因為順行剝離術(shù)式需大幅度的調(diào)整觀察鏡角度，主要觀察方向位于正下方或者正上方，此時手術(shù)視野相較狹窄，采用持物鉗提拉膽囊頸部過程中極易造成膽囊折疊，且難以控制牽拉力度，極易出現(xiàn)過度牽拉的情況

。逆向剝離主要經(jīng)上方觀察，但在氣腹狀態(tài)下，上腹壁距離膽囊床的空間極其狹窄，因此不容易操作，容易損傷周圍組織

。而經(jīng)側(cè)方入路LC術(shù)主要從左側(cè)方進入，不需大幅度的調(diào)整觀察鏡，僅隨操作鉗上下調(diào)整即可。首先對膽囊縱軸處中偏下部采用持鉗予以提起，并將其牽引至膽囊床，確保能分離膽囊，并順著肝臟纖維層剝離膽囊，以減少對周圍組織的損傷，向膽囊縱軸處游離，此種路徑由淺至深，相較更合理

。側(cè)方入路LC術(shù)下能控制對膽囊頸部的牽拉力度，從而分清解剖層，其受力點更柔和，可有效降低手術(shù)過程中膽囊床的滲出，且持物鉗抓持膽囊時具有較多選擇，因此手術(shù)過程中可避免對同一個地方的抓持，減輕膽囊撕裂狀態(tài)，減少膽囊撕裂等并發(fā)癥的發(fā)生，這與秦本存等

學(xué)者的研究結(jié)果一致。因觀察組手術(shù)方案最大程度避免了對周圍組織的損害，且手術(shù)時間更短，從而減輕疼痛及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)

。

一是加快突破二元困局。由于政策的限制性和歷史的局限性等諸多因素，一段時期以來形成了軍民分離、條塊分割、利益各享的國防與民用經(jīng)濟格局，這些二元體制的慣性造成了資源巨大浪費，與開放式創(chuàng)新潮流格格不入，嚴重制約了國家整體實力向戰(zhàn)爭能力的有效轉(zhuǎn)化，必須堅決破除。要著眼國家經(jīng)濟建設(shè)和國防建設(shè)長遠發(fā)展需要，找準軍事效能與經(jīng)濟發(fā)展的“黃金分割點”，拆除各種體制障礙、技術(shù)壁壘和利益藩籬，理順行業(yè)利益與集體利益、局部利益與全局利益的關(guān)系，推動體制機制、融合方式和技術(shù)標準等改革，盡快擺脫昂貴、低效、重復(fù)建設(shè)的軍民二元體制，真正把國家資源力轉(zhuǎn)化為強大的戰(zhàn)斗保障力。

綜上所述，相較于順行剝離膽囊術(shù)，經(jīng)側(cè)方入路LC術(shù)治療膽囊結(jié)石可有效改善圍術(shù)期狀況及炎癥水平，減輕應(yīng)激反應(yīng)與疼痛癥狀，同時降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

[1] 韓雪梅，舒小闖，王玉平，等.膽囊結(jié)石及膽囊切除與胃癌相關(guān)性研究進展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2020，26 (13)：2559-2563，2569.

[2] 王長峰，高志華，羅世坤.膽囊結(jié)石腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹原因分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2020，23(4)：310-312.

[3] 董維峰，龐爾君，代鎮(zhèn)嶺.ERCP 聯(lián)合LC 治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床效果及術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)影響因素分析[J].臨床誤診誤治，2021，34(5)：85-90.

[4] 朱朋，劉羅海，張瑾.不同Calot 三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎的臨床療效[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2021，20(16)：1730-1733.

[5] 陳孝平，汪建平，趙繼宗.外科學(xué)[M].9 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018.

[6] 黃玉斌，蔡小勇，盧榜裕，等.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2019，28(4)：283-287.

[7] 鄭偉，長孫衛(wèi)國.血清總膽紅素對急性膽囊炎，無征兆膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的預(yù)測價值研究[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2021，24(4)：282-285.

[8] 王征，劉楠，劉紅芬，等.逆行胰膽管造影術(shù)對膽總管結(jié)石合并急性膽囊炎患者膽囊炎癥的影響研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，28(24)：2681-2683.

[9] 劉小飛，張大偉，羅宏宇，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影和十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者療效研究[J].實用肝臟病雜志，2021，24(5)：753-756.

[10] 王海嘯，錢燕，侯國偉，等.側(cè)方入路與橫向入路法在腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2019，44(12)：1438-1442.

[11] 何清雄.不同膽囊三角解剖入路下腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的效果比較[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2020，24(19)：118-120，128.

[12] 沈劍濤，汪東樹，宋康頡.經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的臨床療效[J].醫(yī)學(xué)綜述，2019，25(18)：3741-3744.

[13] 侯瀟峰，宋展，劉馳，等.同期腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2021，35(2)：156-158.

[14] 姚康輝.不同入路行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎的療效對比[J]. 中國藥物與臨床，2021，21(6)：1003-1005.

[15] 張鑫，袁琪，高鵬程.腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查術(shù)與經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的meta 分析[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2019，26(10)：1209-1216.

[16] 馬曙濤，閆軍.不同手術(shù)入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床療效及安全性研究[J].實用肝臟病雜志，2020，23(2)：292-295.

[17] 謝杰斌，張維，李勛，等.側(cè)方牽引尾側(cè)中間入路在腹腔鏡直腸癌根治性切除術(shù)中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志，2021，26(7)：513-516.

[18] 王磊，劉康偉，段玉靈，等.老年膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石病人經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后序貫腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療手術(shù)時機的研究[J].臨床外科雜志，2021，29(6)：559-561.

[19] 秦本存，付國如.側(cè)方入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的效果分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2021，32(15)：2422-2423.

[20] 李海東，徐安安，王波，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石[J].中華肝膽外科雜志，2019，25(10)：733-736.