非藥物治療干預在部隊失眠官兵雙向轉(zhuǎn)診中的應用進展

失眠是最為常見的睡眠問題之一，長期失眠嚴重影響身心健康、認知功能、作業(yè)能力等。非藥物治療失眠療效逐步受到認可，使得臨床上對藥物潛在不良反應存在擔憂、治療依從性差的患者有了更多替代治療選擇。然而由于失眠并非基礎康復病種，目前尚未被納入雙向轉(zhuǎn)診病種范圍中。本文主要就失眠的非藥物治療方法與效果作以綜述，旨在通過將其納入雙向轉(zhuǎn)診病種范圍，為改善部隊官兵睡眠問題提供參考。

1 軍事作業(yè)人員失眠現(xiàn)狀

1.1 發(fā)病率高 失眠在軍事作業(yè)人員中發(fā)病率高，根據(jù)以往多項問卷調(diào)查顯示，睡眠障礙發(fā)生率由高到低分別為高原官兵67.9%～85.7%、戈壁邊防官兵49.7%、航空部隊官兵29.37%、飛行員18.1%、海軍潛艇艇員14.9%、一般部隊12.5%

。盡管問卷調(diào)查結(jié)果往往帶有一定主觀性，但也反映出睡眠問題在軍事作業(yè)人員中比較突出。

1.2 影響普遍 普通軍人常幾人同住宿舍，容易受到他人打鼾、就寢時間不一致、夜尿等睡眠環(huán)境影響。長期倒班作業(yè)官兵，睡眠-覺醒周期受到工作任務影響，晝夜節(jié)律紊亂。航空航天作業(yè)官兵夜航、長時間跨時差飛行、緊急任務作息時間改變，生物節(jié)律與外界環(huán)境周期性變化同步受到破壞，導致睡眠質(zhì)量下降。艦艇作業(yè)官兵受艙內(nèi)噪聲、振動等物理刺激，空間狹小密閉，工作單調(diào)重復等可引起睡眠調(diào)節(jié)功能受損及晝夜節(jié)律紊亂。駐高原官兵因缺氧，導致周期性呼吸增加、覺醒增多，睡眠結(jié)構(gòu)改變，影響睡眠。執(zhí)行演訓任務期間，除睡眠環(huán)境、作息時間發(fā)生改變外，官兵多處于應激狀態(tài)，常導致焦慮、睡眠時間縮短、睡眠質(zhì)量下降等。

尼爾斯·波爾則創(chuàng)立了量子理論，解決了幾百年一直未解決的物質(zhì)結(jié)構(gòu)問題。物體為什么有導體、半導體、絕緣體之分？物質(zhì)的磁性是怎樣產(chǎn)生的，原子又是怎樣的？……這些人類自古以來就在探索的重大問題，在量子理論問世之后不過短短幾年時間，就一個接一個地解決了。

1.3 危害身心健康 失眠常引起精神障礙和日間功能障礙，精神障礙包括焦慮、抑郁、驚恐障礙、適應障礙、軀體形式障礙和人格障礙，日間功能障礙主要包括疲勞、情緒低落或激惹、軀體不適、認知障礙等。失眠還可導致免疫功能下降，關節(jié)炎、癌癥、高血壓、慢性疼痛、冠心病、糖尿病等疾病風險增加

。

但是如果想把微商做長線，很難很難。比如很多化妝店自己都嘗試過做微商，想依托店員和實體店客戶把微商做長久。雖然店員的帶貨能力比一般人強，但沒有引流能力。店里的顧客并沒有變多，因為顧客就是來買產(chǎn)品的，想把顧客變成幫你賣貨的客戶，很難，而且肯定無法持續(xù)。

鑒于失眠對部隊官兵的危害，應當早期開展評估，有效實施干預調(diào)理，避免失眠癥狀遷延對戰(zhàn)斗力的長期影響。

失眠的干預方式主要包括心理治療、藥物治療、物理治療和中醫(yī)治療。經(jīng)醫(yī)院評估后，應用藥物治療方法可以快速發(fā)揮作用，改善睡眠質(zhì)量。藥物治療失眠的短期療效已經(jīng)被臨床試驗所證實，但是長期應用仍需承擔藥物不良反應、成癮性等潛在風險

。為有效規(guī)避藥物治療風險，在轉(zhuǎn)入康復階段后，可應用非藥物治療手段鞏固和提升治療效果。此外，特勤人員因特殊崗位要求，不能長期使用藥物改善睡眠，運用非藥物治療方法就變得尤為重要。在此主要列舉研究報道多、療效確切的治療方法。

隨著大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能、區(qū)塊鏈等新技術的發(fā)展，大學生學習行為呈現(xiàn)個性化、碎片化、泛在化等特征，移動學習所占比例增長顯著。調(diào)查主要針對大學生移動學習現(xiàn)狀、滿意度及學習效果影響因素，以期提出改善策略。

2 失眠的雙向轉(zhuǎn)診

2.1 轉(zhuǎn)診必要性 隨著軍事作業(yè)、軍事訓練強度的不斷增加，復雜電磁戰(zhàn)場環(huán)境、高科技武器裝備、高強度心理刺激等對官兵身心健康產(chǎn)生新的影響，除神經(jīng)損傷、骨折等傳統(tǒng)疾病康復外，高原、輻射、心理疾病等康復需求亟待滿足

。目前軍隊醫(yī)院與康復療養(yǎng)機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的病種范圍主要以神經(jīng)系統(tǒng)疾病恢復期、骨關節(jié)疾病為基礎，逐步納入訓練傷相關疾病，而睡眠障礙不屬于傳統(tǒng)意義上的康復病種范疇，未被納入轉(zhuǎn)診范圍。失眠是一種具有慢性、復發(fā)性或持續(xù)性傾向的睡眠障礙，一旦出現(xiàn)即需要積極治療，早期干預能夠有效防止短期失眠向慢性化發(fā)展

。此外，失眠患者多在醫(yī)院門診就診，定期復查調(diào)整藥物治療方案，這種治療模式?jīng)]有針對患者病情特點進行個性化診治，且易使患者產(chǎn)生對藥物的生理心理依賴，不利于病情恢復。而利用療養(yǎng)期充分評估失眠治療效果，科學指導療養(yǎng)員改變錯誤認知、糾正不良行為、保持睡眠衛(wèi)生，輔以綜合治療手段可達到鞏固療效、逐步減藥、預防復發(fā)的目的。

3.2 經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS) TMS是利用時變磁場在大腦皮質(zhì)中產(chǎn)生感應電流，進而改變神經(jīng)細胞的動作電位，以此來影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動的生物刺激過程。將固定頻率和適宜強度的刺激連續(xù)作用于某一腦區(qū)，稱為重復經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)

。在給定時間內(nèi)，rTMS以恒定的頻率和強度傳輸單個TMS脈沖的技術，根據(jù)刺激參數(shù)，尤其是刺激的頻率，促進或抑制皮質(zhì)興奮性

。TMS可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平改善大腦血液循環(huán)狀態(tài)，從而縮短入睡時間，延長睡眠持續(xù)時間，改善睡眠結(jié)構(gòu)。失眠與抑郁或焦慮的共病關系已得到精神病學界的廣泛認可，研究顯示

，rTMS能夠顯著改善焦慮，減少睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)及覺醒時間。抑郁癥患者常出現(xiàn)左右側(cè)前額葉皮質(zhì)功能失衡，rTMS有助于重建各腦區(qū)同步活動，改善抑郁癥患者的睡眠節(jié)律和生物周期，促進抑郁恢復

。rTMS的工作頻率范圍為1～25 Hz，按照頻率的高低，rTMS分為低頻(1 Hz)或高頻(≥5 Hz)序列

。低頻rTMS能夠提高慢波睡眠時間及REM睡眠相從而提高睡眠質(zhì)量

。目前研究顯示，低頻rTMS治療失眠療效確切，高頻rTMS療效尚需進一步證實。

在80 mL無水乙醇和20 mL去離子水的混合溶液中加入25%的氨水1.0 mL，攪拌均勻，在40 ℃水浴及不斷攪拌下，加入0.2 mL TEOS，保溫攪拌反應6 h，得到的顆粒經(jīng)8 000 r/min 離心，與溶液分離，然后用去離子水和無水乙醇各清洗2次，于烘箱中60 ℃干燥后備用[7]。

2.2 轉(zhuǎn)診可行性 既往文獻證實，通過對失眠患者實施康復療養(yǎng)，能夠取得良好療效。張昆龍等

對31名來院康復療養(yǎng)的高原守防官兵睡眠質(zhì)量研究發(fā)現(xiàn)，對照組與有氧運動、心理干預、高壓氧等各康復療養(yǎng)組相比較，主觀感覺睡眠質(zhì)量均有明顯改善。夏青

報道了1例飛行事故后睡眠障礙飛行員，住院治療后仍反復出現(xiàn)睡眠質(zhì)量不佳、影響日間功能，經(jīng)過1個月心理、飲食、運動、環(huán)境等康復療養(yǎng)后，療養(yǎng)員睡眠質(zhì)量得到明顯改善。孫興國等

也報道了1例嚴重失眠焦慮患者，經(jīng)運動康復治療后癥狀明顯緩解。由此可見，失眠療養(yǎng)員參加康復療養(yǎng)，能夠在1個月的療養(yǎng)期內(nèi)有效改善其睡眠質(zhì)量、消除日間功能損害，并可通過定期隨訪跟蹤指導使其長期受益。

3.1 心理治療 心理治療主要包括睡眠衛(wèi)生教育和針對失眠的認知行為治療(cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I)，尤其CBT-I是目前國內(nèi)外失眠治療指南中普遍推薦的一線或初始療法。CBT-I能夠有效糾正失眠患者錯誤的睡眠認知與不恰當?shù)男袨橐蛩?，有利于消除心理生理性高覺醒，增強入睡驅(qū)動力，重建正確的睡眠覺醒認知模式，持續(xù)改善失眠患者的臨床癥狀，且沒有不良反應

。韋璇等

研究顯示，應用CBT-I治療結(jié)束后3個月內(nèi)，患者睡眠質(zhì)量仍能逐步提高，療效至少維持6個月，且能夠有效幫助慢性失眠患者減少催眠藥物的使用。標準化CBT-I每周進行2次團體或個體練習，通常進行6～8次，慢性失眠患者在建立良好睡眠衛(wèi)生習慣的基礎上，應當首選CBT-I

。

3 失眠的康復治療

1.4 影響軍事作業(yè)能力 睡眠對機體疲勞的恢復和軍事認知作業(yè)能力的維持極其重要，睡眠障礙或長時間睡眠質(zhì)量降低勢必影響體能和訓練成績，嚴重時危及作業(yè)安全，戰(zhàn)時則對戰(zhàn)斗力產(chǎn)生不良影響。睡眠不足和生物節(jié)律紊亂可導致飛行人員工作能力和警覺性降低，負性情緒增加，進而影響安全操作、差錯增多甚至可能引發(fā)事故

。文獻報道

2例民航飛行員，因患睡眠障礙相關病癥影響出現(xiàn)1個月內(nèi)晝間簡單氣象飛行3次忘放起落架、飛行帶教中無法正常操縱飛機等情況。

2.3 轉(zhuǎn)診原則 依據(jù)失眠診療指南和雙向轉(zhuǎn)診原則，建議在軍隊醫(yī)院主要施行失眠的臨床評估、診斷與鑒別診斷、藥物治療，在康復療養(yǎng)機構(gòu)主要施行失眠的治療效果評估、非藥物治療以及跟蹤隨訪?？祻推陂g如出現(xiàn)非藥物治療依從性差、嚴重停藥反應、新發(fā)難以處置的共病等情況時，應轉(zhuǎn)入軍隊醫(yī)院進一步診治。

該養(yǎng)殖場病死的14只雞全部解剖后，發(fā)現(xiàn)病變部位主要集中在腸道。所有病死雞均存在明顯的貧血癥狀，全身肌肉和臟器顏色偏淡，盲腸高度充血腫大，為正常的3～5倍，外觀呈現(xiàn)暗紅色，腸壁嚴重增厚，將腸壁打開后，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部存在大量糜爛壞死組織，腸黏膜脫落，與腸道內(nèi)容物混合[1]。11只病死雞的小腸腸管嚴重擴張，增厚變粗，并出現(xiàn)嚴重的壞死病灶，腸道表面存在明顯的淡白色壞死斑點和小的出血點，整個腸管呈現(xiàn)淡紅色，腸道內(nèi)容物呈現(xiàn)凝固的暗紅色血凝塊、暗紅色血液或淡褐色粘稠物。

3.3 經(jīng)顱微電流刺激(cranial electrotherapy stimulation，CES) CES是將皮膚電極置于耳垂或乳突，調(diào)節(jié)電流參數(shù)為1～500 μA，頻率為0.5～100 Hz，通過改善大腦神經(jīng)遞質(zhì)和應激激素的分泌，調(diào)節(jié)異常腦電波，達到治療目的

?？赡艿淖饔脵C制是通過作用于小腦頂核-丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)-大腦皮質(zhì)通路，增加5-羥色胺、內(nèi)源性嗎啡肽的釋放，調(diào)節(jié)γ-氨基丁酸的濃度，改變大腦默認狀態(tài)網(wǎng)絡中功能連接活動程度，使大腦皮質(zhì)進入“負激活”狀態(tài)，從而調(diào)節(jié)睡眠/覺醒系統(tǒng)，起到治療失眠作用

。研究顯示

，CES治療與單純藥物治療療效相當，聯(lián)合應用具有協(xié)同增效作用，能顯著提高臨床療效，提高睡眠質(zhì)量。

3.4 高壓氧治療 高壓氧療法是將患者置入可以增壓、穩(wěn)壓高壓氧倉中，定時使患者吸氧的療法

。常用治療模式為壓力0.20 MPa，升壓20 min，穩(wěn)壓吸氧60 min，減壓25 min，1次/d，10 d為1個療程，共2個療程

。高壓氧可加快機體血液循環(huán)，提升血氧分壓與血氧含量，促進大腦氧代謝，改善垂體、邊緣系統(tǒng)、大腦皮質(zhì)功能，加快新陳代謝，消除自主神經(jīng)失調(diào)引起的血管舒縮功能障礙，消除大腦缺氧缺血狀態(tài)及血管壁水腫，促進自主神經(jīng)功能提升，從而改善失眠

。應用高壓氧時主要排除禁忌證，伴有失眠癥狀即可考慮應用高壓氧輔助治療

。

3.5 光療 光療是指使用光線(包括自然光與人工光線)對失眠患者進行治療的一種方法

。光照時，視交叉上核神經(jīng)元直接抑制能夠興奮松果體、分泌褪黑素的下丘腦室旁核神經(jīng)元，通過患者睡眠-覺醒周期紊亂模式確定光照時間，調(diào)節(jié)褪黑素分泌幫助患者恢復正常晝夜節(jié)律。光療可改善困倦、疲勞、晝夜節(jié)律、失眠癥狀等，其中對晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙和失眠的療效效應量最大

。另有研究發(fā)現(xiàn)，光療治療抑郁障礙所致失眠患者，具有緩解情緒低落、入睡困難等癥狀，改善睡眠質(zhì)量的療效

。光療能夠?qū)θ梭w生物鐘發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，有助于提高睡眠效率，改善患者睡眠質(zhì)量及睡眠覺醒周期，而且患者耐受度較高，具有較高的可行性

。

3.6 針灸治療 針灸分為針法和灸法，是中醫(yī)特色技術中最常見的外治方法，通過使用由金屬制成的針，刺入人體某些穴位，以起到調(diào)理氣血，疏通經(jīng)絡，促進療效的作用

。研究顯示

，原發(fā)性失眠患者針灸療法治療后的腦區(qū)右側(cè)枕中回、左側(cè)枕上回、右側(cè)楔前葉及雙側(cè)中央后回局部一致性增高，推測失眠導致感覺相關腦區(qū)受損或功能抑制，針刺刺激相應腦區(qū)出現(xiàn)功能代償，從而達到助眠的療效。雷火灸是用中藥粉末加上艾絨制成艾條，施灸于穴位上的一種灸法。雷火灸燃燒時產(chǎn)生的熱力和紅外線輻射作用于所灸穴位和病灶，所形成的高濃藥可透達組織深部，可較好地改善失眠患者生理功能的衰弱狀況，起到解郁疏經(jīng)，平衡陰陽，達到刺激局部而整體調(diào)理的治療效果

。浮針是以傳統(tǒng)針灸學為基礎發(fā)展起來的一種針刺療法，通過采用一次性浮針，平刺入皮下，對皮下疏松結(jié)締組織進行掃散，達到治療目的

，其適應證逐步向失眠、焦慮、抑郁等非疼痛類疾病拓展，具有一定的臨床療效

，可作為一種治療手段加以推廣應用。

4 展望

長期失眠產(chǎn)生的不良后果嚴重影響部隊戰(zhàn)斗力，綜合運用非藥物治療方式能夠有效改善官兵睡眠質(zhì)量、促進身心健康、提升作業(yè)能力，適合在醫(yī)院就診后接續(xù)進行康復治療。建議將其納入雙向轉(zhuǎn)診病種范圍，并不斷拓展深化康復實踐、細化轉(zhuǎn)診標準，構(gòu)建完善雙向轉(zhuǎn)診新機制，不斷為保障部隊戰(zhàn)斗力提質(zhì)增效。

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