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    眼前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)治療惡性青光眼的安全性及臨床療效分析

    2022-11-27 08:22:29王潔杜爾罡
    浙江醫(yī)學(xué) 2022年9期
    關(guān)鍵詞:前段前房虹膜

    王潔 杜爾罡

    惡性青光眼(malignant glaucoma,MG)最早由Von Greafe于1869年命名,房水向前排出障礙或房水逆流到玻璃體腔可能是MG發(fā)生的病理基礎(chǔ),然而至今,MG的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。MG經(jīng)常發(fā)生在小梁網(wǎng)切除等濾過性手術(shù)后[1],也可發(fā)生在白內(nèi)障術(shù)中或術(shù)后[2]。典型的MG臨床特征為:(1)中央和外周前房變淺,晶狀體或者人工晶狀體極度前移,甚至后房大部分消失;(2)眼壓波動,以高眼壓為主[3]。

    目前,臨床上采用恢復(fù)前房深度、控制眼壓等方法對癥治療MG,包括使用睫狀體麻痹劑,促使晶狀體-虹膜隔后移,加深前房深度[4-5];采用釔鋁石榴石(YAG)激光切開晶狀體囊膜[6]、玻璃體切除術(shù)[7]、前節(jié)超聲乳化聯(lián)合小梁網(wǎng)切除術(shù)或后節(jié)玻璃體切除術(shù)[8-10]等前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)方法加深前房深度、降低眼壓。盡管治療方法眾多,但是臨床療效差異較大。如何合理選擇治療方式,解決MG睫狀環(huán)阻滯的困境,是目前亟待解決的問題。本研究回顧性分析2017年3月至2020年12月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)行眼前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)治療的MG患者,通過觀察患者眼壓、前房深度、視力的變化,探討眼前節(jié)的周邊虹膜切除-晶狀體懸韌帶部分切除-房角分離術(shù)-晶狀體后囊膜切開術(shù)和(或)白內(nèi)障超聲乳化-人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合后節(jié)的前段玻璃體切除術(shù)的眼前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)治療MG的安全性及臨床療效。

    1 對象和方法

    1.1 對象 選取2017年3月至2020年12月在本院眼科診斷為MG的患者16例27眼作為研究對象,其中男 3 例,女 13 例;年齡 42~82(58.11±11.60)歲;右眼11眼,左眼16眼;合并白內(nèi)障19眼,人工晶狀體眼 8 眼;眼軸長度為 17.58~23.33(21.62±1.32)mm。MG納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有明確虹膜周切口的情況下,仍然出現(xiàn)中央及周邊前房變淺;(2)使用降眼壓藥物后眼壓仍然高于 21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);(3)晶狀體或者人工晶狀體明顯向前移位,出現(xiàn)近視漂移現(xiàn)象[8]。排除標(biāo)準(zhǔn):排除角膜病變、眼內(nèi)出血性疾病、眼內(nèi)腫物等其他任何活動性眼病。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過,所有患者均知情同意。

    1.2 方法

    1.2.1 臨床資料收集 包括患者性別,年齡,眼部手術(shù)史,抗青光眼藥物的使用類型及劑量,手術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時的最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、眼壓、前房深度,術(shù)中及術(shù)后隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。所有患者均由同一名青光眼專家進(jìn)行復(fù)查。隨訪時間為3~30個月。

    1.2.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一名眼科醫(yī)生執(zhí)行。手術(shù)方法參照文獻(xiàn)[11]。對合并白內(nèi)障的MG患者進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合周邊虹膜切除-晶狀體懸韌帶部分切除-房角分離術(shù)-晶狀體后囊膜切開術(shù)-前段玻璃體切除術(shù)治療。首先,完成白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后在房角鏡下使用1 ml注射器針頭或黏彈劑針頭進(jìn)行粘連房角分離;隨后通過睫狀體平坦部將灌注套管置入玻璃體腔內(nèi),用標(biāo)準(zhǔn)的23G玻切頭將后囊切開,并切除前段玻璃體,行玻璃體切除術(shù)時可觀察到前房明顯加深;完成前段玻璃體切除術(shù)后,接著切除上方虹膜,并用玻切頭切除上方虹膜對應(yīng)處的晶狀體后囊、部分晶狀體懸韌帶和玻璃體前界膜,在前房和玻璃體腔之間建立一條開放通路。在睫狀體平坦部套管持續(xù)灌注的前提下,放出前房液體,觀察到前房可以迅速加深,證明通道通暢。最后囊袋內(nèi)植入后房型人工晶狀體。已行白內(nèi)障手術(shù)患者省略白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的步驟。手術(shù)操作見圖1(插頁)。整個手術(shù)操作過程中,在灌注前提下,釋放出前房液體,前房可以迅速加深是檢驗前房與玻璃體腔相通的關(guān)鍵步驟,也是判斷手術(shù)操作是否成功的關(guān)鍵。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示,手術(shù)前后比較采用配對t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料以 M(P25,P75)表示,手術(shù)前后比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 患者手術(shù)情況分析 19眼接受白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合周邊虹膜切除-晶狀體懸韌帶部分切除-房角分離術(shù)-晶狀體后囊膜切開術(shù)-前段玻璃體切除術(shù)(伴行白內(nèi)障手術(shù)組),8眼接受周邊虹膜切除-晶狀體懸韌帶部分切除-房角分離術(shù)-晶狀體后囊膜切開術(shù)-前段玻璃體切除術(shù)治療(未伴行白內(nèi)障手術(shù)組)。

    2.2 手術(shù)前后患者BCVA、前房深度及眼壓的變化比較 術(shù)后末次隨訪時,患者BCVA、前房深度均優(yōu)于術(shù)前,眼壓低于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01),見表1。所有患者術(shù)前前房深度均<2.5 mm。其中伴行白內(nèi)障手術(shù)組患者前房深度由術(shù)前(1.87±0.28)mm提升到術(shù)后末次隨訪的(3.06±0.22)mm;未伴行白內(nèi)障手術(shù)組患者前房深度由術(shù)前(2.18±0.51)mm提升到術(shù)后末次隨訪的(3.01±0.22)mm,兩組手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。末次隨訪時27眼眼壓均低于21 mmHg,其中25眼在不需要任何降眼壓藥物的干預(yù)下,眼壓得到較好控制;2眼術(shù)后仍需使用抗青光眼藥物(布林佐胺滴眼液3次/d、鹽酸卡替洛爾滴眼液2次/d滴眼)來控制眼壓;總體治愈率達(dá) 92.59%(25/27)。

    2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 所有患者術(shù)中及術(shù)后隨訪期間均無并發(fā)癥發(fā)生。

    3 討論

    盡管對MG的研究已進(jìn)行了多年,且目前臨床上治療MG的方法較多,如藥物治療[12]、YAG激光治療[11,13]及其他手術(shù)治療等[7,14],但是這些治療方法的臨床療效并不確切。Debrouwere等[9]對24眼采用不同的MG治療方法,包括藥物治療、YAG激光治療、囊膜切開術(shù)治療、玻璃體切除術(shù)治療及聯(lián)合手術(shù)治療,結(jié)果顯示這些方法臨床療效差異較大。Wu等[15]研究發(fā)現(xiàn),38只MG眼通過不同的手術(shù)方式治療后,77%的患者眼壓得到緩解,但是該研究顯示不同手術(shù)方式的臨床療效無統(tǒng)計學(xué)差異。這些臨床研究結(jié)果的差異,提示目前仍然沒有找到穩(wěn)定、安全有效的MG治療方法。本研究中,周邊虹膜切除-晶狀體懸韌帶部分切除-房角分離術(shù)-晶狀體后囊膜切開術(shù)-前段玻璃體切除術(shù)聯(lián)合/不聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化伴人工晶狀體植入術(shù)治療MG的治愈率達(dá)92.59%(25/27)。

    本研究顯示前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)的關(guān)鍵是在前房和玻璃體腔之間建立有效的流通通道,重新平衡前后節(jié)的壓力。因此,以下手術(shù)步驟對決定手術(shù)成功,取得好的臨床療效至關(guān)重要:(1)將灌注套管經(jīng)睫狀體平坦部置入玻璃體腔內(nèi);(2)將周邊晶狀體懸韌帶和周圍虹膜切開;(3)灌注條件下,釋放前房液體,前房可迅速加深,提示前后段通道通暢;(4)在瞳孔區(qū)切開晶狀體后囊,確保玻璃體及其前邊界膜完全切除。Bitrian等[16]研究中,灌注套管放置在前房,這樣很難區(qū)分前房加深是由于灌注所致還是由于前后節(jié)段壓力再平衡所致。臨床工作中,筆者經(jīng)常發(fā)現(xiàn)常規(guī)的前段玻璃體切除很難完全清除黏稠的前玻璃體,殘留的玻璃體會堵塞通道,導(dǎo)致MG復(fù)發(fā)。因此,在瞳孔區(qū)切開晶狀體后囊,需確保玻璃體及其前界膜被完全切除,避免殘留玻璃體機(jī)械牽引阻塞周圍通道。

    Debrouwere等[9]認(rèn)為切除全部玻璃體可以更有效地解除睫狀環(huán)阻滯的病理現(xiàn)象。本研究觀察發(fā)現(xiàn)睫狀體平坦部灌注情況下,可以有效清除晶狀體后面黏稠的玻璃體及玻璃體腔液化的玻璃體,解除病理阻滯現(xiàn)象,本研究中行前段玻璃體切除術(shù)后玻璃體再次堵塞前后節(jié)通道的發(fā)生率為0%。并且前段玻璃體切除手術(shù)簡單易學(xué),安全性高,具有顯微手術(shù)基礎(chǔ)的白內(nèi)障和青光眼醫(yī)師可以輕易掌握此項操作技術(shù),有利于此項技術(shù)的推廣。

    本研究發(fā)現(xiàn)2眼(屬于同1例患者)聯(lián)合手術(shù)后仍需要使用藥物來控制眼壓。術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)該患者前房角再次閉合,推測患者術(shù)前眼壓控制不良,手術(shù)時處于高眼壓狀態(tài),所以術(shù)后炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈,導(dǎo)致前房角再次粘連閉合。另外,該患者虹膜松弛,手術(shù)中出現(xiàn)虹膜漂浮現(xiàn)象?;诮馄室蛩丶霸谘装Y反應(yīng)強(qiáng)烈的情況下,前房角更易發(fā)生粘連和阻塞。因此保持前后路暢通,可以解決前后路壓力不平衡的問題。此外,保持前房角開放也是控制眼壓的必要條件。

    Shahid等[12]研究提示當(dāng)患者的1眼出現(xiàn)MG,應(yīng)在手術(shù)時采取預(yù)防措施,以防止另1眼發(fā)生MG。本研究也表明對MG易感的患者,如眼軸短、前房淺、單眼MG的白內(nèi)障患者,應(yīng)更積極主動地進(jìn)行手術(shù),在行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入的同時可以考慮進(jìn)行前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)。這樣可以減少手術(shù)次數(shù),減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。

    綜上所述,對于明確診斷MG或者有MG傾向,藥物不能控制眼壓的患者建議及早行前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)。周邊虹膜切除-晶狀體懸韌帶部分切除-房角分離術(shù)-晶狀體后囊膜切開術(shù)-前段玻璃體切除術(shù)聯(lián)合/不聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化伴人工晶狀體植入術(shù)可以安全有效的治療MG,具有很好的臨床應(yīng)用價值。

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