川崎病合并顱內(nèi)出血1例報(bào)道

陳巧琳 張晨美

川崎病是一種原因不明，多發(fā)生于5歲以下嬰幼兒的血管炎性疾病，以發(fā)熱、雙眼球結(jié)膜充血、口唇紅、楊梅舌、皮疹、四肢肢端水腫及脫屑、頸部淋巴結(jié)非化膿性腫大為主要臨床表現(xiàn)[1]。冠狀動(dòng)脈病變是川崎病常見(jiàn)的并發(fā)癥，但川崎病急性期合并顱內(nèi)出血十分罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)僅有北京兒童醫(yī)院報(bào)道過(guò)2例[2]。現(xiàn)將浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)室收治的川崎病合并顱內(nèi)出血患兒1例報(bào)道如下。

患兒男，8歲7個(gè)月。因“發(fā)熱6 d，皮疹2 d，精神差1 d”于2021年6月3日入院。入院查體：體溫36.9℃，呼吸31次/min，脈搏114次 /min，血壓 73/47 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體重 30 kg，身高140 cm。神志清，稍煩躁，精神差，全身散在紅色多形性皮疹，部分融合成片，壓之可褪色，雙側(cè)頸部可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，大者直徑約1 cm，雙側(cè)上眼瞼水腫，球結(jié)膜充血，上唇紅腫，楊梅舌未見(jiàn)，呼吸稍促，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心界不大，心音有力，心律齊，未聞及雜音，肝肋下1 cm，質(zhì)軟邊銳，脾肋下未及，雙手指、足趾末端稍腫脹，未見(jiàn)脫皮，毛細(xì)血管充盈時(shí)間3 s。

實(shí)驗(yàn)室檢查：入院第1天血常規(guī)：WBC 11.68×109/L，PLT 34×109/L，CRP 45.36 mg/L，ESR 10 mm/h。血生化：白蛋白27.4 g/L，ALT 125 U/L。凝血譜：PT 12.4 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.09，APTT 41.1 s，TT 17.0 s，F(xiàn)ib 2.17 g/L， 血漿 D- 二 聚 體24.68 mg/L。超聲心動(dòng)圖（入院第6天，病程第12天，在此之前超聲心動(dòng)圖均正常）：左冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)徑約3.0 mm，左前降支內(nèi)徑約3.3 mm，左回旋支內(nèi)徑約1.8 mm，右冠狀動(dòng)脈近段內(nèi)徑2.7 mm，中段內(nèi)徑2.7 mm。心包積液（少量）。

治療：入院后診斷川崎病，立即予2 g/kg人免疫球蛋白靜脈滴注，因患兒PLT偏低，未立即予阿司匹林口服；入院第4天，體溫恢復(fù)正常；入院第6天，患兒PLT恢復(fù)正常，予阿司匹林口服抗凝治療。患兒入院時(shí)血壓低，考慮存在川崎病休克綜合征，予擴(kuò)容、應(yīng)用血管活性藥物，入院12 h后血壓穩(wěn)定?；純喝朐汉鬅┰昙又?，呼吸急促加重，面罩吸氧下經(jīng)皮氧飽和度不能維持，入院第2天予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸治療5 d。入院第7天，患兒撤離呼吸機(jī)后，一直處于嗜睡、精神差的狀態(tài)，頭顱CT提示：雙側(cè)基底核區(qū)、雙側(cè)大腦半球見(jiàn)多發(fā)大小不一不規(guī)則形高密度影，考慮多發(fā)出血灶，見(jiàn)圖1。予酚磺乙胺止血及甘油果糖降顱內(nèi)壓治療2～3 d后，患兒意識(shí)及精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。間隔1周后復(fù)查頭顱MRI提示出血灶相仿，患兒意識(shí)及精神狀態(tài)已恢復(fù)正常。入院第25天，患兒出院。出院1個(gè)月以后復(fù)查頭顱MRI，提示出血灶較前吸收，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。

圖1 患兒頭顱CT所示（a：雙側(cè)基底核區(qū)可見(jiàn)不規(guī)則高密度影；b：雙側(cè)大腦半球可見(jiàn)不規(guī)則高密度影，考慮多發(fā)出血灶）

討論川崎病合并顱內(nèi)出血患兒十分罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外僅報(bào)道過(guò)5例[2-5]。5例患兒中，國(guó)內(nèi)報(bào)道的2例患兒顱內(nèi)出血發(fā)生在川崎病亞急性期，在病程中突然出現(xiàn)精神差、嘔吐及頸強(qiáng)直等癥狀，完善頭顱CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，推測(cè)其發(fā)生機(jī)制可能與顱內(nèi)的小動(dòng)脈全血管炎或因?yàn)檠苎讓?dǎo)致的小動(dòng)脈瘤破裂有關(guān)[2]。這2例患兒經(jīng)內(nèi)科保守治療后均好轉(zhuǎn)，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。而另外3例患兒均為國(guó)外報(bào)道，在確診川崎病數(shù)個(gè)月或數(shù)年后，患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)抽搐、頭痛、肢體偏癱等癥狀，頭顱影像學(xué)及手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致顱內(nèi)出血。這3例患兒經(jīng)手術(shù)治療后均好轉(zhuǎn)，其中有1例患兒有肢體偏癱的后遺癥。推測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的形成可能與川崎病導(dǎo)致的血管炎有關(guān)，因?yàn)榇ㄆ椴】捎绊懝跔顒?dòng)脈以外的具有肌層和彈力纖維的非冠脈動(dòng)脈[6]。Tanaka等[4]對(duì)患兒顱內(nèi)的動(dòng)脈瘤組織進(jìn)行病理檢查，結(jié)果顯示動(dòng)脈瘤血管壁由于炎癥細(xì)胞（包括粒細(xì)胞）侵襲而出現(xiàn)內(nèi)皮增厚，這似乎與川崎病急性期血管內(nèi)壁的病理改變相似[7]。但是國(guó)外報(bào)道的3例川崎病患兒，其動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的顱內(nèi)出血與川崎病是否存在聯(lián)系仍不明確，因?yàn)檫@3例患兒發(fā)生顱內(nèi)出血時(shí)，均不處于川崎病急性期。另外，Tanaka等[4]報(bào)道的川崎病患兒，其顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病理特征與其他類型的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常見(jiàn)病理特征相似[8]，故顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的形成與川崎病是否相關(guān)亦不明確，需要更多的研究來(lái)驗(yàn)證。

本例患兒發(fā)生顱內(nèi)出血的時(shí)間與國(guó)內(nèi)報(bào)道的2例患兒相似，但出血位置不同。本例患兒為左顳葉、雙側(cè)基底核區(qū)、雙側(cè)大腦半球的多發(fā)出血，而國(guó)內(nèi)先前報(bào)道的2例患兒為硬膜下及蛛網(wǎng)膜下腔出血。本例患兒無(wú)外傷病史，入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查提示凝血譜基本正常，血小板減少。Kohli等[9]研究指出 PLT＜20×109/L時(shí)，容易出現(xiàn)嚴(yán)重出血，本例患兒PLT最低為34×109/L，且較快恢復(fù)正常，故推測(cè)本例患兒發(fā)生顱內(nèi)出血與凝血功能障礙及血小板減少相關(guān)性低，極有可能是川崎病血管炎的并發(fā)癥之一。

目前川崎病引起顱內(nèi)出血的病例較罕見(jiàn)，其發(fā)生機(jī)制亦不明確。臨床醫(yī)生可以從報(bào)道的病例中吸取一些經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)川崎病患兒在急性期、亞急性期甚至是慢性期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，需警惕發(fā)生顱內(nèi)出血的可能，并完善相關(guān)檢查協(xié)助診斷，以便于盡早治療，改善預(yù)后。