柴胡桂枝干姜湯治療肝癖1例

王申樺 楊雯 唐金模

關(guān)鍵詞：柴胡桂枝干姜湯; 肝癖; 病案

1.病史資料

患者男，45歲，初診時(shí)間 2021年12月24日。因“右脅肋脹痛1星期”就診。1星期前患者無明顯誘因出現(xiàn)右脅肋脹痛，餐后及勞累后加重，每次持續(xù)數(shù)分鐘，可自行緩解?？滔掳Y見： 脅肋脹痛，形胖，乏力，便溏，手足不溫，口苦，口干，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦滑。既往史： 否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)病毒性肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。個(gè)人史： 已婚，育有1子，無吸煙酗酒史。家族史： 否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等家族史。體格檢查： 身高1.75 m，體重90 kg ，BMI 29.39，腰圍115 cm，臀圍110 cm，WHR1.04。血壓145 /92 mmHg，心率70次/min，心肺（ - ） ，腹軟，全腹無壓痛無反跳痛，墨菲征（ - ） ，麥?zhǔn)宵c(diǎn)（ - ） ，肝脾肋下未觸及。輔助檢查： 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 46 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 40U/L，γ -谷氨?；D(zhuǎn)移酶 25U/L，甘油三酯 3.52 mmol /L，總膽固醇6.85 mmol /L，高密度脂蛋白 1.25 mmol /L，低密度脂蛋白 4.82 mmol /L，尿酸 480 mmol /L，血糖 4.30 mmol /L;血常規(guī)、尿常規(guī)、糖化血紅蛋白、腫瘤標(biāo)志物、乙肝兩對半均未見異常。腹部彩超： 中度脂肪肝。Fibroscan檢測： CAP 380 dB/m，肝硬度 6.1kPa。中醫(yī)診斷： 肝癖（肝郁脾虛證）;西醫(yī)診斷： ①非酒精性脂肪性肝病 ②高脂血癥;③高尿酸血癥。

2.中醫(yī)辨證思維

患者中年男性，常加班熬夜，嗜食生冷甜膩，易生濕生痰，又不常運(yùn)動，以致脾氣虧虛，脾失運(yùn)化，則痰濕留滯，久之則形體肥胖;肝主疏泄，痰濕留滯則肝氣失于疏泄，肝經(jīng)分布兩脅，故可見脅肋脹痛;脾虛日久則脾寒，故可見便溏、手足不溫;苔白膩，脈象弦滑同為痰濕留滯之癥;舌紅、口苦、夜寐差為膽火上炎之膽熱表現(xiàn)，口干為“客水不去，新水不生”的津不上承的表現(xiàn)。痰濕是中醫(yī)學(xué)中痰和濕的總稱，可以泛指體內(nèi)一切不正常的津液代謝廢物。痰濕多以正虛為本，脾虛所致運(yùn)化失常及腎虛所致津液不氣化，都可以在體內(nèi)形成痰濕。本案例患者之正虛以脾虛為主，日久不治以致脾寒，肝氣郁結(jié)日久化火以致膽熱，總體證型可概括為”肝郁脾虛“證，治法當(dāng)以“疏肝健脾”為主，輔以“溫脾陽”、“清膽熱”之法全面兼顧。

3.診療經(jīng)過

2021年12月24日初診，予以“疏肝健脾、寒熱并調(diào)”之法，方選柴胡桂枝干姜湯原方，處方 ： 柴胡6g、桂枝6g、干姜6g、天花粉10g、黃芩6g、生牡蠣10g、炙甘草3g。共7劑，日1劑，水煎分兩服。 囑飲食作息規(guī)律，適量運(yùn)動。

2021年12月31日二診 ： 血壓 140 /90 mmHg，心率 ： 71次/ min，BMI 29.30，WHR1.02 。 刻下癥 ： 右脅肋痛緩解，排便較前成型，舌質(zhì)紅苔白膩，脈弦滑。患者自覺總體不適癥狀較前減輕，原方繼服 7 天。

2022年 01月07日三診 ： 血壓 139 /825mmHg，心率：75次/ min，BMI29.25，WHR1.01 。患者右脅肋脹痛已除，排便成型，舌淡紅，苔薄白膩，脈弦滑。守方繼服14天。

2022年01月14日四診 ： 血壓 135 /79 mmHg，心率 73次/ min，BMI 29.10，WHR1.0。 患者已無明顯不適，原方繼服14天。

2022年01月28日五診：血壓 130 /75mmHg，心率 76次/min，BMI 28.80，WHR0.97。輔助檢查： 生化全套： 谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 35U/L，γ -谷氨?；D(zhuǎn)移酶 46U/L，甘油三酯 2.39 mmol /L，總膽固醇 4.56 mmol /L，高密度脂蛋白1.20mmol /L，低密度脂蛋白 3.42 mmol /L，尿酸 256 mmol /L。腹部彩超： 輕度脂肪肝。Fibroscan 檢測CAP 值230 dB/m，肝硬度值3.3kPa?；颊咭褵o明顯不適。

通過中藥調(diào)理，飲食作息規(guī)律治療1個(gè)多月后，患者的不適癥狀已基本消除，BMI由29.39降至28.80，WHR由1.04降至 0.97，血壓由正常偏高降至正常，復(fù)查生化、腹部彩超、Fibroscan 等相關(guān)指標(biāo)均提示明顯好轉(zhuǎn)，表明該患者治療有效。

4.體會

“脂肪肝"之名未見于中醫(yī)古代文獻(xiàn)中，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)，當(dāng)代諸多醫(yī)者對脂肪肝病因病機(jī)的認(rèn)識，基本上秉承了歷代醫(yī)家對疾病的辨治經(jīng)驗(yàn)。一般認(rèn)為脂肪肝屬于中醫(yī)的“積聚”、“痰痞”、“痞滿"、“瘀血"、“脅痛"等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，脂肪肝起因多為過食肥甘厚味，過度肥胖，或嗜酒過度，或感受濕熱疫毒，或情志失調(diào)，或久病體虛以及食積、氣滯、疫氣等，其病位主要在肝，與脾腎密切相關(guān)，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾。腎為主，標(biāo)實(shí)為肝失疏泄，脾失健運(yùn)，濕痰瘀阻互結(jié)，痹阻肝臟脈絡(luò)而成，或由于過食肥甘厚味，傷食礙胃，或久臥久坐，體豐痰盛，或七情內(nèi)傷致肝失疏泄，脾運(yùn)化無權(quán)，水濕內(nèi)停，痰濁內(nèi)生，氣滯血瘀而形成。近年來，隨著人們生活水平的提高，本病發(fā)病率呈上升趨勢[1]。

柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》，《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第147條曰：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”柴胡桂枝干姜湯組成：柴胡半斤，桂枝（去皮）三兩，干姜二兩，栝樓根四兩，牡蠣（熬）三兩，黃芩三兩，甘草（炙）二兩[4]。

導(dǎo)師治療非酒精性脂肪性肝病的臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，發(fā)現(xiàn)非酒精性脂肪性肝病的患者在臨床上多伴“口苦”、“心煩”、“寐差”的“膽熱”癥狀或“便溏”、“手足欠溫”的“脾寒”癥狀，其中“膽熱”多由“肝郁”日久化熱而來，而“脾寒”多由“脾氣虛”失調(diào)演變?yōu)椤捌㈥柼摗?。對非酒精性脂肪性肝病進(jìn)行病因病機(jī)的分析整理后，發(fā)現(xiàn)臨床上非酒精性脂肪性肝病的“膽熱脾寒”之證多由“肝郁脾虛”證轉(zhuǎn)變而成，早期通常表現(xiàn)為沒有任何癥狀，或偶爾感覺脅肋部隱痛，乏力，腹部脹痛或食欲減退、惡心嘔吐等癥狀，治療應(yīng)選取柴胡桂枝干姜湯來達(dá)到疏肝健脾、燥濕利水、活血祛瘀、疏肝理氣、健脾和胃的功效。

該案例患者右肋下脹痛為肝氣郁滯的表現(xiàn)，便溏、手足不溫為脾陽虛的表現(xiàn)，口苦、脈弦、夜寐差為膽熱的表現(xiàn)，苔白膩脈滑為痰濕內(nèi)盛的表現(xiàn)，當(dāng)以柴胡疏肝解郁，黃芩清膽熱，桂枝、干姜、炙甘草溫補(bǔ)脾陽，天花粉、牡蠣化痰利濕除痞，用法來源于《金匱要略》中的“牡蠣澤瀉散”，主治“客水不去，新水不生”之濕盛口干癥。

目前，西醫(yī)對脂肪肝的發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識尚未明確，缺乏理想的針對性治療藥物[2]。相比而言，中醫(yī)藥治療脂肪肝具有療效穩(wěn)定、持久、無副作用、價(jià)廉等優(yōu)勢，因此深入進(jìn)行中醫(yī)藥治療脂肪肝的臨床及實(shí)驗(yàn)研究是有其現(xiàn)實(shí)意義的[3] 。

參考文獻(xiàn)：

[1] Rinella ME. Nonalcoholic fatty liver disease： a systematic review[J]. JAMA，2015， 313（22）： 2263-2273.

[2] iehl AM， Day C. Cause， pathogenesis， and treatment of nonalcoholic steatohepatitis[J]. N Engl J Med， 2017， 377（21）： 2063-2073.

[3] Xu C， Wan X， Xu L， et al. Xanthie oxidase in non-alcoholic fatty liver disease and hyperuricemia：one stone hits two birds[J]. J Hepatol， 2015， 62（6）： 1412-1419.

[4] 任存霞. 柴胡桂枝干姜湯治療病毒性肝炎臨證心得[A]. 中華中醫(yī)藥學(xué)會仲景學(xué)說分會全國第二十次仲景學(xué)說學(xué)術(shù)年會論文集[C]. 中華中醫(yī)藥學(xué)會仲景學(xué)說分會： 2012：