一貫煎加減治療肝病一得

陳凱 白振南 徐月利 陳振廣

關(guān)鍵詞：一貫煎，肝病，中醫(yī)藥療法

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R961.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）09--02

一貫煎為滋陰疏肝之名方，全方滋養(yǎng)肝腎，疏肝理氣，有縱貫上下之功，配伍得宜，用之甚廣。筆者用此方治療肝病及各科內(nèi)傷雜癥，多獲良效。茲僅舉辨治慢性肝病驗(yàn)案2則為例，淺談其體會(huì)如下，以正同道，不吝賜教。

1源流本方出自“錢(qián)塘魏玉璜（之琇）《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》六十卷，世無(wú)刊本，余從文瀾閣借四庫(kù)本錄一部，凡六十六萬(wàn)八千余言，采取繁富，間有辨論，亦皆精當(dāng)。玉璜自述醫(yī)案數(shù)十，其治病尤長(zhǎng)于脅痛（肝燥）、胃脘痛（肝木上乘）、疝瘕等證。謂醫(yī)家治此，每用香燥藥，耗竭肝陰，往往初服小效，久則致死。乃自創(chuàng)一方，名一貫煎，統(tǒng)治脅痛、吞酸、吐酸、疝瘕及一切肝病，惟因痰飲者不宜。方用沙參、麥冬、地黃、歸身、枸杞子、川楝子六味，出入加減投之，應(yīng)如桴鼓。口苦燥者加酒連尤捷。余仿其法，治此數(shù)證，獲效甚神，特表其功用以世之誤用香燥藥者”（清·陸以湉《冷廬雜識(shí)》卷五）[1]。本方為清代醫(yī)家魏玉璜訂制。首見(jiàn)于《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案·心胃痛門(mén)》高鼓峰、呂東莊胃痛治驗(yàn)的按語(yǔ)中。清·王孟英對(duì)此方甚為重視，將其輯入《柳州醫(yī)話(huà)》[2]。魏氏以“肝為萬(wàn)病之賊”立論，指出“古來(lái)方書(shū)于此癥殊無(wú)肯綮，無(wú)怪乎世之夢(mèng)夢(mèng)也，原其誤人之始，只‘肝無(wú)補(bǔ)法’四字，遂使千萬(wàn)生靈含冤泉壤?！币虼霜?dú)樹(shù)“補(bǔ)肝”一幟，重用峻補(bǔ)肝腎之藥，創(chuàng)傳世名方一貫煎，深為后人所推崇[3]。

2組成北沙參、麥冬、當(dāng)歸身各三錢(qián)（各10g），地黃六錢(qián)至一兩五錢(qián)（18～30g），枸杞子三錢(qián)至六錢(qián)（10～18g），川楝子一錢(qián)半（4.5g）。

3用法水煎，去渣溫服。

4功效滋陰疏肝。

5主治肝腎陰虛，肝氣郁滯證。表現(xiàn)胸脘脅痛，或胃脘隱隱灼痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)、細(xì)弱或虛弦。亦治疝氣瘕聚。

6方解一貫煎是一首滋養(yǎng)肝腎、疏肝理氣之代表方，旨在“滋陰疏肝”。方中枸杞子甘平，功善滋陰補(bǔ)肝，故為君藥。臣以當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)肝，合枸杞子滋陰養(yǎng)血以柔肝;乙癸同源，故重用地黃益腎養(yǎng)陰，滋水涵木，兼清虛熱。佐以北沙參、麥冬養(yǎng)陰生津、清養(yǎng)肺胃，寓養(yǎng)金制木、培土御木深意;川楝子疏肝泄熱、理氣止痛，以復(fù)肝用，又能引諸藥直達(dá)肝經(jīng)。地黃、麥冬、枸杞子每易膩膈，但配以當(dāng)歸、川楝子疏郁通絡(luò)，則解其弊。諸藥合用，肝腎之陰得以復(fù)，肝氣之郁得以疏，大氣一轉(zhuǎn)，諸癥自已。藥雖6味，獨(dú)具匠心，深得制方之妙。其制方上并用滋水涵木、清金制木、培土抑木三法;配伍上補(bǔ)中有行，即在大隊(duì)甘涼柔潤(rùn)藥中，少佐苦辛疏泄，使滋陰養(yǎng)血而不遏滯氣機(jī)，疏肝理氣又不耗傷陰血[4]。王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯·卷5方論》集靈膏方下之按語(yǔ)中謂：“后惟魏玉璜善用此方，續(xù)名醫(yī)類(lèi)案內(nèi)極著其功效。”之后，張山雷明確指出：“柳州此方，雖是從固本丸、集靈膏二方脫化而來(lái)，獨(dú)加一味川楝……是為涵養(yǎng)肝陰第一良藥”[5]。

7制方要點(diǎn)功專(zhuān)養(yǎng)陰兼行氣;主以陰虛氣滯為病機(jī);胸脘脅痛為主證;病在肝，本在腎;屬肝陰不足，肝體失柔，肝氣郁滯，化熱犯胃。治以臟腑制化關(guān)系為原則。故為滋陰疏肝之代表方劑。

8制方特色從肝體陰而用陽(yáng)之生理特點(diǎn)立法：于滋養(yǎng)肝腎陰血藥中，稍佐疏肝理氣之品，既可體用兼顧，又使滋陰而不滯氣，疏肝而不傷陰;從肝與腎、肺、胃之生克制化關(guān)系組方：所治在肝，藥及腎、肺、胃，即滋水涵木、養(yǎng)金制木、培土御木諸法并用。

9臨證加減

（1）原方加減：“口苦燥者，加酒連尤捷?！?/p>

（2）著名醫(yī)家秦伯未指出了本方之加減法：“大便秘結(jié)加蔞仁;虛熱多汗加地骨皮;痰多加貝母;舌紅而干加石斛;腹痛加白芍、甘草;脅痛作脹，按之堅(jiān)硬加鱉甲等?！笨芍^經(jīng)驗(yàn)之談。

（3）外感病，辛溫宣散太過(guò)，表雖解而陰傷者，或外感風(fēng)熱，辛涼清透不力，熱雖退而陰已傷，見(jiàn)口唇糜爛者，可加蘆根、白茅根等。

（4）為提高療效，可酌情選加山茱萸、白芍、女貞子、墨旱蓮、菟絲子、沙苑子等肝腎陰分之藥。

（5）脅痛明顯，可加延胡索（合金鈴子散意）、白芍、炙甘草、蒺藜等活血行氣、柔肝止痛藥。

（6）若胸腹?脹，需加用生麥芽、佛手、預(yù)知子等疏肝和胃之潤(rùn)藥，且可防地黃、枸杞子質(zhì)稠味厚“膩膈”之弊。

（7）對(duì)于慢性病毒性肝炎（尤其是乙型肝炎）肝腎陰虛證應(yīng)加入郁金、丹參、赤芍等入血分藥，并需酌加既能清熱祛濕，又能解毒化瘀之屬，如白花蛇舌草、虎杖、貫眾、蚤休、土茯苓等;如兼氣虛，可加黃芪、黃精等以益氣健脾。治療過(guò)程中要時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃功能，不能一味滋養(yǎng)肝腎。

（8）如用治肝硬化肝腎陰虛證，可加入柴胡（少量）、炙鱉甲、丹參、茜草、水紅花子、炙雞內(nèi)金等涼血散瘀、軟堅(jiān)消積之品。若出現(xiàn)陰虛型腹水（陰虛兼夾水濕）是為逆象，治療方面應(yīng)盡量做到滋陰而不礙濕，利水而不傷陰。選藥方面注意以下幾點(diǎn)：滋陰藥可選加楮實(shí)子、黑料豆，去方中當(dāng)歸;利水藥可選甘淡滲利之茯苓、豬苓、澤瀉，咸寒之牡蠣，利水兼能之益母草、澤蘭、川牛膝;酌加太子參、山藥、生薏苡仁、炒扁豆、蓮子肉等平補(bǔ)脾胃之屬以顧護(hù)脾胃功能。

（9）用治慢性萎縮性胃炎胃陰虧虛，肝氣乘胃證，可去當(dāng)歸、枸杞子，加百合（即《金匱要略》“百合地黃湯”）、玉竹、白芍以益胃柔肝。若病程中兼見(jiàn)脾氣虛而呈現(xiàn)脾胃氣陰兩虛證時(shí)，應(yīng)配伍太子參、山藥、茯苓、炒扁豆等益氣健脾平和之品。對(duì)伴有腸腺化生者，又當(dāng)加入白花蛇舌草、蒲公英、土茯苓、生薏苡仁等清熱化濕解毒藥，具有一定之針對(duì)性與有效性。

（10）本方加龍骨、牡蠣、天麻、鉤藤等平肝息風(fēng)藥，可用治肝之陰血不足，筋脈失養(yǎng)所致之不寧腿綜合征。（11）本方清熱之力尚嫌不足，若用治干燥綜合征肝腎陰虛燥熱證，可合玉女煎加減，但需重用地黃、石膏。

（12）失眠屬陰虛水不濟(jì)火者，可加黃連、肉桂以引火歸元。

（13）臟躁（經(jīng)前期緊張癥、更年期綜合征）而見(jiàn)心煩口渴、悲傷欲哭、舌紅無(wú)苔者，可合百合地黃湯、百合知母湯、甘麥大棗湯治之，療效尚可。

（14）原書(shū)無(wú)用量用法，處方時(shí)可重用地黃，而川楝子不宜量大。

10現(xiàn)代應(yīng)用現(xiàn)代用本方之治療范圍，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越魏氏原訂病證。各地滋陰調(diào)肝之效方，亦多由是方衍化而出。筆者多年來(lái)，舉凡見(jiàn)口燥咽干，舌紅無(wú)苔者，無(wú)論何科何系統(tǒng)疾患，皆投此方，頗獲應(yīng)驗(yàn)。如：

對(duì)于慢性肝炎、慢性胃炎、潰瘍病、神經(jīng)官能癥、高血壓、肋膜炎、肋間神經(jīng)痛、消渴、帶狀皰疹、中心視網(wǎng)膜炎、疝證、慢性睪丸炎等屬肝腎陰虛者，均可用本方加減治之[6]。

（2）本方臨床主要用于治療慢性肝炎、慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、肋間神經(jīng)痛、神經(jīng)官能癥等疾病，還可用于肺結(jié)核、糖尿病、高血壓、慢性睪丸炎等屬于陰虛氣滯型的治療。

11臨床應(yīng)用一貫煎之適用范圍廣泛，療效確切，其治愈案例數(shù)不勝舉。此僅舉內(nèi)科肝病典型病例2則如下，以饗同道。

11.1慢性肝炎沙某，男性，33歲，干部。2020年9月4日初診?；悸愿窝?年半，因忙于工作，未堅(jiān)持治療，病情時(shí)輕時(shí)重。半月前因情志不暢而癥情轉(zhuǎn)劇。肝功能異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶216u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶140u/L。癥見(jiàn)納差脘脹，肝區(qū)隱痛，頭暈?zāi)垦?，口苦而干，時(shí)有口渴，煩驚失眠。經(jīng)保肝治療10余日效不著。3天前又增全身煩熱，腰膝酸軟，筋肉瞤動(dòng)，腓腸肌攣急。舌光紅乏津，脈弦細(xì)而數(shù)。證屬陰虛肝郁，筋脈失養(yǎng)。治以滋陰疏肝，榮筋緩急。予一貫煎合芍藥甘草湯化載。處方：地黃30克北沙參10克麥冬10克枸杞子12克川楝子6克白芍30克酸棗仁12克牡蠣30克黃芩10克佛手10克甘草10克患者服藥6劑后，脘脅脹痛已減，食眠漸佳，未再出現(xiàn)腓腸肌攣急。繼守前方加減連服30余劑，諸恙悉退。復(fù)查肝功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶已降至26U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶19u/L，舌轉(zhuǎn)津潤(rùn)，改投烏雞白鳳丸以資鞏固。間斷服藥不足半年，身體漸覺(jué)康復(fù)。定期復(fù)查肝功能均正常，已從事正常工作。2021年4月隨訪，至今未復(fù)發(fā)。

11.2肝硬化腹水張某，女，57歲，農(nóng)民。2019年5月7日初診。患者腹脹兩個(gè)月，經(jīng)當(dāng)?shù)囟喾结t(yī)治乏效，在邯鄲某醫(yī)院診為肝硬化腹水，谷丙轉(zhuǎn)氨酶187u/L，近6天來(lái)腹部逐漸脹大，兩顴潮紅，消瘦，胸部蜘蛛痣散在出現(xiàn)，腹部膨隆，腹壁靜脈怒張，兩下肢腫如泥，伴午后發(fā)熱，兩脅脹痛，脘痞氣急，納呆，口苦咽干，渴不思飲，頭暈?zāi)扛蓾?，視物昏花，小溲黃少。舌紅而干，苔花剝，脈弦細(xì)而數(shù)。證屬陰虛內(nèi)熱，肝郁氣滯，血瘀水阻。治宜滋陰疏肝，散瘀行水。擬一貫煎加減。處方：地黃30克麥冬10克沙參10克枸杞子10克川楝子6克楮實(shí)子15克水紅花子10克丹參15克鱉甲15克大腹皮30克澤瀉15克茯苓皮30克冬瓜皮30克益母草60克澤蘭15克白茅根30克竹葉6克水煎服，每日1劑，分4次溫服，白糖水送下。患者服藥7劑，小便頻多，腹水大減，脹滿(mǎn)已緩，食欲漸增，已能下床活動(dòng)，繼守前方稍事加減，連服30劑后，腹水悉退，谷丙轉(zhuǎn)氨酶已降至正常，唯頭暈?zāi)繚暳η芳?。原方減大腹皮茯苓皮冬瓜皮益母草澤蘭，增枸杞子量為30克，加女貞子10克旱蓮草10克菊花10克。后隨證化裁，調(diào)理3月余，病情恢復(fù)至一般情況。隨訪2年來(lái)未復(fù)發(fā)。

12體會(huì)一貫煎為滋陰疏肝之名方，為清代名醫(yī)魏玉璜（又名之琇，號(hào)柳州）所創(chuàng)。魏氏創(chuàng)制一貫煎之立意，乃其治療內(nèi)傷雜病從養(yǎng)陰疏肝悟入，并在臨證中一以貫之，故也用“一貫”來(lái)命名其傳世名方。

近代名醫(yī)張山雷云：“此方雖從固本丸、集靈膏二方脫化而來(lái)，獨(dú)加一味川楝子，以調(diào)肝木之橫逆，能順其條達(dá)之性，是為涵養(yǎng)肝陰無(wú)上良藥，其余皆柔潤(rùn)以馴其剛悍之氣，茍無(wú)停痰積飲，此方最有奇功?！睋?jù)此分析，一貫煎乃以人參固本丸（人參天冬麥冬地黃熟地黃）、集靈膏（人參固本丸加枸杞子牛膝）二方中減去人參、天冬、熟地黃、牛膝，加當(dāng)歸、北沙參、川楝子而成。張山雷對(duì)本方配合得宜，極為欣賞，認(rèn)為“氣之所以滯，本由液之不能充，芳香氣藥，可以助運(yùn)行，而不能滋血液，且香者必燥，燥更傷陰，頻頻投之，液尤耗而氣尤滯?！北痉絽s能避開(kāi)此弊，其妙之處，可用“滋水涵木，潤(rùn)肺養(yǎng)金”八字來(lái)概括。“滋水涵木”應(yīng)是重點(diǎn)，“潤(rùn)肺養(yǎng)金”亦不容忽視。因?yàn)轲B(yǎng)金能使金水相生，使肝木得以滋涵而源源不斷;養(yǎng)金又足以制木，所謂“金盛則木自平”。一般醫(yī)家治肝郁氣滯用四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散等疏肝解郁，以復(fù)肝氣條達(dá)之常，其對(duì)于肝郁氣滯初起并無(wú)不當(dāng)，但問(wèn)題在于肝郁日久，極易化火而傷及陰血，此際若再以常法疏肝，則其用藥不免過(guò)于香燥，必致陰血愈虧，肝氣愈滯，肝火愈熾。為此，后世醫(yī)家琢磨出了“水中疏木”一法。明代薛己常以逍遙散同六味地黃丸合方用之，為用此法開(kāi)創(chuàng)者。之后高鼓峰制成一方，名“滋水清肝飲”（六味地黃丸加柴胡白芍酸棗仁梔子），該方較之常法疏肝，確別開(kāi)生面，但對(duì)其療效，后世醫(yī)家評(píng)說(shuō)不一?！独m(xù)名醫(yī)類(lèi)案·卷十八心胃痛》：魏之琇（又名玉璜，別名柳州）在高鼓峰、呂東莊治胃痛的醫(yī)案中說(shuō)：“按此病，外間多用四磨、五香、六郁、逍遙，新病亦效，久服則殺人矣”“高、呂二案，持論略同，而俱用滋水清肝飲，予早年亦嘗用此，卻不甚應(yīng)，乃自制一方，名一貫煎……可統(tǒng)治脅痛、吞酸、疝瘕，一切肝病?！睆淖掷镄虚g可以窺知，是方為魏氏得意之方，無(wú)怪乎王孟英亦極為贊嘗，將其輯入《柳州醫(yī)話(huà)》。滋水清肝飲和一貫煎，主要有兩點(diǎn)不同：魏氏強(qiáng)調(diào)補(bǔ)養(yǎng)肝體，認(rèn)為滋水清肝飲中柴胡、茯苓、澤瀉、丹皮等有損肝陰，故均棄之不用;一貫煎組方用藥以臟腑制化關(guān)系為依據(jù)，內(nèi)含滋水涵木、養(yǎng)金制木、培土御木、金水相生諸法，較滋水清肝飲單純用“水中疏木”法更為全面。魏氏診病心得體現(xiàn)于一貫煎的制方深義中，即從補(bǔ)養(yǎng)肝陰入手，以養(yǎng)陰疏肝法統(tǒng)治“一切肝病”乃至內(nèi)傷雜病。醫(yī)道當(dāng)從參悟入門(mén)，魏氏是從“肝為萬(wàn)病之賊”一語(yǔ)悟入而登堂入室。臨床上，舉凡陰虛氣滯之證，用藥最難，此所謂病涉兩歧，處理不當(dāng)，不是耗液，便是增壅。本方調(diào)整氣滯與陰虛之間，可謂切中要害，“求得其本”。既求得其本，一切標(biāo)癥當(dāng)可迎刃而解，實(shí)乃慮及周全之良方。魏氏對(duì)自己這一看法倍加珍惜，自謂“臨證數(shù)十年，乃始獲之”，是“千慮之一得”。

至于怎樣治肝才得當(dāng)，其經(jīng)驗(yàn)是，治肝須用補(bǔ)，補(bǔ)肝須柔潤(rùn)。人們常說(shuō)“肝無(wú)補(bǔ)法”，魏氏對(duì)此種看法不予茍同。但其所用之補(bǔ)法，與仲景“補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”之內(nèi)容不盡相同，可以看出，其法乃宗后世之葉桂，所謂“肝為剛臟，非柔潤(rùn)不能調(diào)和”。因此，必須“大劑滋潤(rùn)，則津液充而木自柔”。其靈活化裁一貫煎之用藥套路，不拘昔人成法，并顛覆了“肝無(wú)補(bǔ)法”之舊論，值得深入加以研究。王孟英對(duì)魏氏“肝為內(nèi)傷之本”之論點(diǎn)極為贊賞，認(rèn)為“肺主一身之表，肝主一身之理”，故“五氣之感皆從肺入”，而內(nèi)傷“七情之病，必由肝起”，由此可見(jiàn)，魏氏之治肝法，實(shí)無(wú)異于治內(nèi)傷之大法。

綜上可知，一貫煎是統(tǒng)治肝腎陰虛引起諸般病癥的至穩(wěn)至當(dāng)之方。對(duì)水不涵木，肝木侮土，陰虛火旺之證，皆可以此方進(jìn)退出入。其制方特色有二：一是從肝臟體陰而用陽(yáng)的生理特點(diǎn)立法：于滋養(yǎng)肝腎陰血藥中，稍佐疏肝理氣之品，既可體用兼顧，又使滋陰而不滯氣，疏肝而不傷陰;二是從肝與腎、肺、胃的生克制化關(guān)系組方：所治在肝，藥及腎、肺、胃，即滋水涵木、養(yǎng)金制木、培土御木諸法并用?？傊痉竭m用于肝腎陰虛、血燥氣滯變生之各種病癥，因制方重在滋補(bǔ)，雖可行無(wú)形之氣，但不能祛有形之邪，且藥多甘膩，故對(duì)有停痰積飲而舌苔厚膩或濁垢，無(wú)陰虛征象者則當(dāng)忌用。

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